SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Purwadadi

Nama pegawai yang diperintahkan dr Ajeng Ranie Niatta

2
Nomor Induk Pegawai ( Nip. ) 197904192014122002

 Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP

No, 6 tahun 1997  dokter Puskesmas
3  Jabatan / Instansi
 Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
: Melaksanakan Pertemuan Manajemen
4 Maskud perjalanan dinas Pengelola Obt,Vaksin dn Barang Medis Habis
Pakai
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
 Tempat berangkat  Puskesmas Purwadadi
6  Tempat tujuan  Aula Dinas Kesehatan Kab Ciamis
 Lama perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari
7  Tanggal berangkat 07 Nopember 2018
 Tanggal harus kembali 07 Nopember 2018

Pengikut : Nama : NIP : Keterangan :

8 

Pembebanan anggaran Tanggal lahir Keterangan

9  Instansi  ………………………………..
 Mata Anggaran  ………………………………..

10 Keterangan lain
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Purwadadi
Pada tanggal : 07 Nopember 2018
Kepala Puskesmas Purwadadi

Hari Ramdhani, S.Kep.Ners.

Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004
 Berangkat dari : Puskesmas Purwadadi
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : : 07 Nopember 2018
Ke : Aula RSUD Ciamis

Hari Ramdhani, S.Kep.Ners.

Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004

I Tiba di :DKK Ciamis Berangkat dari : DKK Ciamis

Pada tanggal : 07 Nopember 2018 Ke : 07 Nopember 2018
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………….
…………………….

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

II Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentinganjabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Purwadadi

Hari Ramdhani, S.Kep.Ners. Hari Ramdhani, S.Kep.Ners.

Penata Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004 NIP. 19721101.199203.1.004

III CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN

IV Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………..No……………………………..