Kebijakan

1
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RM 00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
Ditetapkan, Direktur
Tanggal terbit Rumah Sakit Bersalin Nabasa
PROSEDUR TETAP
Dr.dr.Pd.HUTAJULU, K.Fer
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan

PENGERTIAN pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib,
dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.
1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan di Rumah sakit Bersalin Nabasa.
TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.
Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui

KEBIJAKAN
tempat pendaftaran pasien.
A. Pasien Baru
1. Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bersalin
Nabasa harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien.
2. Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang
identitas dirinya.
3. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri
pasien ke dalam system komputerisasi.
PROSEDUR 4. Petugas loket pendaftaran pasien mencetak print out data pribadi
pasien tersebut. Print out tersebut dalam bentuk lembaran ringkasan
masuk dan keluar serta secara otomatis pada print out tersebut
telah dilengkapi dengan nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan, yang akan berlaku selamanya.
5. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali
pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah sakit
bersalin nabasa.
2
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
6. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut

berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.
7. Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk
menunggu di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis
PROSEDUR akan diantar oleh petugas.
8. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan (nama
dan nomor RM pasien).
9. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke
Poliklinik yang dituju.
10. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dimaksud.
1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa

UNIT TERKAIT 2. Kantor BPJS
3. Loket ( bagian penerimaan pembayaran pasien rawat jalan )
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
3
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA Ditetapkan, Direktur
PROSEDUR TETAP
b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor

rekam medik :
(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai
pasien / keluarga pasien untuk mengetahui identitas
PROSEDUR pasien.
(2) Petugas mencek data pasien tersebut di komputer
kemudian dibuatkan lembar data rekam medis rawat inap.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang
perawatan bersamaan dengan pasien.
1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa.

UNIT TERKAIT 2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumah Sakit
Bersalin Nabasa
4
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN

GAWAT DARURAT
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Tata cara penerimaan pasien gawat darurat yang akan mendapatkan

PENGERTIAN pelayanan kesehatan agar pelayanan berjalan tertib, nyaman dan
aman.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
kesehatan pasien.
3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.
Setiap pasien gawat darurat harus mendaftarkan diri di tempat

KEBIJAKAN
pendaftaran pasien gawat darurat (Instalasi Gawat Darurat)
1. Pasien gawat darurat ditolong dahulu baru kemudian

mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat.
PROSEDUR 2. Petugas meminjam SIM / KTP untuk pengisian identitas dan data
sosial lainnya.
3. Petugas membuat ringkasan masuk dan keluar secara manual
dan memberikan nomor rekam medis.
4. Pasien mendapatkan pertolongan / pelayanan kesehatan oleh
dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT 2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumah Sakit
Bersalin Nabasa
PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

5
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Suatu kegiatan pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir

yang dapat dilakukan secara manual atau komputerisasi. Identifikasi
bayi baru lahir di RSB Nabasa dilaksanakan dengan cara membuat
PENGERTIAN
cap kaki bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang dengan
mencantumkan nama ibu bayi, jenis kelamin, tanggal dan jam
kelahiran bayi serta nomor rekam medis bayi / ibu.
1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
TUJUAN
kesehatan pasien.
3. Adanya pemantauan untuk menghindari terjadinya tertukarnya
bayi.
Setiap pasien termasuk bayi baru lahir di RSB Nabasa harus

diberikan identitas, khusus untuk bayi baru lahir dengan
KEBIJAKAN
menggunakan cap telapak bayi kiri dan kanan serta pemberian
gelang.
Identifikasi Pasien
1. Pencatatan identitas pasien dilakukan secara manual dan
PROSEDUR komputerisasi.
2. Pencatatan data pasien dilakukan untuk pasien baru yang
belum terdaftar sebagai pasien RSB Nabasa

6
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
3. Pencatatan data pasien sesuai dengan data identitas diri yang

sah seperti yang tertera pada KTP / SIM / Paspor / KTA.
Identifikasi Bayi
1. Perawat atau bidan membuat identifikasi bayi dengan cap telapak

kaki kiri dan kanan, ditimbang, diukur panjangnya dan dilihat ada
cacat atau tidak, kemudian bidan atau perawat harus
menandatangani formulir identifikasi bayi.
2. Diberikan gelang dengan identitas :
a. Nama ibu bayi d. Jenis kelamin
PROSEDUR b. Tanggal lahir e. Nomor rekam medis bayi /
ibu
c. Jam lahir
3. Bila akan pulang / keluar rumah sakit, ibu dan bayi tersebut harus
menandatangani formulir identifikasi bayi.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
RSB Nabasa menggunakan system KIUP dengan komputerisasi

sehingga tidak lagi menggunakan secara manual sehingga data
identitas pasien terekam pada komputer

7
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Data yang dimuat dalam KIUP
Nomor rekam medis

Nama pasien
Tanggal lahir
Kelamin ( L / P)
Agama
Nama lengkap
PROSEDUR Pangkat / Gol
Nip
Status pasien
Alamat
KIUP dibuat berdasarkan data yang di input dari komputer di tempat

pendaftaran pasien.

2. Instalasi Rawat Inap RSB Nabasa
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat RSB Nabasa
4. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa
PROSEDUR SISTEM PENAMAAN

8
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan

antara pasien satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah
PENGERTIAN pelayanan rekam medis kepada pasien yang ingin mendapatkan
pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

kesehatan pasien.
3. Untuk memberikan identitas kepada pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RSB

Nabasa harus dicatat nama lengkapnya.
1. Nama pasien ditulis dengan huruf balok.

2. Sebagai pelengkap, bagi pasien wanita diakhiri nama lengkap
PROSEDUR ditambahkan Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman title / gelar selalu diletakkan sesudah nama
lengkap.
1. Instalasi Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT 2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

9
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah sistim penomoran dengan memberikan suatu nomor rekam

medis kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien yang
dirawat yang akan dipakai selama kunjungan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pemberian

nomor rekam medis.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan

pemberian nomor rekam medis.
1. Pasien yang datang berobat ke RSB Nabasa dicatat

identitasnya dengan wawancara secara langsung bagi
PROSEDUR pasien umum dan untuk pasien BPJS harus membawa
rukukan dari faskes tingkat pertama.
2. Tiap pasien mendapat 6 digit angka dengann kode awal.
PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

10
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
3. Apabila sesorang pasien ditemukan mempunyai berkas

ganda, maka yang digunakan adalah nomor yang
PROSEDUR dipergunakan adalah nomor yang lama, sedangkan nomor
baru dihapuskan dan berkasnya digabungkan.
4. Nomor dan identitas pasien dicatat pada buku register
masing-masing.
UNIT TERKAIT Unit rekam medis
PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

11
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis

PENGERTIAN pasien untuk kelengkapan data rekam medis.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
TUJUAN kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.
KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial

dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.
2. Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari
komputer dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis.
3. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
PROSEDUR 4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terang serta tanggal.
5. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.
6. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

12
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
7. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan

dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
8. Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas
namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien
PROSEDUR berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain
dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati
atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu /
tanggal dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.
9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

UNIT TERKAIT
PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

13
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Suatu kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis
pasien untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

meningkatkan mutu yankes di RSB Nabasa
TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhdp yankes pasien
3. Untuk kelengkapan data berkas rekam medis.
KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
1. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau nama
terang serta diberi tanggal.
PROSEDUR 3. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau dokter pembimbingnya.
4. Catatan dibuat Residen harus diketahui dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas tempat
pendaftaran pasien rawat inap

14
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
8. Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter yang
merawat.
9. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat
10. Untuk pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat,
ringkasan riwayat penyakit serta pemeriksaan harus lengkap
pada lembar formulir Instalasi Gawat Darurat saat pasien masuk
dan ditanda tangani oleh dokter yang menanganinya.
11. Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang
perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan
jawaban konsultasi serta instruksi-instrucsi dengan tulisan jelas
PROSEDUR dan menggunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas
kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang
berurutan dan diparaf serta nama pemeriksa.
12. Setiap tindakan media yang akan dikerjakan terhadap pasien
harus melalui prosedur informed concert.
13. Tindakan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau
prosedur yang lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan
pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh dokter yang
mengerjakannya.
14. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas
dan diberi paraf.
15. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan atau ditempelkan pd
lembar hasil pemeriksaan penunjang dg berurutan waktunya.
16. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat
meliputi diagnosis akhir, tindakan / prosedur yang telah
dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain.

15
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
17. Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani

menjelang pasien meninggal.
18. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan
waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.
19. Surat kematian dibuat oleh dokter yang terakhir menangani.
20. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien
(nama, nomor rekam medis, nomor register rawat inap, jenis
PROSEDUR kelamin dan alamat) oleh petugas Instalasi rawat inap
bersangkutan.
21. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas, baik
dokter atau para medis atau petugas kesehatan yang menangani
pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta
berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan
disimpan di unit kerja rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24
jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit.

UNIT TERKAIT 2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa
PROSEDUR PERAKITAN (ASSEMBLING)

16
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Menyusun dan merapihkan urutan susunan berkas rekam medis rawat
inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

kesehatan pasien.
3. Merapihkan berkas rekam medis.
KEBIJAKAN Berkas rekam medis harus selalu disusun, dirakit dan dirapihkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
1. Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku.

2. Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong.
PROSEDUR 3. Menulis tanggal perakitan di buku analisa.
4. Mengirim rekam medis yang sudah dirakit ke bagian coding.
UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa
PROSEDUR PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

17
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Kegiatan pembuatan kode atas diagnosis penyakit berdasarkan

klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10.
PENGERTIAN Pengkodean dimaksudkan untuk mempermudah pengelompokan
penyakit, tindakan / operasi dan penyebab kecelakaan.
TUJUAN Memberi kode penyakit untuk setiap diagnosa dan tindakan sesuai
standar Internasional (ICD-10)
KEBIJAKAN Setiap diagnosis diberikan kode penyakit sesuai dengan ICD-10.
1. Menerima rekam medis yang sudah diasembling dari petugas

assembling.
2. Membaca diagnosa penyakit, operasi, sebab kecelakaan dan
sebab kematian.
3. Memberi kode penyakit, tindakan operasi, sebab kecelakaan,
PROSEDUR kematian, dengan menggunakan ICD-10.
4. Menulis kode-kode tersebut pada lembaran catatan medis
masuk dan keluar dengan menggunakan tinta hitam untuk
diagnosa utama dan tinta warna merah untuk diagnosa
komplikasi / skunder, tindakan serta pengobatan.
5. Menyerahkan rekam medis yang telah dikoding ke bagian
indeks.
1. SMF terkait
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap RSB Nabasa
PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED

CONCENT)
18
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3
RUMAH SAKIT Tanggal terbit Rumah Sakit Bersalin Nabasa
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan

PENGERTIAN yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.

3. Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter RSB Nabasa telah mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarganya.
Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

dibuatkan persetujuan (informed concent). Setiap persetujuan
diberikan secara tertulis setelah pasien atau keluarga pasien
KEBIJAKAN mendapat informasi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan
atau adequat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan
serta resiko yang dapat ditimbulkannya.
1. Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan

tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
yang bersang-kutan serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh
dokter yang akan melakukan tindakan.
2. Informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan harus
diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali bila
PROSEDUR dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien/keluarga pasien
menolak diberikan informasi.
3. Dalam memberikan informasi kpd pasien/keluarganya, dokter
harus didampingi oleh perawat/para medis lainnya sbg saksi.

CONCENT)
19
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3
RUMAH SAKIT Ditetapkan, Direktur

BERSALIN NABASA Tanggal terbit Rumah Sakit Bersalin Nabasa
PROSEDUR TETAP
4. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian

dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun
terapeutik.
5. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila

dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
6. Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau
keluarga pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir
persetujuan tindakan medik.
7. Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka pasien
atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan tindakan medik
yang akan dilakukan.
8. Dalam hal tindakan bedan (operasi) atau tindakan invasive
lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan
melakukan operasi itu sendiri.
PROSEDUR 9. Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain
dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung
jawab
10. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dna tindakan
yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter
lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter
yang bertanggung jawab.
11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan
operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien.
12. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam
keadaan sadar dan sehat mental.
13. Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua.
14. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai
orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian).

CONCENT)
20
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3

PROSEDUR TETAP
15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan
atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya harus mendapat persetujuan dari Kepala
Instalasi terkait atau Direktur medik.
16. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang
persetujuan tindakan medis.
17. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai
PROSEDUR dengan program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut
untuk kepentingan masyarakat banyak maka persetujuan
tindakan medik tidak diperlukan.
18. Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat dikenakan
sanksi administrasi.
19. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter yang
melakukan tindakan dan saksi-saksi.

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Bedah Sentral RSB Nabasa
PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT

JALAN DAN IGD
21
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2

PROSEDUR TETAP
Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan

dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit systm) agar
PENGERTIAN penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat
ditemukan dengan mudah dan cepat.

kesehatan pasien.
3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan system angka akhir (terminal digit system)
KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir

(terminal digit system)
1. Petugas administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi

Pasien dan Informasi medis menerima laporan pengembalian
berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik-poliklinik dan
Instalasi Gawat Darurat.
2. Laporan pengembalian berkas rekam medik dari poliklinik-
poloklinik atau Instalasi Gawat Darurat ke Bagian Administrasi
PROSEDUR pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik satu
jam sebelum berakhirnya jam kerja atau paling lambat 1 x 24
jam.
3. Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis mengkoreksi laporan
pengembalian berkas rekam medis yang diterima dari poliklinik-
poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat serta mencocokannnya
dengan berkas rekam medik yang dikirim ke poliklinik-poliklinik
atau Instalasi Gawat Darurat tersebut.

JALAN DAN IGD
22
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2

PROSEDUR TETAP
4. Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian

Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir berkas rekam
medis yang telah dikoreksi perkelompok sesuai angka akhir dari
00 99 dan ditempatkan pada rak penyimpanan sementara.
PROSEDUR 5. Berkas rekam medis yang telah disortir, yang ditempatkan pada
rak penyimpanan sementara oleh petugas penyimpanan
dimasukkan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis dan
disusun pada rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka
akhir, tengah dan pertama.

2. Instalasi Gawat Darurat RSB Nabasa
PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

23
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan

PENGERTIAN dengan menggunakan system angka akhir agar penyimpanan rekam
medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan
cepat.
TUJUAN 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

kesehatan pasien.
3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan system angka akhir.
KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir.
1. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi

Pasien dan Informasi medis menerima rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan.
2. Laporan pengembalian berkas rekam medik dari ruang perawatan
ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja
rekam medik paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien lepas
PROSEDUR perawatan.
3. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis mencatat berkas rekam medis yang
diterima dari ruang perawatan pada buku ekspedisi.
4. Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang diterima
dari ruangan perawat tersebut dikoreksi dan di assembling kembali
oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

INAP
24
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2

PROSEDUR TETAP
5. Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali dilakukan

coding oleh petugas coding menurut buku ICD-10 revisi I.
6 Berkas rekam medis selesai dilakukan pengkodean sesuai ICD-

10 revisi I diserahkan ke bagian indexing untuk dilakukan
pengindekan.
7. Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat pada buku
pencatatan penyimpanan berkas rekam medis oleh petugas
PROSEDUR urusan administrasi pasien rawat inap.
8. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi pasien dan Informasi Medis disortir rekam medis
perkelompok sesuai angka akhir dari 00 99.
9. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi pasien dan Informasi Medis menyimpan berkas
rekam medis pada rak penyimpanan dengan menyusun berkas
rekam medis tersebut sesuai dengan kelompok angka akhir,
tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa
PROSEDUR MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

25
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1

PROSEDUR TETAP
Membuat laporan jumlah rekam medis rawat inap yang masih di

PENGERTIAN ruang perawatan untuk segera dikembalikan ke Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).
TUJUAN Memonitor rekam medis rawat inap di ruang perawatan.
KEBIJAKAN Berkas rekam medis harus kembali dalam waktu 2 x 24 jam setelah
pasien pulang rawat.
1. Menghitung jumlah rekam medis yang belum kembali dengan

kriteria < 2 x 24 jam dan > 2 x 24 jam dari buku analisis.
2. Merekap jumlah rekam medis yang belum kembali ke Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam
PROSEDUR medis).
3. Membuat dan menyusun laporan.
4. Menyampaikan laporan tersebut ke Bagian Perawatan (untuk
kebutuhan rapat koordinasi pelayanan medis).

2. Bagian Perawatan RSB Nabasa
PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

26
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang dikirim dari ruang
perawatan.

kesehatan pasien.
TUJUAN 3. Agar setiap berkas rekam medis yang disimpan kembali ke ruang
penyimpanan rekam medik setelah dikembalikan dari ruang
perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat sudah lengkap
sesuai ketentuan.
Berkas rekam medik yang telah dikembalikan dari ruang perawatan /

KEBIJAKAN poliklinik / instalasi gawat darurat harus dianalisa dan setelah
dinyatakan lengkap baru kemudian disimpan di ruang penyimpanan
rekam medik.
1. Menerima sensus harian (perhari / pertanggal)

2. Mencatat pasien pulang dari sensus harian ke buku analisis
(No. Reg, No. RM, nama pasien, diagnosa, nama dokter, nama
ruang perawatan, tanggal masuk dan keluar)
PROSEDUR 3. Menerima rekam medis dari ruang perawatan.
4. Mencocokkan rekam medis yang diterima dengan catatan yang
ada di buku analisis, bila belum ada ditambahkan.
5. Mencatat dalam buku analisis tanggal terima berkas rekam
medis.
6. Memeriksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap, rekam
medis dikembalikan ke ruangan.
PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

27
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
7. Membuat rekap / monitoring rekam medis yang belum dikirim dari

ruang perawatan melalui kepala ruangan.
PROSEDUR 8. Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke
petugas assembling.

