SYARAT-SYARAT PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI

PEMOHON PASPOR IBADAH UMRAH/IBADAH HAJI KHUSUS :

(Berdasarkan Surat Edaran Dirjen PHU Nomor B-7001/DJ.II/Hk.00.5/03/2017 tanggal 7 Maret

2017 tentang Penambahan Syarat Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota Bagi Pemohon Paspor Ibadah Umrah/Haji Khusus)

1. Pengajuan rekomendasi dilakukan oleh calon jemaah umrah/haji khusus atau diwakili oleh
PPIU/PIHK dengan melampirkan surat kuasa dari calon jamaah.
2. Berkas yang diperlukan :
a. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000,-
b. Surat Keterangan dari PPIU/PIHK atau Kantor Cabang PPIU/PIHK yang telah
mendapat pengesahan dari Kanwil Kemenag Provinsi yang ditandatangani oleh
Pimpinan PPIU/PIHK yang berisi daftar nama-nama calon jamaah umrah/haji khusus
yang bersangkutan
c. Fotocopi SK izin operasional sebagai PPIU/PIHK yang masih berlaku
d. Fotocopi jadwal rencana pelaksanaan Pemberangkatan dan Pemulangan Ibadah Umroh
yang ditandatangani pimpinan PPIU;
e. Fotocopi bukti setoran awal BPIH (bagi calon jamaah haji khusus).
Hal : Permohonan Rekomendasi Pemalang, …………………………

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang
di
PEMALANG

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................
Nomor HP : ...........................................................................................................................

Dengan hormat kami mengajukan permohonan rekomendasi penerbitan paspor untuk

melaksanakan ibadah umroh melalui PPIU ......................................................................................
dari tanggal ................................. s.d .................................. dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotocopi SK Ijin Operasional PPIU yang masih berlaku;
2. Surat Keterangan dari PPIU yang ditandatangani oleh Pimpinan PPIU yang berisi daftar
nama-nama Calon Jamaah Umroh dari PPIU yang bersangkutan;
3. Jadwal rencana pelaksanaan pemberangkatan dan pemulangan Ibadah Umroh yang
ditandatangani oleh Pimpinan PPIU.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat kami

Materai 6.000

_____________________
Hal : Permohonan Rekomendasi Pemalang, …………………………

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang
di
PEMALANG

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................
Nomor HP : ..........................................................................................................................

Dengan hormat kami mengajukan permohonan rekomendasi penerbitan paspor untuk

melaksanakan ibadah haji khusus melalui PIHK ............................................................................
dari tanggal ................................. s.d .................................. dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotocopi SK Ijin Operasional PIHK yang masih berlaku;
2. Surat Keterangan dari PIHK yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHK yang berisi daftar
nama-nama Calon Jamaah Haji Khusus dari PIHK yang bersangkutan;
3. Jadwal rencana pelaksanaan pemberangkatan dan pemulangan Ibadah Haji Khusus yang
ditandatangani oleh Pimpinan PIHK.
4. Fotocopi bukti setoran awal BPIH (bagi calon jamaah haji khusus).

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat kami

Materai 6.000

_____________________