DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI

PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 01/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 4 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr. A.Dedi.Kurniadi

Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Sarce Datu
Pelayanan KIA
2 Nella Gobai 4 Oktober Enarotali
Dan KB
3 Nella Doo

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr. A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr. A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Posyandu enarotali
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b.4 Oktober
c. Tanggal harus kembali c.4 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Sarce Datu Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
1 Keterangan lain-lain
0
*) Coret yang tidak perlu

Di keluarkan di Enarotali
4 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr. A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(dr. A.Dedi.Kurniadi)
NIP.
II. Tiba di : posyandu enarotali Berangkat dari : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya, pejabat yang perintah

(dr. A.Dedi.Kurniadi) (dr. A.Dedi.Kurniadi)

NIP. NIP.
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Sarce Datu

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr. A.Dedi.Kurniadi
Nip :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr. A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 4 Oktober 2016, Nomor 01/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 4 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Sarce Datu

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
 SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali

2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Posyandu enarotali
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b.4 Oktober
c. Tanggal harus kembali c.4 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nella Gobai Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
1 Keterangan lain-lain
0
*) Coret yang tidak perlu

Di keluarkan di Enarotali
4 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. Tiba di : posyandu enarotali Berangkat dari : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya, pejabat yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Nella Gobai

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 4 Oktober 2016, Nomor 01/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 4 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Nella Gobai

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali

2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Posyandu enarotali
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b.4 Oktober
c. Tanggal harus kembali c.4 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nella Doo Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
1 Keterangan lain-lain
0
*) Coret yang tidak perlu

Di keluarkan di Enarotali
4 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. Tiba di : posyandu enarotali Berangkat dari : posyandu enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 4 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya, pejabat yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Nella Doo

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 4 Oktober 2016, Nomor 01/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 4 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Nella Doo

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 02/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 5 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Adriana Utii
Pelayanan KIA
2 Friska 5 Oktober Aikai
Dan KB
3 Nova

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Aikai
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Adriana utii Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
5 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Aikai Berangkat dari : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Adriana utii

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 5 Oktober 2016, Nomor 02/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 5 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Adriana utii

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Aikai
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Friska Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
5 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Aikai Berangkat dari : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP. NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Friska
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 5 Oktober 2016, Nomor 02/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 5 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Friska
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Aikai
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nova Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
5 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Aikai Berangkat dari : Aikai
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 5 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Nova
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 5 Oktober 2016, Nomor 02/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 5 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Nova
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 03/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 6 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Yulita Gobai
Pelayanan KIA
2 Marlince Y 6 Oktober Awabutu
Dan KB
3 Nurbety

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Awabutu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 6 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 6 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Yulita gobai Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
6 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP.
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Awabutu Berangkat dari : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Yulita gobai

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 6 Oktober 2016, Nomor 03/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 6 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Yulita gobai

Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Awabutu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 6 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 6 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Marlince y Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
6 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Awabutu Berangkat dari : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Marlince y
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 6 Oktober 2016, Nomor 03/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 6 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Marlince y
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Awabutu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 6 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 6 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nurbety Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
6 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP.
II. TTiba di : Awabutu Berangkat dari : Awabutu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Nurbety
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 6 Oktober 2016, Nomor 03/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 6 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Nurbety
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 04/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 7 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Melince D Pelayanan KIA
7 Oktober Ipakiye
2 Adriana Dan KB

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Ipakiye
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 7 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Melince d Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
7 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ipakiye
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Ipakiye Berangkat dari : Ipakiye
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Melince d
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 7 Oktober 2016, Nomor 04/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 7 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Melince d
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Ipakiye
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 7 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Adriana Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
7 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ipakiye
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Ipakiye Berangkat dari : Ipakiye
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 7 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Adriana
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 7 Oktober 2016, Nomor 04/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 da 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 7 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Adriana
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 05/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 8 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Akila T
Pelayanan KIA
2 Leni 8 Oktober Kopo
Dan KB
3 Alonika