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

28
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Penyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan dengan
PENGERTIAN memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada di rak aktif ke
rak inaktif dengan cara memilih / mensortir sesuai dengan tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah pasien
meninggal dunia.

kesehatan pasien.
3. Mengurangi arsip rekam medis apda rak penyimpanan dan
menyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis yang baru.
KEBIJAKAN Penyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana prasarana

yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam medis.
1. Melakukan survey terhadap berkas rekam medis yang telah

memiliki usia minimal 5 tahun.
2. Memindahkan rekam medis inaktif terdapat ke rak
PROSEDUR penyimpanan rekam medis inaktif.
3. Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan
terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk disiapkan
dilakukan penghapusan.
UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien & Informasi Medis RSB Nabasa.
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

29
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
Tanggal terbit
Rumah Sakit Bersalin Nabasa
PROSEDUR TETAP
Dikeluarkannya berkas rekam medis dari rak penyimpanan karena

PENGERTIAN adanya peminjaman berkas rekam medis tersebut, baik oleh pihak
intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.

kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruangan
KEBIJAKAN 1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan
rekam medis tanpa surat permintaan atau surat peminjaman.
2. Berkas RM yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu.
1. Pihak intern rumah sakit akan meminjam rekam medis untuk

kepentingan pasien harus membuat bon / nota peminjaman
dengan mengisi nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF /
dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman, dan tanggal
pengembalian.
2. Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjam rekam medis,
baik untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien
PROSEDUR harus membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan
ditujukan kepada Kepala RSB Nabasa
3. Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah
didisposisi diturunkan ke Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis.
4. Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah
sakit maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat (nama pasien,
nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam,
tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian), dibuat rangkap
3 (tiga) :
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

30
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
lembar pertama ditempelkan pada out guide

lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam medis
sebagai arsip.
lembar ketiga untuk peminjam
5. Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan
memasukkannya ke dalam tracer (out guide)
6. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang
PROSEDUR dipinjam / diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan
meletakkan tracernya pada tempat rekam medis tersebut
disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis.
7. Pada saat berkas rekam medis kembali, tracer dikeluarkan /
diambil kembali dan bon / nota peminjaman yang disimpan pada
buku peminjaman diparaf dan diarsipkan.
1. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Media RSB Nabasa

UNIT TERKAIT 2. Unit-unit terkait.
PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP

31
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Suatu kegiatan mulai dari pengembalian berkas rekam medis dari

satuan kerja terkait dilanjutkan dengan kegiatan penerimaan
PENGERTIAN pengembalian pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis,
perakitan, kodifikasi, penyusunan indeks, penyimpanan berkas rekam
medis sampai dengan pengambilan kembali berkas rekam medis
untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien atau keperluan
administrasi lainnya.

TUJUAN meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
2. Sebagai pedoman bagi petugas rekam medis.
3. Untuk mendapatkan informasi yan medis yang refresentatif.
KEBIJAKAN Berkas rekam medis rawat inap harus diolah dengan baik agar
menghasilkan informasi yang refresentatif.
1. Penerimaan berkas rekam medis dari unit kerja rekam medis oleh
petugas ruang rawat inap.
2. Penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat
inap oleh petugas rekam medis.
3. Pencatatan pengembalian berkas rekam medis oleh petugas RM.
4. Perakitan lembaran berkas rekam medis oleh petugas RM.
PROSEDUR 5. Pengklasifikasian/pengkodean penyakit,tindakan/operasi dokter.
6. Penyusunan indeks
7. Penyortiran berkas RM sebelum disimpan pada rak
penyimpanan.
8. Penyimpanan berkas rekam medis di rak penyimpanan,
9. Pengembalian kembali berkas rekam medis untuk keperluan lain.
PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP

32
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

BERSALIN NABASA Rumah Sakit Bersalin Nabasa
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

33
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis

yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :

Rekam medis rawat inap
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
PENGERTIAN Rekam medis rawat jalan
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip
rekam medis dari pelayanan Orthopedi dan prothese, penyakit
jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta
disimpan selama 10 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani
atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan berobat.

kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
KEBIJAKAN Rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.
1. Mensortir atau memisahkan arsip medis yang memenuhi syarat

untuk dimusnahkan.
PROSEDUR 2. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan
menyimpan kembali sesuai urutan tahun.
3. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.
PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

34
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
4. Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (Unit

kerja rekam medis) membuat suatu pengajuan permohonan
pemusnahan berkas rekam medis kepada Kepala RSB Nabasa
5. Setelah disetujui dan diterbitkan surat perintah penghapusan
berkas rekam medis tersebut akan dibentuk Tim Penghapusan
Rekam Medis Rumah Sakit.
PROSEDUR 6. Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan
penghapusan / penghancuran secara fisik berkas rekam medis
yang telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
7. Tim Penghapusan rekam medis rumah sakit membuat berita
acara pelaksanaan penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala
RSB Nabasa
1. Komite Sub Rekam RSB Nabasa

3. Bagian Pengamanan Set RSB Nabasa
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN
35
PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU
DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Program pengenalan atau orientasi Bagian Administrasi Pasien dan

Informasi Medis kepada pegawai baru untuk menambah pengetahuan
PENGERTIAN dan keterampilan tentang kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan
rekam medis.
1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

3. Tercapainya pengetahuan dan keterampilan pegawai baru tentang
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis serta kegiatan
rekam medis.
Setiap pegawai baru di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi

KEBIJAKAN Medis harus mengikuti program orientasi agar lebih cepat beradaptasi
terhadap lingkungan dan kegiatan yang ada di Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis.
1. Kepala bagian atau para Kasi / Kaur memberikan penjelasan

tentang struktur organisasi, kebijakan dan kegiatan Bagian
PROSEDUR Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
2. Masing-masing Kepala Urusan memberikan orientasi tentang
prosedur kerja yang ada di bawah tanggung jawabnya secara rinci
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku.
36
PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU
DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
3. Setiap pegawai baru akan ditempatkan untuk magang dalam

waktu tertentu di semua unit kerja yang ada di Bagian
PROSEDUR Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
4. Membuat laporan pelaksanaan program orientasi pegawai baru
kepada Kepala RSB Nabasa
UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa
37
PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN BERSALIN Ditetapkan, Direktur
PROSEDUR TETAP
Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat

tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
PENGERTIAN anamnesis, penentuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam
medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan
kerahasiaannya.
1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.
1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk

ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
KEBIJAKAN 2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh RSB Nabasa dilarang disebarluaskan oleh Pegawai RS
Udayana Denpasar kepada siapapun, baik secara tertulis
maupun lisan kecuali atas izin Kepala RSB Nabasa
1. Peminjaman berkas rekam medis

Peminjaman berkas rekam medis harus dengan membuat nota /
surat permohonan peminjaman baik dari perorangan maupun unit
/ satuan kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
PROSEDUR a. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan
kesehatan pasien ditanda tangani oleh dokter / kepala
ruangan / penanggung jawab poliklinik,
b. Peminjaman berkas rekam medis oleh residen / koas ditanda
tangani oleh dokter Pembimbing / supervisor RSB Nabasa
38

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus

menunjukkan surat izin penelitian di RSB Nabasa
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal
yang dibawa keluar RSB Nabasa harus ada izin tertulis dari
Kepala RSB Nabasa
1) Diminta untuk penyidikan
Harus ada izin tertulis dari pasien
Harus ada surat kuasa dari pasien
Yang dapat diberikan hanya foto copy dari resume
dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara.
2) Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke
PROSEDUR pengadilan harus dilegalisasi terlebih dahulu (diberi
materai).
3) Bila hakim pengadilan yang menangani kasus terkait
meminta berkas rekam medis asli, boleh diberikan rekam
medis yang sudah dilegalisasi dan penyerahannya harus
dibuatkan Berita Acara.
4) Sebagai arsip RSB Nabasa perlu ada Salinan / foto copy
dari berkas rekam medis tersebut dan disimpan ditempat
berkas rekam medis asli dikeluarkan. Berita acara
peminjaman berkas rekam medis pasien tersebut harus
diminta dan disimpan didalam Salinan berkas rekam
medis sampai berkas rekam medis asli dikembalikan.
39

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3

PROSEDUR TETAP
e. Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga

(asuransi) harus melalui surat permohonan yang ditujukan
kepada Kepala RSB Nabasa dan ada disposisi dari Kepala
RSB Nabasa.
f. Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup
diberikan resume perawatan pasien.
2. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis pada buku
peminjaman yang meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam
medis, nama pasien, nama jelas dan tanda tangan peminjam.
3. Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide berkas
PROSEDUR rekam medis yang dipinjam.
4. Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang
akan dipinjam dan memasukkan out guide pada tempat berkas
rekam medis yang dikeluarkan
5. Prosedur pengiriman dan pengembalian berkas rekam medis
kepada pihak lain dalam amplop bersegel.
6. Ruangan penyimpanan berkas rekam medis, baik yang aktif
maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat dibuka oleh
petugas yang berwenang.
1. Unsur Pimpinan
UNIT TERKAIT 3. SMF
4. Bidang Keperawatan
5. Bagian min Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa.
PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

40
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Visum Et repertum adalah laporan tertulis dari dokter tentang apa

PENGERTIAN yang dilihat atau diperiksa atas permintaan tertulis dari yang berwajib
atau yang berwenang.

