YAYASAN PELITA UMAT YOGYAKARTA

-.*"f-j--" PONDOK PESANTREN MODERN MIFTAHUNNAJAH

< .,) t
n llrlill'tl 8"lr$ 8.,.{-Jt ?t3.ilt 2tii, f-n ro
Sekretariat: Trini 01/16 Trihanggo Gamping Sleman D.l.Yogyakarta 55291
Telp. 0274-5013916; Website: www.miftahunnajah.sch.id: Email: miftah.annajah@yahoo'co.id

No. : 018/PPM-MNA/I/2021 Sleman, 24 Juni 2021

Hal : Undangan
Lamp. : 5 lembar

Yth. Orang Tua/Wali Santri Baru T.P.2021/2022

di Tempat

As s alamu' alrykum War ahmatullahi Wab arokaatuh

Dengan Hormat

sehubrmgan dengan akan diadakaonya kegiatan "Pefiemuan orang Tua/lYali santri

Baru pondok Pesantren ModetT Miftahunnajah Tingkat MTs', yang diselenggarakan oleh
Pondok Pesantren Modem MiftahunnajalU maka dengan ini kami memohon kesediaan
bapat</ibu untuk hadir pada kegiatan tersebu! yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtq 3hii202l

Pukul :09.00-11.00WIB
Tempat : Zoom Cloud Meeting
McetingID r 7642182274
Passcodc : MNsukses

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
teimakarijJn. Jazahmullahu Khairan Katsiran.

Was salamu' alayhtm Warahmatullahi Wabarokaatuh

'/.dt;Atc4
f"(>,
Mujari, S.T.
Lampiran I

Petunjuk Teknis Kedatangan dan Protokol Ke.rehatrn Santri

A. Santri dari rumah
1. Diizinkan orang tua
2. Tidak sedang positif Covid-Ig, dibuktikan dengan Surat keterangan hasil tes
rapid/swab/genose.
3. Tidak ada anggota keluarga satu rumah yang dalam keadaan positif Covid- 19.
4. Menjaga kesehatan fisik dan psikis.
5. Ifurantina maodiri di rumah 2 pekan sebelum berangkat ke pondok.
6. Membawa peralatan makan dan minum sendiri secukupnya
7. Membawa masker kain yang bisa dicuci (minimal 7 buah).
8. Membawa hansanitizer kecil yang bisa diisi ulang'
9. Membawa vitamin C, madu dan nutisi tambahan unnrk menjaga imrmitas.
10. Membawa peci kaiq sajadah tipis yang ringan dibawa dan mudah dicuci.

11. Memperhatikan peogaturan protokol penggunatr alat transportasi

dan diusahakan menggunakan kendaraan pdbadi.

B. Penyambutan Kedatangan
!. Sauti darang ke pondok secara bertahap sesuai jadwal'

2. Orangtua/Wali santri menandatangaai Surat Persetujuan Masuk Pondok

3. Orangtua/Wali santi/pengantar dimohon langsung pulang setelah santri
sampai di asrama-

4. Tidak ada acara seremonial unttrk wali sanbi.

C. Santri setelah sampai pondok
l. Dilakukan pengukuran suhu tubuh secara berkala.
2. Tidak berjabat tangan dengan pengasuh mauprm sesama santi.
3. Menjagajarak saat berinteraksi, sholat/beribadah dan tidur.
4. Selalu menggunakan masker, cuci tangan pqkai sabuq dan menyiapkan hand
sanitizer.
5. Mengkonsumsi vitamin C, E, madu dan makan makanan yang bergizi setiap
hari untuk menjaga imudtas tubuh.
6. Tidak makan dan minum di satu wadah bersama-sama
7. Tidak keluar lingkunan pondok kecuali ada kepentingan khusus dengan iiin
dan ketentuan pengasuh.
8. Wali santilkeluarga tidak diperkenankan menjenguk santri selama pandemi.
9. Santri yang sakit segera diisolasi untuk dirawat di ruangan khusuVklinik
pesantren. Apabila perlu penanganan lebih lanjut akan dikonsultasikan dengan

wali santri.

