Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan

Optikal
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di
Slawi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................................

Alamat Pemohon : ...................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Optikal pada : (sebut nama
Optikal dan alamatnya)

………………………………………………………………………………………………………………...
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Optikal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP pemohon
b. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk
perusahaan bukan perorangan
c. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
d. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang
akan didirikan
e. Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien
f. Surat pernyataan kerja sama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila
optikal tidak memiliki laboratorium sendiri
g. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
h. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
i. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal
j. Denah ruangan dibuat dengan skala 1 : 100
k. Surat keterangan dari organisasi profesi/asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis
optisien yang diajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut
dan diketahui oleh organisasi pengusaha optikal setempat
l. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
m. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.....................,..........................................
Pemohon,

materai 6000

................................................................
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
 Optikal
Kepada Yth.
Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di
Slawi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................................

Alamat Pemohon : ...................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Optikal pada : (sebut nama
Optikal dan alamatnya)

………………………………………………………………………………………………………………...
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1424/Menkes/SK/XI/2002 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Optikal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP pemohon
b. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk
perusahaan bukan perorangan
c. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
d. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang
akan didirikan
e. Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien
f. Surat pernyataan kerja sama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila
optikal tidak memiliki laboratorium sendiri
g. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
h. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
i. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal
j. Denah ruangan dibuat dengan skala 1 : 100
k. Surat keterangan dari organisasi profesi/asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis
optisien yang diajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut
dan diketahui oleh organisasi pengusaha optikal setempat
l. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
m. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.....................,..........................................
Pemohon,

materai 6000

................................................................