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip 19821021 200801 1 102
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Kopo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 8 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Akila t Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
8 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Kopo Berangkat dari : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Akila t
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 8 Oktober 2016, Nomor 05/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 da 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 8 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Akila t
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Kopo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 8 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Leni Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
8 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Kopo Berangkat dari : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Leni
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 8 Oktober 2016, Nomor 05/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 8 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Leni
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Kopo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 8 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Alonika Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
8 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Kopo Berangkat dari : Kopo
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Alonika
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 8 Oktober 2016, Nomor 05/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 8 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Alonika
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
JL. KAREL GOBAI, PANIAI TIMUR, PAPUA 98700

Surat Tugas

Nomor : 06/Spt/Pkm-Eni/ X /2016

Tanggal : 8 Oktober 2016

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama/Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
1 Namsiah Pelayanan KIA
8 Oktober Papato
2 Yakoba Y Dan KB

Pembiayaan Perjalanan Dibebankan Pada : Dipa BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Paniai
Tahun 2016
Demikian Surat Tugas Ini Dibuat Untuk Dapat Dilaksanakan Sebaik-Baiknya.

Kepala Puskesmas Enarotali

Kabupaten Paniai

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip 19821021 200801 1 102
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Papato
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 8 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Namsiah Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
8 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Papato
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Papato Berangkat dari : Papato
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Namsiah
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 8 Oktober 2016, Nomor 06/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 8 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Namsiah
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala puskesmas enarotali
2 Nama / NIP Pegawai yang di perintahkan dr.A.Dedi.Kurniadi

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.puskesmas enarotali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan KIA dan KB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil taksi (PP)
6 a. Tempat berangkat a. PKM Enarotali
b. Tempat Tujuan b. Papato
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Oktober
c. Tanggal harus kembali c. 8 Oktober
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Yakoba y Staf puskesmas
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.puskesmas enarotali
b. Sumber dana b.dipa bok tahun 2016
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Di keluarkan di Enarotali
8 Oktober,2016
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
NIP
 I. Berangkat dari : PKM Enarotali
(Tempat Kedudukan)
Ke : Papato
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(dr.A.Dedi.Kurniadi)
NIP
II. TTiba di : Papato Berangkat dari : Papato
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016 Ke : PKM Enarotali
Kepala Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………………….)
NIP.
V. Tiba kembail di : PKM Enarotali
Pada Tanggal : 8 Oktober 2016
Kepala PKM enarotali
(…………………………………………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya, pejabat
yang perintah

(dr.A.Dedi.Kurniadi) (dr.A.Dedi.Kurniadi)

NIP NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran betangguang
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KUITANSI

Telah Di Terima Dari : Bendahara Bok Puskesmas Enarotali

Uang Sejumlah : Rp.400.000
Terbilang : Empat ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Kegiatan pelayanan KIA dan KB

Lunas Di Bayar Oktober 2016

Bendahara Bok Yang Menerima
Puskesmas Enarotali

Muh.Sahril.Naim Yakoba y
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANIAI
PUSKESMAS ENAROTALI
Jl. Karel Gobai, Paniai Timur, Papua 98700
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 8 Oktober 2016, Nomor 06/Spt/Pkm-Eni/ X /2016,
(Sesuai Surat Tugas) Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1.Biaya Transport Pegawai Di Bawah Ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Mobil (Pp) Rp.200.000
2 Uang Harian Rp.200.000
Jumlah Rp.400.000

2.Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 dan 2 Di Atas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud Dan Apabila Di Kemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas Pembayaran, Kami
Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bendahara Bok 8 Oktober,2016

Puskesmas Enarotali Petugas Yang Melakukan Perjalanan

Muh.Sahril.Naim Yakoba y
Nip : 19860622 201004 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Enarotali

dr.A.Dedi.Kurniadi
Nip