NO: 201306001

Nama :

DAFTARA

POLI TUMBUH KEMBANG

KLINIK 24 jAm
IMAM BONJOL

Jl. Imam Bonjol No. 86 Kota Kediri

0354 - 7002001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: ...................................................................................................

Alamat Rumah :

Kota

: ................................... Kode Pos :

..
Pekerjaan

.
Alamat Kantor :
.
No telepon

: Rumah : Kantor:

..
HP : .
Dengan ini mendaftarkan dan mengamanahkan anak kami:
Nama
: .....................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin

L/

Untuk mengikuti program terapi di

POLI TUMBUH KEMBANG KLINIK 24 Jam

IMAM BONJOL.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dengan ini
kami bersedia dan sanggup menaati dan memenuhi kewajiban, ketentuan dan
peraturan yang ditetapkan oleh Klinik 24 Jam Imam Bonjol
Paket terapi yang di pilih :
1. Paket 3 x perminggu
2. Paket 2 x perminggu

Kediri,
..
Orang tua

( _________________ )
DATA SISWA KB | TK

PERNYATAAN KESANGGUPAN ORTU/WALI MURID Sekolah Alam KAdiri

(SAKA)
Dengan ini saya:
Nama

: ....................................................................................................

Alamat

Rumah

Kota

...................................

Kode

Pos

..
Orang tua / Wali murid dari:
Nama

Jenjang

Usia

Menyatakan kesanggupan saya:

1. Melunasi biaya masuk sesuai tanggal yang ditetapkan dan SPP sebelum
tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan rincian sebagaimana
terlampir.
2. Menaati semua peraturan dan tata tertib sekolah yang ditetapkan.
3. Siap menanggung segala resiko / akibat atas pelanggaran saya atau
putra / putri saya apabila melanggar peraturan sekolah.
4. Segala bentuk pembayaran yang telah saya bayarkan tidak akan saya
tarik kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun, semoga Allah SWT selalu
melimpahkan berkah dan rahmat-Nya.
Kediri, ..
Orang tua / Wali murid

( __________________ )

TANDA PESERTA

Sekolah Alam KAdiri

(SAKA)
TAHUN PELAJARAN 2013 2014

TANDA PESERTA
PENDAFTARAN SISWA BARU

Mohon Bapak dan Ibu hadir bersama ananda:

No.
Pendaftaran : .................................................................................................................
Nama

: .................................................................................................................

Alamat Rumah

..

..
Kota : ................................... Kode Pos : ..
Jenjang

..
Usia

..
Untuk mengikuti OBSERVASI PSIKOLOGI /ASSEMENT TEST:
Hari

: .................................................................................................................

Tanggal

..
Waktu

..
Kediri,
Petugas Pendaftaran

( _________________ )

TANDA TERIMA

Sekolah Alam KAdiri

(SAKA)

TAHUN PELAJARAN 2013 2014

TANDA

TERIMA

PENDAFTARAN SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini, panitia pendaftaran siswa baru sekolah KBKG-ES POLI TUMBUH KEMBANG KLINIK IMAM BONJOL, telah menerima:
Tanggal
1. Fotokopi Akte Kelahiran (2 lembar)
2. Fotokopi KSK (1 lembar)

:
:

3. Surat Pernyataan Kesanggupan

4. Keterangan:
a. Di daftarkan untuk jenjang

b. Keterangan lain-lain

KB/TK/SD
Kediri,
Petugas Pendaftaran

( __________________ )

LAMPIRAN PROGRAM SEKOLAH

(SAKA)

Sekolah Alam KAdiri

TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014

Klasifikasi Jenjang Sekolah terhadap Usia Anak:

a. PLAY GROUP

: Usia 3 4 tahun

b. KINDERGARTEN A (TK A)

: Usia 4 5 tahun

c. KINDERGARTEN B (TK B)

: Usia 5 6 tahun

d. ELEMENTARY SCHOOL (SD)

: > 6 tahun

Jadwal Kegiatan Sekolah Setiap Minggu:

a. PLAY GROUP

: 6 hari seminggu

b. KINDERGARTEN

: 6 hari seminggu

c. ELEMENTARY SCHOOL

: 6 hari seminggu

Waktu masuk sekolah:

a. PG

: 08.00 11.00 WIB

b. KG

: 08.00 12.30 WIB

c. ES

: 07.00 13.30 WIB

Seragam Sekolah
Senin
Selasa
Rabu

: Seragam khas / program

Kamis : Coklat

: Hijau

Jumat : Busana Muslim

: Orange

Sabtu : Hitam

Persyaratan Pendidikan :
1. Biaya Pendaftaran

( PG / KG / ES)

a. Uang Pendaftaran
b. Assessment Test (KB/TK/ES)
Jumlah

2. Biaya Daftar Ulang

: Rp.
: Rp.
: Rp.

ES

KG - B

KG - A

PG

URAIAN
Uang Pangkal
Uang Media
Seragam
Uang Kegiatan
SPP Juli
Konsumsi Juli
Total Biaya
INFAQ

3. . Biaya rutin pendidikan (SPP dan konsumsi rutin setiap bulan mulai bulan
Agustus)
a. PG + KG

b. ES

SPP

: Rp. 120.000,00

konsumsi

: Rp. 90.000,00 +

Total

: Rp. 210.000,00

SPP

: Rp. 130.000,00

konsumsi

: Rp. 95.000,00 +

Total

: Rp. 225.000,00

Catatan:
1. media untuk SD tidak termasuk buku pelajaran dan LKS
2. uang kegiatan menyesuaikan sesuai dengan program sekolah setelah
dirapatkan dengan wali murid (dapat dibayar didepan atau per
kegiatan)
3. pembelian seragam siswa disesuaikan dengan kemampuan masingmasing wali murid dan kebutuhan siswa.
4. pembayaran biaya pendidikan dilakukan paling lambat tgl 30 Juni 201
5. Iuran komite sekolah dan pelajaran ekstrakurikuler dibahas setelah KBM
berjalan.
6. Pembayaran uang pangkal hanya 1 ( satu ) kali untuk semua program.

( ex; jika masuk mulai program PG maka tidak perlu membayar uang
pangkal untuk pendaftaran program TK & SD POLI TUMBUH KEMBANG
KLINIK IMAM BONJOL )