PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No.12 Telp. (0265) 771139 Fax (0265) 773828
E-mail : dinkesciamis@ymail.com, Website : www.dinkesciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46211

SURAT PERJANJIAN KERJA

(KESEPAKATAN KERJA WAKTU TERTENTU)
TENAGA KONTRAK BOK PUSKESMAS SUMBER ANGGARAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NON FISIK BIDANG KESEHATAN
TAHUN 2019
NOMOR : 800/ /Dinkes-2019
Antara
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
Dengan
APRIANI PURNAMASARI, SE

Pada hari ini , Selasa Tanggal 29 Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Ciamis yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Telepon Rumah :
Telepon Seluler ;
Rekening Bank : Bank :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

Keluarga / Saudara yang bisa dihubungi untuk keadaan darurat

Nama :
Alamat :
Telepon Rumah/Hp :
Hubungan Keluarga :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan perjanjian kerja (Kesepakatan Kerja Waktu Tertentu) dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam pasal-pasal di bawah ini.

Pasal-1
STATUS DAN PENUGASAN

1) PIHAK KEDUA bersedia bekerja dibawah pengelolaan PIHAK

PERTAMA dengan status “Karyawan dengan Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu” sesuai dengan jadwal kerja proyek.
2) PIHAK KEDUA ditugaskan sebagai Tenaga Administrasi Keuangan
Puskesmas di UPTD Puskesmas Ciamis Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat.

Pasal-2
WAKTU PERJANJIAN KERJA

1) Waktu perjanjian kerja yang telah disepakati bersama adalah

terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2019 s/d 31 Desember 2019 atau
11 (Sebelas) bulan.
2) Surat Perjanjian Kerja ini berakhir demi hukum dengan berakhirnya
masa kerja sebagaimana ditentukan dalam Pasal 2 ayat 1.
3) Pengakhiran lebih awal dari waktu perjanjian kerja ini dapat terjadi
oleh sebab sangsi sebagaimana disebut dalam pasal 8 atau atas
permintaan dari pemilik pekerjaan dalam hal ini Kepala UPTD
Puskesmas karena pertimbangan kinerja, atau gangguan kesehatan
ataupun sebab lain yang membuat PIHAK KEDUA tidak bisa
beraktivitas secara efektif lebih dari 1 (satu) bulan kalender.
4) Perubahan waktu perjanjian kerja, baik perpanjangan ataupun
pengakhiran yang lebih awal dari waktu perjanjian kerja dapat
dilakukan dengan pemberitahuan terlebih dulu selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya perjanjian kerja ini antara
kedua pihak.

