BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /BA-APBN/122.1/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AHMAD RIZA M, S.Pt. MM
NIP : 19760104 200003 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.202, Surabaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ERNI SULIFAH

Jabatan : Staf Redaksi PT. Cahaya Fajar Indonesia
Alamat : Jl Dukuh Kupang Timur XVII/42 Surabaya
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan berupa Media Cetak Koran CAHAYA
BARU tanggal 16 - 31 Juli 2020
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik Hasil Pekerjaan
tersebut dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang / jasa sebagaimana
daftar terlampir
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil Audit terjadi :
a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dan / atau
b. Penyerahan jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan pesanan
Maka penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang
ditimbulkan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

Penyedia barang/jasa Pejabat Pembuat Komitmen
PT. MEDIA RADAR INDONESIA

ERNI SULIFAH
Staf Redaksi AHMAD RIZA M, S.Pt. MM
NIP. 19760104 200003 1 002
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : /BA-APBN/122.1/2020
Tanggal : 16 Juli 2020

No Nama Barang Satuan Kuantita Harga

s
Satuan Jumlah
1. Publikasi Media cetak
Spesifikasi Teknis :
- Publikasi media cetak paket 1 4.950.000 4.950.000
- Berita cetak surat kabar
- Space 1/3 halaman
- Cetak hitam putih :
“ Di Era COVID-19, Jawa Timur
Tetap Optimis Tercapai
Kelahiran Sapi 1 Juta Ekor
Melalui Program SIKOMANDAN
dan INTAN SELAKSA”

Jumlah 4.500.000
PPn 10 % 450.000
Jumlah 4.950.000

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

Penyedia barang/jasa Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Cahaya Fajar
Indonesia

AHMAD RIZA M, S.Pt. MM

ERNI SULIFAH NIP. 19760104 200003 1 002
Staf Redaksi
 Nomor : 037/KWT-MRI/VII/2020

KWITANSI

Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur

Jumlah : TTTimur
EMPAT JUTA SEMBILAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk :
pembayaran
Biaya Publikasi dan Dokumentasi Media Cetak CAHAYA BARU Edisi 111
tanggal 16 - 31 Juli 2020 dengan judul “Di Era COVID-19 , Jawa Timur Tetap
Optimis Tercapai Kelahiran Sapi 1 Juta Ekor Melalui Program SIKOMANDAN
dan INTAN SELAKSA (1785.319.106.B.522191), Program Pemenuhan Pangan
Asal Ternak dan Agribisnis Peternakan Kode Rekening : 5 2 2 06 01

Rp. 4.950.000,-
Terbilang

Surabaya, 16 Juli 2020

PT. Cahaya Fajar Indonesia

ERNI SULIFAH
Staf Redaksi
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA
NOMOR : /BAST/APBN/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AHMAD RIZA M, S.Pt. MM
NIP : 19760104 200003 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.202, Surabaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : KHOIRUL ANAM

NIP : 19641013 199208 1 001
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.202, Surabaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan pekerjaan Barang/Jasa berupa Media Cetak
Koran CAHAYA BARU tanggal 16 - 31 Juli 2020
2. PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut
sebagaimana daftar terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

Pejabat Pembuat Komitmen

KHOIRUL ANAM AHMAD RIZA M, S.Pt. MM

NIP.19641013 199208 1 001 NIP. 19760104 200003 1 002
Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa

Nomor : /Bast/APBN/2020
Tanggal 16 Juli 2020

No Nama Barang Satuan Kuantitas Harga

Satuan Jumlah
1. Publikasi Media cetak paket 1 4.950.000 4.950.000
Spesifikasi Teknis :
- Publikasi media cetak
- Berita cetak surat kabar
- Space 1/3 halaman
- Cetak hitam putih :
“ Jawa Timur Tetap Optimis
Tercapai Kelahiran Sapi 1 Juta
Ekor Melalui Program
SIKOMANDAN dan INTAN
SELAKSA”
Jumlah 4.500.000
PPn 10 % 450.000
Jumlah 4.950.000

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

Pejabat Pembuat Komitmen

KHOIRUL ANAM AHMAD RIZA M, S.Pt. MM

NIP.19641013 199208 1 001 NIP. 19760104 200003 1 002
 Surabaya, 16 Juli 2020
Nomor : 37/ RED-CH/VII/ 2020 KepadaYth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Penawaran Publikasi media Cetak Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Sehubungan dengan Pekerjaan publikasi media cetak pada Kegiatan

Koordinasi, Pendampingan dan Pengawalan Upsus Siwab Tahun 2020 pada Dinas
Peternakan Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Publikasi Media Cetak sebesar Rp. 4.950.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah)

No Nama Jasa Jumlah Barang Harga ( Rp. )

Vol Sat Satuan Jumlah
1. Publikasi Media cetak 1 (satu) paket 4.500.000 4.500.000
Spesifikasi Teknis :
- Publikasi media cetak
- Berita cetak surat kabar
- Space 1/3 halaman
- Cetak hitam putih :
“Jawa Timur Tetap Optimis
Tercapai Kelahiran Sapi 1 Juta
Ekor Melalui Program
SIKOMANDAN dan INTAN
SELAKSA”
Jumlah 4.500.000
PPn 10 % 450.000
Jumlah 4.950.000
Terbilang :Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dalam penawaran ini sudah memperhitungkan keuntungan (profit), biaya

umum (overhead) yang meliputi antara lain biaya keselamatan dan kesehatan
kerja,retribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak,dan beban
pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Jangka waktu penayangan pada
tanggal 16 - 31 Juli.
Hormat Kami,
PT. Cahaya Fajar Indonesia
 ERNI SULIFAH
Staf Redaksi

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PENGADAAN

BARANG/JASA

AHMAD RIZA M, S.Pt. MM Drh. Liizza Nahdhia

NIP. 19760104 200003 1 002 NIP. 19810530 200801 2 005