TUJUAN meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSB Nabasa
2. Adanya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kes.
3. Sebagai salah satu bahan pembuktian secara hukum di
pengadilan.
KEBIJAKAN Visum Et Repertum dilaksanakan untuk kepentingan pembuktian

secara hukum di Pengadilan.
1. Surat permintaan Visum et Repertum harus dari aparat hukum

negara (Polri, Polisi Militer, Pengadilan) ditujukan kepada Kepala
RSB Nabasa. Permintaan Visum tersebut harus ditanda tangani
oleh :
a. Permintaan visum et repertum dari Kepolisian dan Polisi
Militer ditandatangani oleh Komandan Satuan atas nama
Komandan Satuan dan dibubuhi stempel / cap satuan.
b. Permintaan visum et repertum dari pengadilan dapat
dilakukan oleh Jaksa Penuntut Umum dan hakim serta
PROSEDUR dibubuhi stempel / cap satuan / institusi.
2. Surat permintaan visum et repertum tersebut diserahkan ke
Bagian administrasi Set RSB Nabasa untuk dicatat dan diberikan
lembar disposisi, kemudian diajukan ke Kepala RSB Nabasa
3. Surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi oleh
Kepala RSB Nabasa .
4. Melanjutkan surat permintaan visum et repertum yang telah di
disposisi tersebut ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi
Medis.

41
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
5. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis

melanjut-kan disposisi dari yanmed ke dokter yang merawat
pada saat kejadian pertama, dengan melampirkan / menyertakan
berkas rekam medis dan lembar blanhko visum et repertum yang
kosong.
6. Dokter yang menangani pada saat kejadian awal menyalin data
yang tercantum pada berkas rekam medis (konsep) sesuai
dengan kejadian yang sebenarnya ke lembaran visum et
repertum serta mencantumkan nama dan tanda tangan dokter.
7. Dalam hal pengisian visum et repertum dokter tidak boleh
melimpahkan ke dokter lain kecuali dokter pengganti.
8. Hasil visum et repertum yang dibuat oleh dokter yang masih
PROSEDUR
berupa konsep diajukan / dikonsultasikan kepada Wakil Kepala /
Kepala RS Dr. R. Soeharsono pada kesempatan pertama.
9. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tidak
dibenarkan mengetik hasil visum et repertum di atas kertas
konsep hasil visum et repertum yang dbuat oleh dokter
pemeriksa.
menyalin konsep yang ada pada lembaran visum et repertum
yang diisi oleh dokter ke dalam 2 (dua) lembar blanko visum et
repertum kosong dengan carta mengetik sesuai dengan konsep
yang dibuat oleh dokter yang memeriksa. Bila terjadi kesalahan
dalam pengetikan bisa diberi tanda silang dan diparaf (tidak
boleh dihapus / tip x).
11. Setelah hasil visum et repertum selesai diketik diajukan kepada
dokter yang memeriksa disertai konsepnya.

42
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3

PROSEDUR TETAP
12. Dokter yang akan menandatangani hasil visum et repertum harus

mengecek atau mengoreksi hasil visum yang telah diketik
tersebut, apakah sudah sesuai dengan konsep atau belum. Bila
sudah sesuai dengan konsep hasil visum tersebut dapat
ditandatangani dan bila tidak sesuai dengan konsep dikembalikan
ke petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
untuk diperbaiki.
13. Hasil visum et repertum yang telah ditandatangani oleh dokter
yang berwenang diberi nomor visum et repertum dan cap /
PROSEDUR stempel RSB Nabasa
14.Hasil visum et repertum harus diberikan kepada Pimpinan Satuan
yang memohon / memintanya (Danpomdam, Kapolsek, Kepala
Pengadilan dan Kepala Kantor Instansi terkait) dan tidak
dibenarkan hasil visum et repertum diberikan kepada pasien,
keluarga pasien, tersangka atau kuasa hukumnya.
15. Untuk memudahkan penelusuran dan pencairan bila diperlukan
dikemudian hari maka arsip dokumen visum et repertum
disimpan / diarsipkan di Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis tembusan Bag Pam Set dan Bag TU Set RSB
Nabasa

2. Instalasi Rawat Inap RSB Nabasa.
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat RSB Nabasa.
4. SMF-SMF
5. Bagian Administrasi
6. Bagian Pengamanan Set RSB Nabasa
7. Bagian Informasi Medis RSB Nabasa
PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

43
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematian

PENGERTIAN yang asli atau surat keterangan kematian untuk urusan warisan,
klaim asuransi, mengurus pensiun dan untuk keperluan pihak-pihak
yang berkepentingan.

TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat
kematian yang asli.
KEBIJAKAN Pelayanan legalisir surat / sertifikat kematian dilaksanakan secara

tepat dan benar sesuai dengan peruntukannya.
1. Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat /

sertifikat kematian dan ditujukan kepada Kepala RSB Nabasa
2. Keluarga pasien membawa surat / sertifikat kematian asli dan
foto copynya sesuai kebutuhan, foto copy KTP dan foto copy
kartu keluarga ke Bag Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
3. Jika surat / sertifikat kematian asli hilang keluarga pasien harus
membawa surat kehilangan dari Kepolisian.
PROSEDUR 4. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencatat surat permohonan tersebut pada buku ekspedisi
kematian.
mencocokkan surat / sertifikat kematian asli dengan foto
copynya.
membuat legalisir surat / sertifikat kematian dan ditandatangani
oleh Direktur dan dibubuhi cap / stempel RSB Nabasa
PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

44
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
1.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSB Nabasa

2.Instalasi Gawat Darurat RSB Nabasa
UNIT TERKAIT 3.Instalasi Rawat Inap / rawat jalanRSB Nabasa
4. SMF-SMF
PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK

ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA
45
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2

PROSEDUR TETAP
Memberikan informasi tentang riwayat medis pasien untuk pengajuan

PENGERTIAN klaim biaya perawatan ataupun pengobatan kepada pihak ketiga
seperti Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja yang dibuat atas
persetujuan pasien.

TUJUAN 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Tersedianya pedoman medis yang akurat yang diperlukan untuk
pihak ketiga.
KEBIJAKAN Pemberian informasi kesehatan dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan rekam medis serta sesuai dengan peruntukannya.
1. Pasien membawa surat permohonan dan blanko isian ke Bagian

Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
mencatat disposisi ke dalam buku ekspedisi Asuransi /
Jamsostek / Jasa Raharja.
PROSEDUR 3. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencari dan menyiapkan data rekam medis yang bersangkutan.
4. Data rekam medis dan blanko isian di bawa ke Poliklinik /
Instalasi Gawat Darurat / Ruang Perawatan untuk menghubungi
dokter yang memeriksa atau merawat.
5. Dokter tersebut kemudian mengisi blanko isian yang tersedia dan
menandatanganinya.
PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK

ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA
46
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2

PROSEDUR TETAP

membawa blanko isian yang telah diisi ke tempat pasien berobat
atau dirawat untuk di cap atau stempel RSB Nabasa dan difoto
PROSEDUR copy tersebut kemudian diserahkan ke pemohon.
7. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan foto
copy blanko isian, KTP dan Surat Kuasa (kalau ada) masing-
masing satu lembar sebagai arsip rekam medis.

5. SMF-SMF
PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

YANG KURANG LENGKAP
47
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Kegiatan rekam medis untuk memeriksa kelengkapan berkas rekam

medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat inap.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melengkapi

berkas rekam medis di RSB Nabasa
KEBIJAKAN Panitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai

pengembalian berkas rekam medis yang kurang lengkap.
1. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang

masuk meliputi:
Nama dan identifikasi pasien
Tanda tangan dokter
Ketepatan pengembalian
Diagnosa akhir
Resume lepas perawatan
PROSEDUR Informed consent
2. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam
buku KLPCM kemudian dikembalikan untuk dilengkapi
isi/data yang dibutuhkan.
3. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh
petugas untuk kemudian disimpan
UNIT TERKAIT 1. Tenaga rekam medis

2. Programmer komputer
PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS

48
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Kegiatan rekam medis untuk mengecek dan mencatat berkas

rekam medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat
inap.
TUJUAN Untuk memberi gambaran/kondisi tingkat kesempurnaan

pencatatatan berkas rekam medis.
KEBIJAKAN Panitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai

pencatatan berkas rekam medis.
4. Berkas rekam medik yang masuk dari rawat jalan maupun

rawat inap dihitung jumlahnya.
5. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang
masuk meliputi:
Nama dan identifikasi pasien
Tanda tangan dokter
Ketepatan pengembalian
PROSEDUR Diagnosa akhir
Resume lepas perawatan
Informed consent
6. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam
buku register kemudian dikembalikan untuk dilengkapi
isi/data yang dibutuhkan.
7. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh
petugas untuk kemudian disimpan

PROSEDUR INDEXING REKAM MEDIS

49
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Suatu proses pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat
ke dalam indeks-indeks dengan menggunaan komputerisasi.
TUJUAN Mengelompokkan data supaya mempermudah dalam penyajian

informasi yang dibutuhkan.
KEBIJAKAN Prosedur ini dibuat untuk mempermudah pelayanan dan penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan
riset dibidang kesehatan.
8. Rekam medis yang sudah diberi kode dengan betul dan

benar siap untuk diindeks dengan komputerisasi.
9. Cocokan identitas yang ada dalam rekam medis dengan
PROSEDUR yang ada dikomputer.
10. Isi data yang dibutuhkan dengan benar, kemudian disimpan
dikomputer.

