YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MANDIRI

Akta Notaris Madona K.B ,Sh.,M.Kn ,Kemhumham No AHU-0011295.AH.01.04 Th.2019

S M P ISLAM MANDIRI BOJONG GEDE
Jl.H.Abdul Halim Perum BDBI, Ds. Kedung Waringin Kec. Bojonggede Kab. Bogor Prov.Jawa Barat
Tlp/wa 089-7769-0111 / 0813-1147-7163

FORMULIR DAFTAR ULANG Nomor : ____________

Tahun Pelajaran 2021-2022 Tanggal : ____________
Diisi oleh panitia

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ...................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama :...................... ............................................................................................
6. Anak ke : ................ dari ........... bersaudara
7. Status dalam keluarga : Anak Kandung Yatim/piatu Lainnya
8. Jumlah Saudara : Kandung : .....orang, Tiri : ...... orang, Angkat : ..... orang
9. Alamat Lengkap : ....................................................... RT...../RW..... : ...........................
Kelurahan : ..................................... Kecamatan : ..........................................
Kabupaten/Kota : ..................................... Provinsi : .........................................................
10. Kode Pos : ...................................................................................................................
11. Nomor Telepon Rumah : ...................................................................................................................
12. Nomor Handphone : ...................................................................................................................
13. Selama bersekolah tinggal dengan : ...................................................................................................................
B. KETERANGAN AKADEMIK
14. NISN : ..................................................................................................................
15. Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................................................
16. Keterangan Ijazah : No DN/M.I : ......................................................................................
: Tanggal : ......................................................................................
Tahun : .....................................................................................
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MANDIRI
Akta Notaris Madona K.B ,Sh.,M.Kn ,Kemhumham No AHU-0011295.AH.01.04 Th.2019
S M P ISLAM MANDIRI BOJONG GEDE
Jl.H.Abdul Halim Perum BDBI, Ds. Kedung Waringin Kec. Bojonggede Kab. Bogor Prov.Jawa Barat
Tlp/wa 089-7769-0111 / 0813-1147-7163

C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN

17. Berat Badan : ........ kg, Tinggi Badan : ........... cm
18. Golongan Darah : A, B, AB, O
19. Penyakit berat yang pernah diderita
Jenis Penyakit : ...................................................................................................................
Lama Sakit : ...................................................................................................................
20. Gangguan/Kelainan jasmani lainnya : .........................................................................................................
D. KETERANGAN TENTANG ORANGTUA/WALI

Ket AYAH IBU WALI SISWA

Nama
Tempat & Tanggal
Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat Rumah

No Telepon/HP
E. KETERANGAN LAINNYA
21. Prestasi yang pernah dicapai : 1................................................................................................................
2.................... ...........................................................................................
3................................................................................................................
22. Kegemaran/Hobby : .................................................................................................................
23. Cita – cita : ................................................................................................................
24. Alasan Masuk SMK Mandiri : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
25. Jarak dari rumah ke sekolah : ............. km
26. Ke Sekolah dengan : Berjalan Kaki Motor Lainnya
Kend. Umum/Angkot Antar Jemput
27. Ukuran baju/kemeja : S M L XL XXL
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MANDIRI
Akta Notaris Madona K.B ,Sh.,M.Kn ,Kemhumham No AHU-0011295.AH.01.04 Th.2019
S M P ISLAM MANDIRI BOJONG GEDE
Jl.H.Abdul Halim Perum BDBI, Ds. Kedung Waringin Kec. Bojonggede Kab. Bogor Prov.Jawa Barat
Tlp/wa 089-7769-0111 / 0813-1147-7163

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini, kami bertanggung jawab atas kebenaran
dan keabsahan data serta terkait dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan
Yayasan pendidikan islam Mandiri.
Diantaranya , dengan sikap dibawah ini..
Dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan bertanggung jawab :
MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Siswa/I SMP ISLAM Mandiri Bojonggede ,

1. Siap Menjaga dan Membawa serta berpegang kepada Visi Misi Sekolah
2. Siap belajar dengan tekun dan penuh semangat dan menjaga Adab Kepada Guru
3. Siap menjaga nama baik diri pribadi, keluarga , sekolah dan Yayaysan
4. Siap mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah,
5. Siap mengikuti semua pelajaran dengan baik di dalam kelas dan metaati perintah Guru
dalam segala tugas yang terkait dengan Pendidikan dan mata pelajaran.
6. Apabila saya tidak mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi antara lain :
a. Menerima pernyataan dan teguran disaksikan orang tua / wali murid
b. Menerima pernyataan diatas matrai dan tugas tertentu disaksikan orang tua / wali
murid
c. Menerima segala keputasan final yang diterbitkan oleh pihak sekolah , dengan sadar
telah melakukan kesalahan yang melanggar dua pernyataan dan siap dikeluarkan
atau dipindahkan ke sekolah unit lain.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas persetujuan Orang Tua/Wali saya.

Bojonggede, ............................. 2021

Orang Tua/Wali Calon Siswa Ybs.

______________________ _______________________

VALIDASI (diisi oleh petugas wawancara (BP/BK))/panitia MOPD

Siswa yang bersangkutan telah diwawancara dan
data tersebut diatas sudah diperiksa oleh :
PARAF
Nama : ...........................................
_________
Tanggal : ...........................................