BIODATA PESERTA

LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023

GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER
Gugus Depan : SMK AL-QODIRI Kwartir Cabang : Jember
Nama Sangga : Kwartir Ranting : Patrang
BIODATA DIRI
Nama Lengkap MUHAMMAD HAMDANI IBRAHIM
Tempat Lahir JEMBER Tanggal Lahir 12 Desember 2007
Jenis Kelamin LAKI-LAKI NTA SIPA
JENGGAWAH-AJUNG-JEMBER
Alamat

Agama ISLAM Gol. Darah

No. Whatsapp 08155113924
Nama Ayah ALI RAHMATULLOH
Nama Ibu ENDANG SUFILIHANTI
No. Tlpn Orang Tua 085235529113
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
SD/MI MANGARAN 04 JEMBER 2020
MTS UNGGULAN AL-
SMP/MTS JEMBER 2023
QODIRI
SMA/MA SMK AL-QODIRI JEMBER
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah poin SKU :
Laksana Tahun : Jumlah poin SKU :

28 Agustus 2023
Foto 3x4
Peserta

M. Hamdani I
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI RAHMATULLOH

Alamat : JENGGAWAH-AJUNG-JEMBER

Selaku orang tua dari putra/putri saya :

Nama : MUHAMMAD HAMDANI IBRAHIM

Asal Sekolah : SMK AL-QODIRI

Tempat/Tanggal Lahir : JEMBER,12 DESEMBER 2007

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JENGGAWAH-AJUNG-JEMBER

Dengan ini mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti serangkaian kegiatan Lomba
Kreasi dan Aksi Penegak (LOKATEGAK) 2023 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka
Universitas Jember pada hari Jumat-Minggu, 27-29 Oktober 2023.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2023

Orang Tua / Wali

Ali Rahmatullah
 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : MUHAMMAD HAMDANI IBRAHIM
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 12 DESEMBER 2007
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JENGGAWAH-AJUNG-JEMBER
Nama Orang Tua/Wali : ALI RAHMATULLOH
Tinggi/ Berat Badan : cm/ kg

B. RIWAYAT KESEHATAN
NO. RIWAYAT KESEHATAN IYA/TIDAK KETERANGAN
1. Vegetarian TIDAK
2. Memiliki Penyakit Asma TIDAK
3. Memiliki Penyakit Jantung TIDAK
4. Memiliki Penyakit Maag TIDAK
Sedang Memiliki Penyakit
5. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Khusus/Lainnya
Pernah Memiliki Riwayat (Jika iya, tolong jelaskan dan
6. TIDAK
Sakit/Operasi Sebelumnya kapan)
Memiliki Alergi Obat /
7. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Makanan
Memiliki Alergi Terhadap
8. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Hal Lain
Membutuhkan penanganan
9. TIDAK (Jika Iya, tolong jelaskan)
khusus

28 Agustus 2023

Peserta

M. Hamdani Ibrahim
Lampiran

Scan Kartu Tanda Pelajar

Scan KTA SIPA Jatim