PROSEDUR POLA KETENAGAAN

REKAM MEDIS
50
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Merupakan suatu penetapan Dumber Daya Manusia (SDM) di Rekam

Medis RSB Nabasa berdasarkan indikator Beban Kerja.
TUJUAN Sebagai pedoman pada perhyitungan SDM dan pengelolaan Rumah

Sakit, sehingga efektifitas pelayanaan dan efisiensi biaya dapat dicapai
dengan secara maksimal.
KEBIJAKAN Prosedur ini dibuat untuk mendapatkan jumlah SDM yang realitas di
Rekam Medis RSB Nabasa, guna efektifitas pekerjaan dan efisiensi
biaya serta mencapai kepuasan pasien di RSB Nabasa
1. Menghitung waktu kerja tersedia sesuai ketentuan yang ada di

RSB Nabasa.
2. Menghitung beban kerja yang bertujuan untuk memperoleh
volume/kegiatan pokok yang dapat dikerjakan oleh masing-
masing SDM.
PROSEDUR 3. Menghitung standar kelonggaran yang bertujuan untuk
mempoeroleh kebutuhan masing-masing katagori SDM dalam
menyelesaikan tiaap faktor kelonggaran.
Penghitungan SDM dengan cara menjumlahkan kuantitas kegiatan
pokok dengan standar kelonggaran dibagi beban kerja.
UNIT TERKAIT Tenaga rekam medis
PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

51

00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Suatu proses pendistribusian atau pengiriman dokumen rekam medis

dari ruang rekam medis ke poliklinik atau ruang perawatan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan.
KEBIJAKAN Prosedur ini dibuat sebagai upaya mempermudah penyajian

informasi untuk menunjang tercapainya tertib administrasi kesehatan
dalam rangka meningkatakan mutu pelayanan kesehatan.
1. Rekam medis yang sudah siap digunakan ditempeli nomor

urut pliklinik (rawat jalan).
2. Rekam medis dicatat dibuku ekspedisi rekam medis.
3. Rekam medis dikirim sesuai dengan poliklinik atau ruang
perawatan yang dituju.
4. Petugas rekam medis menyerahkan buku ekspedisi kepada
petugas poliklinik atau ruang perawatan untuk ditandatangani
PROSEDUR sebagai bukti penyerahan rekam medis.
5. Setelah digunakan rekam medis dikembalikan ke ruang
rekam medis dengan membawa formulir pengembalian rekam
medis.
6. Petugas rekam medis menganalisa pengembalian dari
poliklinik ruang perawatan dengan mencocokkan data
pengiriman dalam buku ekspedisi dengan pengembalian dari
poliklinik atau ruang perawatan.
7. Rekam medis siap dimasukkan ke rak penyimpanan.
1. Rekam medis RSB Nabasa

UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat jalan RSB Nabasa
3. Instalasi rawat inap RSB Nabasa
PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN

DENGAN KIUP DAN KOMPUTER
52
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Pencatatan data pasien yang berisikan identitas pasien pada

Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
TUJUAN Sebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka penerapan

identitas pasien pada Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP).
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan kebijakan tentang pengisian

identitas pasien .
1. Petugas memasukkan data pasien kedalam Komputer yang

berisi:
Nomor rekam medis
Nama pasien
Penanggung jawab
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
PROSEDUR
Alamat
Satuan
Pangkat
Tanggal kunjungan pertama
2. Apabila terjadi pemadaman listrik, sehingga komputer tidak

berfungsi maka pencatatan data pasien dilakukan pada formulir
KIUP.
3. Apabila listrik telah menyala kembali, data pasien yang ada
pada formulir KIUP dimasukkan lagi kedalam komputer.
53
PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN

DENGAN KIUP DAN KOMPUTER
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
1. Rekam medis
UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
4. IGD
54
PROSEDUR PENGGUNAAN SIMBOL

DAN TANDA BAHAYA
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
RUMAH SAKIT 00 1/1
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
1. Simbol adalah tanda khusus yang diberikan pada petugas

PENGERTIAN kesehatan pada dokumen rekam medis.
2. Tanda bahaya adalah perinagatan yang diberikan oleh dokter
terhadap keadaan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian simbol dan

tanda bahaya.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang simbol dan tanda
bahaya.
1. Dokter memeriksa keadaan pasien.

2. Jika ditemukan keadaan yang membahayakan atas diri pasien
PROSEDUR maka dokter akan menuliskan tanda bahaya pada sampul
depan dokumen dengan spidol merah dan huruf besar atau
kapital.
3. Jika dianggap perlu dokter menuliskan singkatan penyakit atau
simbol yang telah ditetapkan oleh panitia rekam medis.
1. Instalasi rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat inap
55
EVALUASI PEDOMAN KERJA, PROSEDUR DAN KEBIJAKAN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Adalah suatu sistim prosedur baku untuk mengevaluasi pedoman

PENGERTIAN kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis di RSB Nabasa
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi pedoman kerja,

prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.
Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang evaluasi

KEBIJAKAN pedoman kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.
1. Evaluasi dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.

PROSEDUR 2. Evaluasi dilakukan oleh Panitia Rekam Medis melalui rapat dan
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Medis.
UNIT TERKAIT 1. Panitia rekam medis

2. Komite medik
56
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN

REKAM MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pengelolaan

rekam medis di RSB Nabasa
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah monitoring dan evaluasi

terhadap pengelolaan rekam medis di RSB Nabasa
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang monitoring dan

evaluasi terhadap pengelolaan rekam medis di RSB Nabasa
1. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan

buku register baik rawat jalan maupun rawat inap yang diisi
pada saat dokumen rekam medis kembali dari poliklinik atau
ruangan.
2. Kelengkapan dokumen yang diperiksa meliputi:
1. Rawat Jalan:
a. Tanggal periksa
b. Anamnesa/diagnosa
c. Terapi
PROSEDUR d. Tanda tangan dokter dan nama jelas
2. Rawat Inap :
a. Ringkasan pasien masuk dan keluar
b. Perkembangan penyakit, perintah dokter dan
pengobatan
c. Anamnesa
d. Asuhan keperawatan
e. Catatan perawat
f. Discharge pasien rawat
g. Ringkasan pasien keluar
h. Pengembalian tepat waktu
57
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN

REKAM MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
3. Simbol yang dipergunakan dalam pengisian buku register:

a. V = untuk dokumen rekam medis yang diisi lengkap
dan jelas.
b. - = untuk dokumen rekam medis yang diisi tidak
PROSEDUR lengkap dan tidak jelas.
c. O = untuk dokumen rekam medis yang tidak terisi.
4. Hasil monitoring dan evaluasi akan dilaporkan setiap 3 bulan
kepada Komite Medik RSB Nabasa
UNIT TERKAIT 1. Panitia rekam medis

2. Komite medik
58
PROSEDUR PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah pencatatan pasien yang berkunjung ke RSB Nabasa
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pengisian

buku register pasien.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan

pengisian buku register pasien.
1. Setelah petugas mencatat identitas pasien pada berkas

PROSEDUR rekam medis selanjutnya dicatat pada buku register.
2. Masing masing pasien memiliki buku register tersendiri.

59
PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS AKTIF
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah penyimpanan berkas rekam medis yang masih aktif ketempat
penyimpanan dalam keadaan lengkap.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas

rekam medis aktif.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan

berkas rekam medis aktif.
1. Petugas penyimpanan menerima berkas Rekam medis aktif dari

petugas pengolahan dan pelaporan.
PROSEDUR 2. Petugas memilah dokumen rekam medis aktif menurut
kelompok angka terakhir.
3. Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut
UNIT TERKAIT Petugas rekam medis

60
PROSEDUR RUJUKAN PASIEN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur

PROSEDUR TETAP
Adalah prosedur merujuk penderita ke tingkat pelayanan yang lebih

PENGERTIAN tinggi untuk mendapatkan pelayanan dan fasilitas yang lebih sempurna
sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Bersalin Nabasa.
TUJUAN Supaya penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik

sesuai standar pelayanan Rumah SakitBersalin Nabasa.
1. Penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik.

KEBIJAKAN 2. Rujukan ditentukan oleh dokter yang merawat.
3. Adanya persetujuan dari penderita dan keluarga.
1. Persiapan administrasi :
a. Surat pernyataan bersedia untuk dirujuk yang ditanda
tangani oleh penderita/keluarga.
b. Koordinasi antara ruangan dan TUUD dengan membawa
SPOS (Surat Pengantar Orang Sakit) yang ditandatangani
oleh dokter yang merawat
2. Persiapan alat:
PROSEDUR a. Set peralatan dan bahan P3K
b. Set oksigenasi
61
PROSEDUR RUJUKAN PASIEN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
3. Persiapan personel pengantar

a. Personel pengantar (dokter/perawat/keluarga)ditentukan
oleh dokter yang merawat, diputuskan oleh Kepala RSB
Nabasa
b. Pengantar harus mengetahui kondisi umum penderita.
c. Pengantar harus konsultasi dengan dokter yang merawat
sebelum pasien dievakuasi tentang alkes/matkes yang
harus dibawa.
PROSEDUR
4. Persiapan penderita/pasien :
a. Penderita disiapkan dengan kondisi stabil.
b. Sebelum berangkat observasi vital sign.
c. Menghubungi ambulance yang mengantar pasien
d. Ruangan berkoordinasi dengan bagian informasi dalam hal
keberangkatan dan penjemputan pasien.
1. Bagian informasi RSB Nabasa

UNIT TERKAIT 2. Yankes RSB Nabasa
62
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN CEK

LABORATORIUM
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
Adalah pendaftaran pasien yang akan memerlukan pemeriksaan

PENGERTIAN laboratorium di RSB Nabasa
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan pasien

TUJUAN yang memerlukan pemeriksaan laboratorium di RSB Nabasa
Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan

KEBIJAKAN pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium di RSB Nabasa
1. Penderita yang memerlukan pemeriksaan laboratorium

mendaftar di loket pendaftaran.
2. Petugas akan menyiapkan berkas rekam medis ke poliklinik
PROSEDUR yang dituju.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, maka dokter akan
membuatkan surat pengantar untuk melakukan pemeriksaan
yang diperlukan.
1. Petugas rekam medis

UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Laboratorium
63
PROSEDUR PEMBERIAN CAP SAMPUL/MAP PADA FORMULIR

REKAM MEDIK
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah lembaran luar rekam medis sebagai pelindung pengamanan

berkas supaya tidak kotor, rusak atau hilang.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengamanan

berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak atau hilang.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan

pengamanan berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak
atau hilang.
1. Berkas rekam medis dimasukkan kedalam sampul atau map.