Sleman,24 Juni 2021

..4.&$,ltre4/

f^(l?
OETO
Mujari, S.T.
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Langgeng Prasetya
: ......................................................................
Alamat Patuk, Patuk, Patuk, Gunungkidul
: ......................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama Santri Alim Zukhrif Hidayat
: ......................................................................
Kelas VII
: ......................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, anak saya di atas ;

1. Telah melakukan karantina mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai tanggal
23 Juni
................................. 9Juli
2021 sampai dengan tanggal ............................... 2021.
2. Telah melakukan Pola Hidup Berperilaku Sehat (PHBS) selama di rumah.
3. Tidak mengidap penyakit kronis berbahaya dan comorbid, seperti asma, hipertensi,
diabetes, sakit jantung bawaan, dll.
4. Tidak sedang positif Covid-19, dibuktikan dengan Surat keterangan hasil tes
rapid/swab/genose.
5. Tidak bergejala yang mendukung ke arah Covid-19 seperti demam, batuk pilek, sesak
nafas, sakit kepala, dll.
6. Tidak memiliki anggota keluarga dekat yang terkonfirmasi positif Covid-19.
7. Ridho dengan pengelolaan, pembelajaran dan kegiatan yang diterapkan oleh Pondok.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Gunungkidul, 9 Juli
……………………..2021
Orangtua/Wali Santri Santri

Materai
10.000

Langgeng Prasetya
(.........................................) Alim Zukhrif Hidayat
(......................................)

*) Diisi dengan lengkap di rumah dan diserahkan bersamaan dengan santri tiba di pondok.
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SANTRI

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap Langgeng Prasetya
: ………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir Gunungkidul, 26 Juni 1969
: ………………………………………………………………
Orangtua / wali dari Alim Zukhrif Hidayat
: ………………………………………………………………

Dengan mengharap ridho Allah SWT, maka dengan ini kami menyatakan :
1. Bersedia bekerjasama dengan pihak pesantren dan madrasah untuk keberhasilan anak kami.
2. Bersedia menaati segala peraturan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Modern
Miftahunnajah.
3. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan Pondok Pesantren menyangkut
perkembangan anak kami pada saat berada di pondok dan memberikan bimbingan kepada
anak kami ketika berada di rumah.
4. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijakan Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah.
5. Mendukung sunnah dan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah
dan tidak menuntut segala tindakan dan resiko apapun yang diberikan oleh atau atas nama
Pimpinan Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah.
6. Tidak melibatkan pihak luar pondok (aparat kepolisian, aparat hukum, dsb.) dalam
menyelesaikan urusan dengan Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah.
7. Tidak akan mencampuri sistem pendidikan dan pengajaran maupun urusan manajemen dan
administrasi yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah.
8. Memenuhi segala kewajiban administrasi keuangan yang telah ditetapkan oleh Pondok
Pesantren Modern Miftahunnajah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Dan hanya kepada Allah SWT sajalah kami bertawakal.

Gunugkidul, 9 Juli
...............……………………2021
Orangtua / wali santri

Langgeng Prasetya
( ..………………..……….. )
ttd dan nama terang
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
SANTRIWAN / SANTRIWATI
PONDOK PESANTREN MODERN MIFTAHUNNAJAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Alim Zukhrif Hidayat
: ………………………………………………………………
Tingkat : MI / MTs / MA*)
Nama Ortu / Wali Langgeng Prasetya
: ………………………………………………………………
Alamat asal Patuk, Patuk, Patuk Gunungkidul
: ………………………………………………………………

Setelah saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren Modern Miftahunnajah, dengan ini
saya menyatakan :
1. Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
2. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Pondok
Pesantren.
3. Bersedia melaksanakan dan mentaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh
Pondok Pesantren.
4. Bersedia melaksanakan dan menepati janji santri Pondok Pesantren.
5. Bersedia untuk saling menasehati dan beramar ma’ruf nahi munkar dengan sesama
santri.
6. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika Pondok Pesantren.
7. Sanggup menerima sanksi yang diberikan oleh Pondok Pesantren akibat kelalaian saya
dalam mentaati peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad
akan melaksanakan isi pernyataan tersebut.

Gunungkidul, 9 juli
.............………………………2021
Mengetahui
Orang tua / wali santri Santri Baru

Langgeng Prasetya
( ……………………………. ) Alim Zukhrif Hidayat )
(…………………………..
ttd dan nama terang ttd dan nama terang