BIODATA PESERTA

LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023

GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER
Gugus Depan : SMK AL-QODIRI Kwartir Cabang : Jember
Nama Sangga : Kwartir Ranting : Patrang
BIODATA DIRI
Nama Lengkap NUZULUL KAMILAH
Tempat Lahir JEMBER Tanggal Lahir 03 FEBRUARI 2006
Jenis Kelamin PEREMPUAN NTA SIPA
TEGAL BARU-MAYANG-PAKUSARI-JEMBER
Alamat

Agama ISLAM Gol. Darah

No. Whatsapp 085235094408
Nama Ayah MOCH.HASYIM
Nama Ibu AZIZATUR ROHMAH
No. Tlpn Orang Tua 085235904408
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
SD/MI MI BUSTANUL ULUM JEMBER 2018
SMP/MTS MTS AL-ISHLAH JEMBER 2021
SMA/MA SMK AL-QODIRI JEMBER
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : 2022 Jumlah poin SKU : 23
Laksana Tahun : 2023 Jumlah poin SKU : 23

28 Agustus 2023

Peserta
Foto 3x4

Nuzulul Kamilah
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MOH.HASYIM

Alamat :MAYANG

Selaku orang tua dari putra/putri saya :

Nama : NUZULUL KAMILAH

Asal Sekolah : SMK AL-QODIRI

Tempat/Tanggal Lahir :JEMBER 03 FEBRUARI 2006

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : MAYANG

Dengan ini mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti serangkaian kegiatan Lomba
Kreasi dan Aksi Penegak (LOKATEGAK) 2023 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka
Universitas Jember pada hari Jumat-Minggu, 27-29 Oktober 2023.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2023

Orang Tua / Wali

Moh. Hasyim
 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : NUZULUL KAMILAH
Tempat, Tanggal Lahir :JEMBER 03 FEBRUARI 2006
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat :MAYANG
Nama Orang Tua/Wali :MOH.HASYIM
Tinggi/ Berat Badan :143cm/47 kg

B. RIWAYAT KESEHATAN
NO. RIWAYAT KESEHATAN IYA/TIDAK KETERANGAN
1. Vegetarian TIDAK
2. Memiliki Penyakit Asma TIDAK
3. Memiliki Penyakit Jantung TIDAK
4. Memiliki Penyakit Maag TIDAK
Sedang Memiliki Penyakit
5. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Khusus/Lainnya
Pernah Memiliki Riwayat (Jika iya, tolong jelaskan dan
6. TIDAK
Sakit/Operasi Sebelumnya kapan)
Memiliki Alergi Obat /
7. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Makanan
Memiliki Alergi Terhadap
8. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Hal Lain
Membutuhkan penanganan
9. TIDAK (Jika Iya, tolong jelaskan)
khusus

28 Agustus 2023

Peserta

Nuzulul Kamilah
Lampiran

Scan Kartu Tanda Pelajar

Scan KTA SIPA Jatim