2. Sampul/map diberikan dengan cap sesuai dengan jenis pasien
PROSEDUR :
Pasien Umum = cap tertulis UMUM

Pasien BPJS = cap tertulis ASKES

64
PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS INAKTIF
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Adalah penyimpanan berkas rekam medis yang tidak aktif ketempat
penyimpanan dalam keadaan lengkap.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas

rekam medis inaktif.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan

berkas rekam medis inaktif.
4. Petugas penyimpanan menerima berkas rekam medis setelah 5

tahun disimpan sebagai dokumen aktif, kemudian dipisahkan
untuk disimpan selama 2 tahun untuk pasien rawat jalan dan 5
tahun untuk pasien rawat inap.
PROSEDUR 5. Petugas mencatat berkas medis yang disimpan dan memilah
dokumen rekam medis inaktif menurut kelompok angka terakhir.
6. Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut
PROSEDUR PERMINTAAN ALAT TULIS KANTOR

DAN BARANG CETAKAN
65
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Prosedur pengadaan alat-alat kebutuhan kantor yang diperlukan dalam

menunjang pelayanan kesehatan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengadaan barang-

barang kebutuhan kantor.
KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang pengadaan

barang-barang kebutuhan kantor.
1. Petugas rekam medis mencatat permohonan /permintaan alat

tulis kantor dan barang cetakan pada formulir pengajuan.
2. Pengajuan permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan
PROSEDUR pada bagian pengadaan yaitu Bagian Administrasi.
3. Petugas Administrasi memberikan barang-barang yang
dibutuhkan, dan mencatat pada buku penerimaan barang dan
ditanda tangani oleh petugas penerima barang.
UNIT TERKAIT 1. Petugas rekam medis

2. Petugas Administrasi
PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
66
BERKAS REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

BERSALIN NABASA
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN Lembaran-lembaran pemeriksaan dimana informasi mengenai

identitas dan riwayat perawatan pasien tercatat didalamnya.
TUJUAN Sebagai tempat pencatatan segala informasi mengenai identitas

dan riwayat perawatan pasien..
KEBIJAKAN Untuk mempermudah pencatatan rekam medis dan penyajian

informasi mengenai data pasien.
1. Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a. Ringkasan Riwayat Poliklinik (RM. 01)
b. Lembar Pemeriksaan (RM.2 R.J)
c. Lembar Konsultasi (RM.3 RJ)
d. Lembar tempat mencatat/menempel hasil-hasil penting
termasuk lab, rontgen dll (RM.4 RJ)
e. Lembar hasil pemeriksaan EKG (RM.5 RJ)
2. Berkas Rekam medis rawat inap berisi :
PROSEDUR a. Lembaran Umum :
Ringkasan pasien keluar masuk (RM. 01)
Rekam medik masuk rawat inap (RM. 02)
Lembar observasi penderita/UGD (RM. 03)
Surat persetujuan perawatan (RM. 04)
Surat persetujuan tindakan medis (RM. 05)
Lembar Pemeriksaan (RM. 06)
Lembar konsultasi (RM. 07)
Grafik (RM. 08)
Pengkajian data keperawatan di ruang rawat inap
(RM. 09)
67
BERKAS REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

BERSALIN NABASA
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
Rencana asuhan keperawatan (RM. 11)

Tindakan perawatan (RM. 12)
Catatan perkembangan (RM. 13)
Pengawasan ketat penderita (RM. 14)
Catatan obat oral dan per-enteral (RM. 15)
Asuhan keperawatan (RM. 16)
Hasil Rekam EKG (RM. 17)
Resume lepas perawatan (RM. 24)
Resume keperawatan (RM. 25)
b. Lembaran Khusus :
Laporan operasi
Status rekam medik obstetri (RM. 18)
Laporan partus (RM. 20)
Partograf (RM. 22)
PROSEDUR Rekam medik bayi baru lahir (RM. 23)
Evaluasi kepuasan pasien selama rawat inap (RM.
26)
Surat pernyataan pulang paksa (RM. 27)
3. Berkas rekam medik IGD

a. Rawat Jalan :
Lembar Observasi Penderita UGD (RM. 03)
b. Rawat Inap :
Ringkasan Pasien Masuk dan
Keluar (RM. 01)
Rekam Medik Masuk Rawat Inap
(RM.02)
Lembar Obsevasi Penderita/IUGD
(RM. 03)
Surat Persetujuan Perawatan
(RM. 04)
68
Lembar Konsultasi (RM. 07)
PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
69
PENGERTIAN Pedoman dalam proses pelayanan kepada bayi yang baru lahir
sesuai dengan ketentuan yang telah ada.
TUJUAN Untuk mempermudah dan sebagai pedoman kerja dalam

pelaksanaan kepada bayi yang baru lahir.
KEBIJAKAN Demi tertibnya pengisian administrasi dan pelayanan yang

diberikan kepada bayi yang baru lahir sesuai dengan ketentuan.
1. Riwayat kelahiran bayi harus meliputi keterangan antara lain

:
a) Lamanya kelahiran.
b) Pengawasan prenatal.
c) Umur bayi.
d) Tnggal ramalan persalinan.
e) Lamanya kala I dari persalinan.
f) Kala II pecahnya ketuban.
PROSEDUR g) Pecahnya ketuban (bagaimana dan berapa lamanya
sebelum kelahiran).
h) Robekan perineum.
i) Letak
j) Posisi.
k) Cara kelahiran.
l) Analgetika yang diberikan.
m) Anastesi.
n) Komplikasi.
70
PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
2. Catatan/identitas bayi :
a) Pada gelang identitas :
1. Nama ibu.
2. Jenis kelamin bayi.
3. Berat badan.
4. Panjang bayi.
b) Membuat cap pada formulir identitas bayi :
1. Cap ibu jari kanan dari ibu bayi.
2. Cap ibu jari kiri dari ibu bayi.
3. Cap semua jari kaki bayi.
a) Catatan bayi mencakup keadaan bayi :
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.
2. Jenis kelamin
3. Berat badan.
4. Meditasi mata.
PROSEDUR 5. Pernafasan apgar score.
6. Tanda-tangan perawat/bidan yang bertanggung-
b) Catatan bayi mencakup keadaan bayi :
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.
2. Jenis kelamin
3. Berat badan.
4. Meditasi mata.
5. Pernafasan apgar score.
6. Tanda-tangan perawat/bidan yang
bertanggungjawab terhadap identitas dan
kelainan yang ada.
Walaupun kenyataannya riwayat kehamilan terhadap RM ibu, hal ini
juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis
bayi. Salinan foto copy riwayat kehamilan ibu digabung pada rekam
medis bayi.
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Unit Gawat Darurat
4. Urminkes Rumah Sakit
71
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIS
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
Adalah pedoman bagi setiap petugas di Rumah Sakit baik tenaga

PENGERTIAN medis, paramedis, maupun nonmedis yang meliputi pencatatan dari
proses pelayanan medis.
Sebagai acuan langkah-langkah penerapan penyelenggaraan Rekam

TUJUAN Medik untuk menunjang tercapainya tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman mengenai pemberlakuan

KEBIJAKAN Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis. Panitia Rekam Medis
merumuskan pedoman mengenai pemberlakuan Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis.
1. Untuk keseragaman di dalam penyelenggaraan Rekam Medik di

RSB Nabasa, maka diberlakukan buku pedoman Penyelenggaran
Rekam Medik yang berdasarkan SK Dirjen YanMed.
PROSEDUR 2. Semua petugas di Rumah Sakit yang ada kaitannya dengan
Rekam Medik hendaknya mentaati ketentuan dalam buku
pedoman.
1. Unit Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gawat Darurat
4. Rekam medis
72
SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
No. Revisi Halaman

No. Dokumen POLA KETENAGAAN
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 1/1

BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
PROSEDUR TETAP
Dr.dr.Pd.HUTAJULU,
Rumah K.Fer
Sakit Bersalin Nabasa
PENGERTIAN Kegiatan pencacahan / penghitungan pasien rawat inap yang

dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap
PENGERTIAN Untuk pelaporan

