BIODATA PESERTA

LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023

GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER
Gugus Depan : SMK AL-QODIRI Kwartir Cabang : Jember
Nama Sangga : Kwartir Ranting : Patrang
BIODATA DIRI
Nama Lengkap ARIFA INAYATUL MUNAWAROH
Tempat Lahir JEMBER Tanggal Lahir 12 APRIL 2006
Jenis Kelamin PEREMPUAN NTA SIPA
SEPUTIH-MAYANG-JEMBER
Alamat

Agama ISLAM Gol. Darah

No. Whatsapp 085338788562
Nama Ayah SICUK
Nama Ibu HARTATIK
No. Tlpn Orang Tua
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
SD/MI SDN SEPITIH 02 JEMBER 2018
SMP/MTS SMPN 1 MAYANG JEMBER 2021
SMA/MA SMK AL-QODIRI JEMBER
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : 2022 Jumlah poin SKU : 23
Laksana Tahun : 2023 Jumlah poin SKU : 23

28 Agustus 2023

Peserta
Foto 3x4

ARIFA INAYATUL M
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARTATIK

Alamat :SEPUTIH-MAYANG-JEMBER

Selaku orang tua dari putra/putri saya :

Nama : ARIFA INAYATUL MUNAWAROH

Asal Sekolah : SMK AL-QODIRI

Tempat/Tanggal Lahir : JEMBER 12 APRIL 2006

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : SEPUTIH-MAYANG-JEMBER

Dengan ini mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti serangkaian kegiatan Lomba
Kreasi dan Aksi Penegak (LOKATEGAK) 2023 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka
Universitas Jember pada hari Jumat-Minggu, 27-29 Oktober 2023.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2023

Orang Tua / Wali

HARTATIK
 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ARIFA INAYATUL MUNAWAROH
Tempat, Tanggal Lahir :JEMBER 12 APRIL 2006
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : SEPUTIH-MAYANG-JEMBER
Nama Orang Tua/Wali :SICUK
Tinggi/ Berat Badan :150 cm/53 kg

B. RIWAYAT KESEHATAN
NO. RIWAYAT KESEHATAN IYA/TIDAK KETERANGAN
1. Vegetarian TIDAK
2. Memiliki Penyakit Asma TIDAK
3. Memiliki Penyakit Jantung TIDAK
4. Memiliki Penyakit Maag TIDAK
Sedang Memiliki Penyakit
5. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Khusus/Lainnya
Pernah Memiliki Riwayat (Jika iya, tolong jelaskan dan
6. TIDAK
Sakit/Operasi Sebelumnya kapan)
Memiliki Alergi Obat /
7. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Makanan
Memiliki Alergi Terhadap
8. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Hal Lain
Membutuhkan penanganan
9. TIDAK (Jika Iya, tolong jelaskan)
khusus

28 Agustus 2023

Peserta

ARIFA INAYATUL M.
Lampiran

Scan Kartu Tanda Pelajar

Scan KTA SIPA Jatim