Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Jombang
Di
Jombang
Dengan ini saya selaku Calon Jemaah Haji, bermaksud untuk mengajukan permohonan pembatalan haji diri
saya. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Setoran BPIH dan SPPH (ASLI)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Tabungan Haji
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk mendapatkan penyelesaian dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, ………………………20…..
Pemohon
Materai
Rp. 6.000,-
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………