Formulir memperoleh informasi
data keadaansemua pasienRumah
ketenagaan yang masuk
Sakit. dan keluar
TUJUAN
Rumah Sakit selama 24 jam.
1. Untuk mengetahui ketenagaan tenaga medis, paramedis dan tenaga

TUJUAN
profesi lainnya di RUmah Sakit
2. 1.Mengetahui
Sebagai acuan jumlah pasien tentang
bagi pasien masuk, jumlah
pasien tenaga
keluar profesi
RumahdiSakit,
Rumah
KEBIJAKAN meninggal
Sakit. di Rumah Sakit
2.Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur
3.Menghitung penyediaan sarana/fasilitas pelayanan kesehatan
KEBIJAKAN 1.Untuk mengetahui jumlah tenaga di Rumah Sakit dan disosialisasikan

kepada seluruh personel yang ada
1. Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat,
pindah intern Rumah Sakit dan keluar Rumah Sakit
1. 2. Sensus
Buku harianpendataan
register untuk satuketenagaan
hari ditutup jam 24.00 Wita
di Rumah danharus
Sakit sesudah
selalu
itu dibuat RESUME SENSUS HARIAN
dilaporkan setiap bulan, triwulan dan tahunan untuk hari yang bersangkutan
2. 3.Bahwa
Jika setiap
ada pasien masuk
personel baru,Rumah Sakit status
perubahan atau keluar/meninggal
pendidikan segera
PROSEDUR sesudah jam
didata dan dilaporkan24.00 Wita maka harus dicatat pada FORMULIR
3. SENSUS HARIpersonel
Bahwa setiap BERIKUTNYA
pensiun, berhenti bekerja segera tercatat
4. Buku register harusdibuat
4. Sensus harian rangkapdan
diisi lengkap 3 jelas
: 1 lembar
sesuai untuk
dengan sub bagian
format yang
PROSEDUR catatan
telah medik, 1 lembar untuk P2RI, 1 lembar untuk arsip ruang
tersedia
rawat
5. Sensus harian dikirimkan pukul 08.00 setiap pagi
UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja di RSB Nabasa
Cara Pengisian :
1. Umum
a. Hari, diisi dengan nama hari pada saat sensus dilakukan
b. Tanggal, diisi tanggal saat sensus dilakukan
c. Nama Rumah Sakit, diisi dengan nama Rumah Sakit
yang bersangkutan
73
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM

00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
Dikeluarkannya berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan karena

PENGERTIAN adanya peminjaman berkas Rekam Medis tersebut, baik oleh pihak
intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.

kesehatan pasien
3. Termonitornya berkas Rekam Medis yang keluar dari ruangan
penyimpanan Rekam Medis
1. Tidak satupun berkas Rekam Medis boleh keluar dari ruang

KEBIJAKAN penyimpanan Rekam Medis tanpa surat permintaan atau surat
peminjaman
2. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu
1. Pihak intern Rumah Sakit akan meminjam reka medis untuk

kepentingan pasien harus membuat bon/nota peminjaman dengan
mengisi nama pasien, nomor rekam medis nama SMF /dokter/orang
yang meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian
2. Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjamrekam medis, baik
untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus
PROSEDUR membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan ditujukan
kepada Karumkit bersalin Nabasa
3. Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah
didisposisikan diturunkan kebagian administrasi pasien dan informasi
medis
4. Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah sakit
maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat ( nama pasien, nomor RM,
nama SMF/dokter/orang yang meminjam, tanggal piminjaman dan
tanggal pengembalian ) dibuat rangkap 3 :
74
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP
a. lembar pertama ditempelkan pada out quide

b. lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam
medis sebagai arsip
c. lembar ketiga untuk peminjaman
5. Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan
memasukkannya kedalam tracer ( out quide )
PROSEDUR 6. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang
dipinjam/diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan meletakan
tracernya pada tempat rekam medis tersebut disimpan sebagai tanda
keluarnya rekam medis
7. Pada saat berkas rekam medis kembali, tracer
dikeluarkannya/diambil kembali bon/nota peminjaman yang disimpan
pada buku peminjaman diparaf dan diarsipkan
1. Bagian administrasi pasien dan informasi media RSB Nabasa

UNIT TERKAIT 2. Unit-unit terkait
75
PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS

PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2b.1)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Formulir RL 2b.1 adalah formulir untuk data keadaan

morbiditas rawat jalan terpadu RS yang merupakan formulir
PENGERTIAN
rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan
yang terdapat pada unit
TUJUAN
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data morbiditas
pasien rawat jalan survailans terpadu.
Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan

KEBIJAKAN berdasarkan Keputusan MenKes RI nomor :
1410/MENKES/SK/X/2003.
1. Cara pengisian formulir RL2b 1 untuk setiap penyakit

diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut
golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
PROSEDUR biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baruyang
sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
4. Kolom 5 - Kasus Baru umur 00000-<28 har
5. Kolom 6 - Kasus Baru umur 28 hari-1 tahun
6. Kolom 7 - Kasus Baru umur 1-4 tahun
76

PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2b.1)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur
PROSEDUR TETAP
8. Kolom 9 - Kasus Baru umur 15-24 tahu

9. Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun
12.Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas
13. Kolom 13 Kasus Baru laki-laki
14. Kolom 14 Kasus Baru perempuan
PROSEDUR 15. Kolom 15 jumlah kasus baru
16. Kolom 16 jumlah kunjungan
17. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)
diisikan di kolom 8,9,10 dan 11
Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal, pasien
keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL2b saja.
1. Bagian pelaporan rekam medis RSB Nabasa

77
PENGOLAHAN DATA DASAR

RUMAH SAKIT (RL 3)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Data mengenai jumlah TT yang tersedia di Rumah Sakit dan

PENGERTIAN fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang
menyediakan pelayanan dokter spesialis dan subspesialis.
TUJUAN
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data dasar
Rumah Sakit.

1. Pengisian nomor kode RS (ditetapkan oleh DepKes RI

setelah RS tersebut mendapatkan ijin
penyelenggaraan Rumah Sakit)
2. Pengisian nama RS
3. Pengisian jenis RS
4. Pengisian kelas RS
PROSEDUR 5. Pengisian nama direktur RS
6. Pengisian alamat/lokasi RS
7. Pengisian surat izin/penetapan
8. Pengisian kepemilikan RS
9. Status akreditasi
10. Pengisian jumlah tempat tidur menurut jenis pelayanan
dan kelas perawatan
11. Pengisian fasilitas unit rawat jalan (poliklinik),
spesialisasi dan subspesialisasi.
78
PENGOLAHAN DATA DASAR

RUMAH SAKIT (RL 3)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP

79
PENGOLAHAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL

RUMAH SAKIT (RL 6)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Formulir RL 6 adalah formulir untuk data keadaan infeksi

nosokomial yang mungkin terjadi selama perawatan yang
PENGERTIAN
berasal dari ruang perawatan Rumah Sakit yang dikumpulkan
dan dilaporkan setiap bulan.
TUJUAN
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data keadaan
infeksi nosokomial Rumah Sakit.

1. Isilah dengan lengkap dan jelas mengenai bulan, tahun

laporan, nama Rumah Sakit pada tempat yang telah
disediakan
2. Kolom 2 diisi dengan jumlah banyaknya pasien yang
keluar dan banyaknya pasien infeksi nosokomial yang
terdapat diruang perawatan
PROSEDUR 3. Kolom 3 diisi dengan banyaknya pasien yang keluar
dari masing-masing ruang perawatan
4. Kolom 4 diisi dengan banyaknya infeksi nosokomial
saluran kemih masing-masing ruang perawatan
5. Kolom 5 diisi dengan banyaknya pasien yang dipasang
kateter di masing-masing ruang perawatan
6. Kolom 6 diisi dengan banyaknya pasien infeksi
nosokomial luka operasi di masing-masing ruang
perawatan
7. Kolom 7 diisi dengan banyaknya pasien yang dioperasi
di masing-masing ruang perawatan
80
PENGOLAHAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL

RUMAH SAKIT (RL 6)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA

PROSEDUR TETAP

81
PENGOLAHAN DATA KEGIATAN

RUMAH SAKIT (RL 1)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
Laporan harian kegiataan Rumah Sakit dari setiap ruangan,

baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian rawat
PENGERTIAN
inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian
masing-masing.
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data kegiatan

TUJUAN
pelayanan Rumah Sakit.

