PIMPINAN ANAK CABANG

PAGAR NUSA
KEC. CAMPAKA MULYA
PANITIA MASA PENERIMAAN ANGGOTA (MAPAG)
Sekretariat : Komplek Pondok Pesantren At-Tafsiri, Jl. Neglasari 003/005, Ds. Campakawarna, Kec.
Campaka Mulya, Kab. Cianjur
Kode Pos 4326, Contact Person: 0858-6082-1285

FORMULIR PENDAFTARAN
MASA PENERIMAAN ANGGOTA (MAPAG)
PAGAR NUSA

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ..........................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................
4. Umur/Usia : ..........................................................................
5. Alamat Lengkap : ..........................................................................
6. Utusan Dari : ..........................................................................
7. No. HP/WA : ..........................................................................

B. DATA ORANGTUA/WALI
1. Nama Orangtua : ..........................................................................
2. Pekerjaan : ..........................................................................
3. Alamat Lengkap : ..........................................................................
4. No. HP/WA : ..........................................................................

Ketentuan-Ketentuan Yang Harus Dipenuhi :

1. Mentaati peraturan yang berlaku di dalam Acara Masa Penerimaan Anggota (MAPAG)
2. Menjaga nama baik organisasi PSNU PAGAR NUSA di mana pun berada.
3. Menghormati dan menghargai kepada sesama anggota PSNU PAGAR NUSA di dalam
maupun di luar organisasi
4. Berusaha dengan sekuat tenaga untuk selalu menjalankan perintah-perintah Allah SWT dan
meninggalkan laranganNya
5. Apabila dengan sengaja melangar peraturan yang telah di tentukan maka saya siap
menerima sangsi apapun dari organisasi PSNU PAGAR NUSA.

Denga mengisi FORMULIR ini maka berarti saya sanggup memenuhi ketentuanketentuan
yangtersebut di atas dan saat saya mengisi FORMULIR ini saya dalam keadaan sadar serta tidak
ada paksaan dari siapapun.

Cianjur, ..... ................2023

Orang Tua/Wali/Ketua Yayasan, Peserta,

(...............................................) (...............................................)

BUKTIPEMBAYARAN
Telah Terima Dari : .........................................
Rp. 50.0000