No.

RM :
Nama Pasien :
Tgl Lahir /Umur :
Program Kerja
1. Edukasi

2. Diagnostik

3. Terapi

4. Konsul

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana tanggal pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulang? Ya Tidak
? ?
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah
2. Apakah pasien dirumah ada yang merawat
3. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien Rumah pribadi Kost rumah sewa/ keluarga
? ?
4. Apakah tempat tinggal ada tangga
5. Apakah pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak / keluarga atau pemeliharaan
6. Apakah ketika pulang ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan di rumah (rawat luka dll )
7. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih
dari 6 jenis/ macam obat.
8. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
9. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

Rencana pulang / discharge planning

Perkiraan lama rawat : sudah bisa ditetapkan : ….Hari Rencana Tanggal Pulang :…………………………
Belum bisa ditetapkan, karena : …………………………………………………………………………………..

Hal- hal yang perlu diperlukan saat pasien akan pulang/ dirumah adalah :
o Membiasakan pola hidup sehat…………………………………………………….
o Perlu bantuan asuhan medis / keperawatan (home care)
o Perlu pendampingan orang lain (care Giver)
o Perlu alat bantu :
o Mobilisasi :
o Pemantauan cara minum obat :
o Pemantau diet/ tata cara konsumsi makanan :
o Latihan fisik :
o Perawatan luka :
o Transportasi :
o Lain-lain :
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda Tangan