SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Rhohid Adi Susilo

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan/ 14 September 2024

Cabang Lomba : Welding

NISN : 0047561937

NPSN : 20509295

Sekolah : SMKN 1 Bendo Magetan

Telepon/HP : 085732446851

Nama Orang Tua/Wali : Rusmiati

Provinsi : Jawa Timur

Menyatakan secara sadar dan sunguuh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) Tingkat Nasional Tahun
2023 atas kemauan sendiri, tanpa paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun, dengan
menjunjung tinggi nilai sportifitas, fairplay dan penuh tanggung jawab.
2. Bersedia mematuhi aturan dan ketentuan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) Tingkat Nasional
Tahun 2023. Apabila saya tidak mematuhi aturan tersebut, saya dan Orang Tua/Wali bersedia
menerima konsekuensi, sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Tidak sedang mengikuti kegiatan lain di luar LKS.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 20 Oktober 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua Kontingen Peserta

Dra. Agustina, M.Pd. Rhohid Adi Susilo

NIP. 19660817 199103 2 012