SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Zulicha Diah S
No KTP : 1601146312760004
Tempat/Tgl lahir : Brebes, 23 Desember 1976
Alamat : Jl. S. Parman No 219 Kemalaraja Baturaja Kabupaten OKU
Memberikan kuasa kepada :
Nama santri : Inez Zahra
Hubungan : Saudara
Alamat : Jl. Prof. Muhammad Yamin No 51 Brebes
Untuk menjenguk anak saya atas nama Muhammad Dzidan kelas 10 B pada penjengukkan
dan perkeluaran bulan Februari 2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, Februari 20214

Yang Menerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai

_______________________
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : Zulicha Diah S
No KTP : 1601146312760004
Tempat/Tgl lahir : Brebes, 23 Desember 1976
Alamat : Jl. S. Parman No 219 Kemalaraja Baturaja Kabupaten OKU
Dengan ini menyatakan memberi izin santri yang disebutkan di bawah ini untuk pulang
sendiri menggunakan transportasi umum
Nama santri : Muhammad Dzidan
Kelas : 10 B
Alamat : Jl. S. Parman No 219 Kemalaraja Baturaja Kabupaten OKU
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

___________________, Desember 2021

Pemberi Kuasa,

Materai

_______________________