SURAT PERNYATAAN KOMITMEN ORANGTUA/WALI SANTRI ICBS PAYAKUMBUH

Bismillahirrahnirrahim
Saya yang bertandatangan di bawah ini;
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor telepon/HP :
Merupakan Orangtua/Wali Santri di bawah ini;
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIS :
Menyatakan komitmen untuk turut serta membantu pelaksanaan kedisiplinan santri di lingkungan
sekolah & asrama ICBS Payakumbuh pada beberapa poin berikut ini:
1. Siap menaati tata tertib yang telah dibuat oleh Lembaga Insan Cendekia Boarding School
Payakumbuh.
2. Pro aktif dalam berkomunikasi bersama pihak lembaga terhadap proses pendidikan santri dan
siap menerima konsekuensi yang ditetapkan oleh ICBS apabila terjadi pelanggaran ringan,
sedang dan berat (kriminal, bullying, amoral, membawa dan atau menggunakan barang barang
terlarang, senjata tajam, zat adiktif, dsb), mulai dari proses pendampingan, nasihat, teguran,
pemanggilan sampai pengembalian santri kepada orangtua.
3. Tidak memberikan/membekali anak laptop, telepon genggam, tablet, novel fiksi, serta benda-
benda lainnya yang tidak diperlukan dan atau dilarang dalam pelaksanaan kegiatan pendidikan
& pembinaan santri tanpa izin dari pembina asrama santri yang bersangkutan/regulasi yang
telah ditetapkan oleh Lembaga dibuktikan dengan SK Penggunaan dari Pihak Sekolah atau
Asrama.
4. Tidak memberikan/membekali santri dengan makanan/minuman yang dilarang dikonsumsi di
asrama.
5. Tidak memberikan/membekali anak dengan uang tunai (cash) tanpa izin dari Pihak Asrama.
6. Tidak memberikan/membekali anak pakaian maupun aksesoris yang tidak sesuai dengan tata
tertib berbusana di ICBS Payakumbuh.
7. Tidak bertransaksi keuangan dan atau dengan cara lainnya terkait penyediaan barang & jasa
untuk memenuhi kebutuhan santei kepada setiap civitas akademika (Pimpinan, Guru, Pembina
Asrama, Sekurity, dan Karyawan lainnya) tanpa melalui proses sistem keuangan yang sudah
ditetapkan. (Transfer NIS)
8. Tidak membawa santri ke luar komplek tanpa izin dari Kepala Asrama dibuktikan dengan
menunjukan Kartu perizinan yang telah ditandatangani.
9. Menjaga keamanan, ketertiban, keindahan, kenyamanan dan kebersihan di lingkungan Insan
Cendekia Boarding School Payakumbuh.
Jika di kemudian hari saya dinyatakan melanggar pernyataan komitmen ini, maka saya bersedia
menerima ketentuan/konsekuesnsi dari sekolah/lembaga ICBS di antaranya teguran,
pemanggilan Orangtua/Wali santri, penyitaan permanen pada barang-barang yang tidak sesuai
ketentuan (tidak bisa dikembalikan), pemberian denda, hingga pengembalian santri kepada
Orangtua/Wali baik yang sifatnya sementara maupun tetap (Drop Out).
…………………………………………, ……………………………
Orangtua/Wali Santri,

Materai
10000

(_____________________________________________)