KEBIJAKAN
berdasarkan Keputusan MenKes RI nomor :
1410/MENKES/SK/X/2003
Isilah idntitas laporan dengan: Periode Data (triwulan yang
bersangkutan), Nama Rumah Sakit dan Kode Rumah Sakit
meliputi :
A. Pelayanan Rawat Inap
1. Pasien Awal Triwulan
2. Pasien Masuk
3. Pasien Keluar Hidup
4. Pasien Mati kurang dari 48 jam
PROSEDUR
5. Pasien Mati dalam 48 jam dan lebih
6. Jumlah Pasien keluar mati
7. Jumlah Lama Dirawat
8. Pasien Akhir Triwulan
9. Jumlah Hari Rawat
10. Jumlah Hari Rawat Kelas Utama
11. Jumlah Hari Rawat Kelas I
Jumlah Hari Rawat Kelas II
82

RUMAH SAKIT (RL 1)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
12. Jumlah Hari Rawat Kelas III

13. Jumlah Hari Rawat Tanpa Kelas
B. Pengunjung Rumah Sakit

1. Pengunjung Baru
2. Pengunjung Lama
C. Kunjungan Rawat Jalan
D. Kebidanan dan Perinatologi
E. Kegiatan Pembedahan (menurut Golongan dan
Spesialisasi)
F. Kegiatan Kesehatan Jiwa
G. Instalasi Rawat Darurat
H. Kunjungan Rumah
I. Kegiatan Radiologi
PROSEDUR J. Kegiatan Pelayanan Khusus
K. Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
L. Kegiatan Farmasi RS
M. Pelayanan Rehabilitasi Medik
N. Kegiatan Keluarga Berencana
O. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
P. Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
Q. Pemantauan Dokter dan Tenaga Kesehatan Lainnya
R. Transfusi Darah
S. Latihan/Kursus/Penataran yang berakhir triwulan ini
T. Pembedahan Mata
U. Penanganan Penyalahgunaan Napza
V. Kegiatan Bayi Tabung
W. Kegiatan Bayi Tabung
X. Cara Pembayaran
Y. Kegiatan Rujukan
83

RUMAH SAKIT (RL 1)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/3
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP

84

PASIEN RAWAT INAP (RL 2a)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 1/2

BERSALIN NABASA Rumah Sakit Bersalin Nabasa
PROSEDUR TETAP
Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang

dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara
PENGERTIAN
mingguan , yakemudian dibuatkan secara bulanan dan
dilaporkan secara triwulan.
TUJUAN
morbiditas pasien rawat inap.

1. Cara pengisian formulir RL2a untuk setiap penyakit diisi

dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut
biarkan kosong.
PROSEDUR 3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
pemyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya.
4. Kolom 5 - Kasus Baru umur 0-<28 hari
Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun
85

PASIEN RAWAT INAP (RL 2a)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP

10. Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas
13. Kolom 15 jumlah kasus baru
PROSEDUR 14. Kolom 16 jumlah kunjungan
16. Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal,
pasien keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi
pada formulir RL2a saja.it harus sesuai dengan .

86

PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2a 1)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Formulir RL 2a 1 adalah formulir untuk data keadaan

morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu Rumah Sakit
PENGERTIAN
yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien
keluar RS (hidup dan mati) untuk periode yang ditetapkan.
TUJUAN
morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu.

1. Cara pengisian formulir RL2a 1 untuk setiap penyakit

biarkan kosong.
PROSEDUR 3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
pemyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya.
87

PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2a 1)
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP

14. Kolom 15 jumlah kasus baru
PROSEDUR 15. Kolom 16 jumlah kunjungan
Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal, pasien
keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir
RL2a 1 saja.

88

PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT (RL 2b)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang

dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara
PENGERTIAN
mingguan , yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan
dilaporkan secara triwulan.
TUJUAN
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data data
morbiditas pasien rawat jalan

1. Cara pengisian formulir RL2 b untuk setiap penyakit

PROSEDUR biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
89

PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT (RL 2b)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR 16. Kolom 15 jumlah kasus baru
17. Kolom 16 jumlah kunjungan
Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal,
pasienkeluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL2 b saja.

90
PEMBUATAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT (BOR, LOS, TOI)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
BOR (Bed Occupancy Rate) yaitu:

Prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu
tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit
LOS (Length of Stay) yaitu:
Rata-rata lama rawat sesorang pasien. Indikator ini disamping
PENGERTIAN memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan
pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu
pengamatan yang lebih lanjut.
TOI (Turn Over Interval) yaitu :
Rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
TUJUAN
Untuk memudahkan dalam sistim peembuatan indikator BOR,
LOS dan TOR.

1. Pengolahan secara manual

Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara
PROSEDUR merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada
unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik
yang sesuai dengan kebutuhan. terdapat pada unit
rawat jalan.
91
PEMBUATAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT (BOR, LOS, TOI)
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
RUMAH SAKIT
BERSALIN NABASA
PROSEDUR TETAP
2. Pengolahan secara komputerisasi

Pengolahan ini dilakukan dengan cara
menginput/entry data, baik dari rekam medik yang
berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Dan
akan diolah oleh komputer sesuai dengan
programnya masing-masing, sehingga akan muncul
laporan yang berbentuk RL 2a dan RL 2b, serta RL
PROSEDUR 2a1 dan 2b1. Ataupun dari regristrasi pasien rawat
jalan, dimana bila pasien setelah berobat dapat
dientry datanya, sehingga akan keluar laporan
tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD
untuk masing-masing dokter.
Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium,
radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah
diproses oleh komputer akan menghasilkan data
tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing
bagian.

92
PEMBUATAN DATA 10 PENYAKIT TERBANYAK

PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
RUMAH SAKIT
PROSEDUR TETAP
Rekapitulasi data-data penyakit pada pasien rawat jalan

maupun rawat inap, yang kemudian diambil susunan 10
PENGERTIAN
Penyakit terbanyak berdasarkan hasil indeksing penyakit
tersebut.
Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data 10 penyakit

TUJUAN
terbanyak pada pasien rawat jalan maupun rawat inap.

1. Setiap dokter/dokter gigi wajib mengisi diagnosa pada

berkas rekam medis sesuai dengan ICD-10.
PROSEDUR 2. Petugas rekam medis melakukan pencatatan data.
3. Dari data tersebut akan diketahui 10 penyakit
terbanyak.
4. Pelaporan dibuat setiap bulan dan setiap tahun.
1. Unit Rekam Medis

2. IGD
3. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 4. Unit Inap
5. Semua SMF
6. Komite Medik
93
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

PROTAP PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN
1. Gelang identitas pasien adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang terdiri dari
warna biru untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan, yang dipakai di pergelangan
tangan disebelah kiri selama pasien dalam perawatan inap.
2. Gelang identitas pasien ada di Minpasien, diberikan kepada keluarga atau petugas yang
bertanggung jawab, sesudah menyelesaikan administrasi pendaftaran.
3. Gelang identitas pasien diisi nama dan nomor CM (dengan huruf balok) oleh petugas
Minpasien.
4. Gelang identitas pasien dipasangkan oleh perawat / bidan di Kamar Bersalin.
5. Gelang identitas pasien tidak boleh dilepas sampai pasien pulang perawatan.
6. Gelang identitas pasien dilepas (digunting) oleh perawat ruangan, setelah keluarga
menyelesaikan administrasi dan bekas guntingan ditempel (distepler) oleh perawat ruangan
di status pasien bagian depan.
Pontianak, September 2017
94
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

PROSEDUR PEMASANGAN GELANG DAN SERAH TERIMA

BAYI PULANG PERAWATAN
DI KAMAR BERSALIN DAN RAWAT GABUNG
1. Semua ibu dan bayi baru lahir di kamar bersalin atau OKG, harus dipasang gelang sesuai
dengan jenis kelamin (perempuan : merah muda dan laki-laki : biru).
2. Gelang dilengkapi identitas (By. Ny. ., Tn. ) tanggal

lahir, pada kertas yang ada digelang.
3. Jika bayi rawat gabung pulang, sebelum pulang dilakukan serah terima bayi, data gelang
disesuaikan dengan data dibuku register.
4. Gelang bayi dan gelang ibu digunting secara bersamaan diletakkan ditempat yang sudah
ditentukan, ibu dan perawat penanggung jawab menandatangani buku penyerahan bayi.
5. Apabila bayi masih perlu perawatan dan ibu sudah boleh pulang, gelang ibu tetap
terpasang sampai bayi diperbolehkan pulang dan digunting secara bersamaan sesuai poin
4.
6. Batas pemulangan bayi pukul 14.00 diketahui oleh Katim dan Penanggung Jawab Shift.
Pontianak, September 2017
An. Direktur Rumah Sakit

Bersalin Nabasa

Kebijakan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan

1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu

Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Revisi Halaman

6. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut

1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Revisi Halaman

b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor

1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN

No. Revisi Halaman

Tata cara penerimaan pasien gawat darurat yang akan mendapatkan

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

Setiap pasien gawat darurat harus mendaftarkan diri di tempat

1. Pasien gawat darurat ditolong dahulu baru kemudian

1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Revisi Halaman

Suatu kegiatan pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

Setiap pasien termasuk bayi baru lahir di RSB Nabasa harus

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Revisi Halaman

3. Pencatatan data pasien sesuai dengan data identitas diri yang

1. Perawat atau bidan membuat identifikasi bayi dengan cap telapak

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

RSB Nabasa menggunakan system KIUP dengan komputerisasi

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Revisi Halaman

Data yang dimuat dalam KIUP

Nomor rekam medis

KIUP dibuat berdasarkan data yang di input dari komputer di tempat

1. Instalasi Rawat Jalan RSB Nabasa

PROSEDUR SISTEM PENAMAAN

No. Revisi Halaman

Memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RSB

1. Nama pasien ditulis dengan huruf balok.

1. Instalasi Gawat Darurat.

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

PENGERTIAN Adalah sistim penomoran dengan memberikan suatu nomor rekam

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pemberian

KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan

1. Pasien yang datang berobat ke RSB Nabasa dicatat

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

3. Apabila sesorang pasien ditemukan mempunyai berkas

UNIT TERKAIT Unit rekam medis

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Revisi Halaman

Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Revisi Halaman