BIODATA PESERTA

LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023

GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER
Gugus Depan : SMK Al-Qodiri Kwartir Cabang : Patrang
Nama Sangga : Kwartir Ranting : Jember
BIODATA DIRI
Nama Lengkap MUHAMMAD RIZAL HASBULLAH
Tempat Lahir JEMBER Tanggal Lahir 03 Desember 2005
Jenis Kelamin LAKI-LAKI NTA SIPA
SUMBEREJO-AMBULU-JEMBER
Alamat

Agama ISLAM Gol. Darah B

No. Whatsapp 081232287703
Nama Ayah AHMAD RIFA’I
Nama Ibu DIAH YULIANA
No. Tlpn Orang Tua 085231356974
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
SD/MI SDI BUSTANUL ULUM JEMBER 2018
SMP/MTS SMPN 02 AMBULU JEMBER 2021
SMA/MA SMK AL-QODIRI JEMBER
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun :2022 Jumlah poin SKU : 23
Laksana Tahun :2023 Jumlah poin SKU : 23

28 Agustus 2023

Peserta
Foto 3x4

M. Rizal H.
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD RIFA’I

Alamat : AMBULU

Selaku orang tua dari putra/putri saya :

Nama : MUHAMMAD RIZAL HASBULLAH

Asal Sekolah : SMK AL-QODIRI

Tempat/Tanggal Lahir : AMBULU,03 DESEMBER 2005

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : SUMBEREJO-AMBULU-JEMBER

Dengan ini mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti serangkaian kegiatan Lomba
Kreasi dan Aksi Penegak (LOKATEGAK) 2023 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka
Universitas Jember pada hari Jumat-Minggu, 27-29 Oktober 2023.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2023

Orang Tua / Wali

Ahmad Rifa'i
 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
LOMBA KREASI DAN AKSI PENEGAK (LOKATEGAK) TAHUN 2023
GERAKAN PRAMUKA UNIVERSITAS JEMBER

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIZAL HASBULLAH
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER,03 DESEMBER 2005
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : SUMBEREJO-AMBULU-JEMBER
Nama Orang Tua/Wali : AHMAD RIFA’I
Tinggi/ Berat Badan : cm/ kg

B. RIWAYAT KESEHATAN
NO. RIWAYAT KESEHATAN IYA/TIDAK KETERANGAN
1. Vegetarian TIDAK
2. Memiliki Penyakit Asma TIDAK
3. Memiliki Penyakit Jantung TIDAK
4. Memiliki Penyakit Maag TIDAK
Sedang Memiliki Penyakit
5. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Khusus/Lainnya
Pernah Memiliki Riwayat (Jika iya, tolong jelaskan dan
6. TIDAK
Sakit/Operasi Sebelumnya kapan)
Memiliki Alergi Obat /
7. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Makanan
Memiliki Alergi Terhadap
8. TIDAK (Jika iya, tolong sebutkan)
Hal Lain
Membutuhkan penanganan
9. TIDAK (Jika Iya, tolong jelaskan)
khusus

28 Agustus 2023

Peserta

M. Rizal Hasbullah
Lampiran

Scan Kartu Tanda Pelajar

Scan KTA SIPA Jatim