BIODATA PESERTA

LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023

GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER
Gugus Depan : SMK AL-QODIRI Kwartir Cabang : Jember
Nama Sangga : Kwartir Ranting : Patrang
BIODATA DIRI
Nama Lengkap RENI FARIDA
Tempat Lahir JEMBER Tanggal Lahir 15 JANUARI 2008
Jenis Kelamin PEREMPUAN NTA SIPA
BADEAN-BANGSALSARI-JEMBER
Alamat

Agama ISLAM Gol. Darah

No. Whatsapp
Nama Ayah MADTASAN
Nama Ibu KUSYATI
No. Tlpn Orang Tua 085808262084
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
SD/MI MI BUSTANUL ULUM JEMBER 2019
SMP/MTS MTS AS-SIDDIQI JEMBER 2022
SMA/MA SMK AL-QODIRI JEMBER
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : 2022 Jumlah poin SKU : 23
Laksana Tahun : 2023 Jumlah poin SKU : 23

28 Agustus 2023

Peserta
Foto 3x4

Reni Farida
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MADTASAN

Alamat :BADEAN BANGSALSARI

Selaku orang tua dari putra/putri saya :

Nama : RENI FARIDA

Asal Sekolah : SMK AL-QODIRI

Tempat/Tanggal Lahir :15 JANUARI 2008

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : BADEAN-BANGSALSARI-JEMBER

Dengan ini mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti serangkaian kegiatan Lomba
Kreasi dan Aksi Penegak (LOKATEGAK) 2023 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka
Universitas Jember pada hari Jumat-Minggu, 27-29 Oktober 2023.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2023

Orang Tua / Wali

MADTASAN
 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : RENI FARIDA
Tempat, Tanggal Lahir :JEMBER 15 JANUARI 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : BADEAN-BANGSALSARI-JEMBER
Nama Orang Tua/Wali : MADTASAN
Tinggi/ Berat Badan :148cm/43 kg

B. RIWAYAT KESEHATAN
NO. RIWAYAT KESEHATAN IYA/TIDAK KETERANGAN
1. Vegetarian TIDAK
2. Memiliki Penyakit Asma TIDAK
3. Memiliki Penyakit Jantung TIDAK
4. Memiliki Penyakit Maag TIDAK
Sedang Memiliki Penyakit
5. TIDAK
Khusus/Lainnya
Pernah Memiliki Riwayat
6. TIDAK
Sakit/Operasi Sebelumnya
Memiliki Alergi Obat /
7. TIDAK
Makanan
Memiliki Alergi Terhadap
8. TIDAK
Hal Lain
Membutuhkan penanganan
9. TIDAK
khusus

28 Agustus 2023

Peserta

Reni Farida
Lampiran

Scan Kartu Tanda Pelajar

Scan KTA SIPA Jatim