Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pembatalan Haji

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................................................


Nomor HP : ........................................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nomor Porsi : ........................................................................................................................

Dengan ini saya selaku Calon Jemaah Haji, bermaksud untuk mengajukan permohonan pembatalan haji diri
saya. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Setoran BPIH dan SPPH (ASLI)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Tabungan Haji

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk mendapatkan penyelesaian dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, ………………………20…..
Pemohon

Materai

Rp. 6.000,-

Catatan :

Adapun Alasan Pembatalan Saya Adalah …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai