FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS OSIS

MASA BHAKTI 2023/2024

SMKN 1 SEPUTIH SURABAYA

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : DILA SURYADI

Nama Panggilan : DILA
Kelas : X AKUNTANSI 3
Agama : ISLAM
Alamat Tempat Tinggal : Sumber Agung, Kec.Bandar Surabaya
Tempat Tanggal Lahir : Sumber Agung, 22 Juni 2007
Nomor Handphone/Wa : 085609080672
Hobi : Menyanyi
Jabatan Yang Diinginkan : ANGGOTA
Motivasi : Berusahalah Sampai Usahamu Selesai

IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID

Nama Ayah : SURYADI

No Handphone : 082375689912
Nama Ibu : DIANA
No Handphone : 082375891587
Alamat Tempat Tinggal : Sumber Agung, Kec.Bandar Surabaya

Dengan mengisi formulir pendaftaran calon pengurus OSIS ini, Maka saya secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, Serta atas sepengetahuan dan izin orang tua/wali murid untuk mengikuti Pendaftaran Calon
Pengurus OSIS Masa Bhakti 2023/2024.
Seputih Surabaya, 01 Agustus 2023

Orang Tua/Wali Calon Pengurus

SURYADI DILA SURYADI