FORMULIR MONITORING SELAMA TINDAKAN

NAMA : ....................................................
TANGGAL LAHIR / UMUR : ....................................................
ALAMAT : ....................................................
NO. RM : ....................................................

ANASTESI DAN TINDAKAN

JENIS TINDAKAN

AREA / LOKASI TINDAKAN

ANASTESI Pada Area : .................................................................................

Dilakukan pada jam : Jenis Anastesi : .............................. Sebanyak : .........................
....................... wib Menggunakan teknik anastesi : IV / IM / Subkutan

MULAI TINDAKAN Jam : ....................... wib

SELESAI TINDAKAN Jam : ....................... wib

MONITORING KONDISI PASIEN

KONDISI SAAT KONDISI SELESAI

KONDISI AWAL
TINDAKAN TINDAKAN

KESADARAN ........... /........... mmhg ........... /........... mmhg ........... /........... mmhg

TD ........... x / mnt ........... x / mnt ........... x / mnt

NADI ........... x / mnt ........... x / mnt ........... x / mnt

RR ........... x / mnt ........... x / mnt ........... x / mnt

Indramayu, .............................
PETUGAS JAGA

( ....................................... )