Pasal-3
WAKTU KERJA

Hari dan Jam kerja berdasarkan ketentuan hari dan jam kerja UPTD
Puskesmas atau kebutuhan program yang diatur sesuai dengan jadwal
program/kegiatan untuk memastikan terpenuhinya tugas dan
kewajiban PIHAK KEDUA.
 Pasal -4
TUGAS DAN KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugas, sebagaimana dimaksud
dalam pasal 1, wajib memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan
kerja sebagai berikut :
1) Melaksanakan tugas dan kewajiban yang menjadi tanggung
jawabnya dengan sebaik-baiknya dan didukung oleh kemampuan
yang dimiliki sesuai dengan bidang keahlian secara optimal,
2) Bersedia melakukan pekerjaan diluar jam kerja atau pada hari
libur dan hari besar jika diperlukan dalam rangka mencapai target
pekerjaan yang telah ditentukan,
3) Bertanggung jawab penuh atas segala peralatan dan perlengkapan
kerja yang digunakan oleh PIHAK KEDUA dalam rangka
pelaksanaan tugas,
4) Membuat laporan-laporan dalam bahasa Indonesia sesuai dengan
outline wajib (daftar isi) laporan, format laporan dan jadwal
pelaporan yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA,
5) Menggunakan data yang aktual, benar dan obyektif dalam laporan
maupun dalam analisis laporan, dan PIHAK KEDUA bertanggung
jawab secara perdata maupun pidana terhadap kebenaran data
yang digunakan dalam laporan yang dihasilkannya,
6) Menyerahkan semua hasil pekerjaannya dalam bentuk softcopy,
hardcopy, dan menyerahkan semua data, buku laporan, foto dan
lain-lain ke PIHAK PERTAMA.
7) Menyelesaikan tugas-tugas profesionalnya dalam standar kualitas
dan etika profesi yang dapat dipertanggung jawabkan,
8) Untuk mendapatkan dan mempertahankan hasil kerja yang dapat
dipertanggung- jawabkan dalam standar yang dapat diterima oleh
Pemilik Pekerjaan, PIHAK KEDUA setelah menyelesaikan tugas-
tugasnya tetap terikat dengan hasil-hasil pekerjaannya selama
satu bulan dari akhir kontraknya untuk melaksanakan pekerjaan
tambahan sebagai penyempurnaan pekerjaan sebelumnya, yang
berhubungan dengan program/kegiatan atau timbul dari
program/kegiatan walaupun pekerjaan tambahan tersebut tidak
diperhitungkan sebelumnya tanpa mendapat Honorarium.
9) Tidak akan melakukan penghasutan atau tindakan yang
merugikan dan/atau mencemari nama baik PIHAK PERTAMA.
10) Tidak memberikan informasi yang berhubungan dengan
Program/kegiatan atau urusan-urusan yang berhubungn dengan
pelaksanaan Surat Perjanjian Kerja, tanpa persetujuan tertulis dari
PIHAK PERTAMA, baik selama masa berlangsungnya maupun
sesudah kurun waktu 1 (satu) tahun setelah Surat Perjanjian Kerja
ini berakhir.
11) Mengirimkan semua laporan administrasi keuangan kepada
PIHAK PERTAMA sesuai jadwal yang ditetapkan, dan PIHAK
KEDUA bertanggung jawab secara perdata maupun pidana
 terhadap keaslian dan kebenaran dokumen pendukung keuangan
yang dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA.
12) Mengikuti tata cara pengelolaan administrasi pekerjaan yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
13) Bersedia untuk diakhiri kontrak lebih cepat dari periode kontrak
apabila diminta atau diinstruksikan oleh Pemilik Pekerjaan karena
alasan kinerja berdasarkan evaluasi yang dilakukan secara
independen oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal- 5
HONORARIUM DAN BIAYA OPERASIONAL LAINNYA

1) Honorarium berikut Asuransi BPJS Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah).
2) Biaya Operasional ke lapangan disesuaikan dengan DPA-BOK
UPTD Puskesmas.
3) Biaya lain-lain disesuaikan dengan kebutuhan dan Dana yang
tersedia pada DPA-BOK UPTD Puskesmas.

Pasal- 6
TATA TERTIB

1) Dalam masa perjanjian kerja ini PIHAK KEDUA sanggup

mengikuti dan mentaati Tata Tertib dan Peraturan-peraturan yang
berlaku baik tertulis maupun tidak tertulis dan bekerja dengan
penuh tanggung jawab serta tidak melakukan perbuatan yang
merugikan PIHAK PERTAMA.
2) Selama bekerja dan menjalankan tugasnya, PIHAK KEDUA
diwajibkan untuk :
a. Berpakaian rapi dan sopan sesuai dengan peraturan.
b. Bertingkah laku yang baik dan sopan terhadap atasan dan
rekan kerja.
c. Menggunakan peralatan dan atau ruang kerja sebagaimana
fungsinya.
d. Taat melaksanakan tugas dan pekerjaan yang diperintahkan
atasan dan tugas-tugas rutin lainnya
e. Setiap Tenaga Kontrak wajib menjaga kerahasiaan kegiatan.

Pasal-7
PELANGGARAN

Pelanggaran atau tindakan lainnya yang langsung maupun tidak

langsung dapat merugikan yang ditafsirkan sebagai kesalahan besar
/ berat dengan ancaman Pemutusan Hubungan Kerja tanpa
peringatan adalah sebagai berikut :
1) Mencuri atau menggelapkan uang, bahan, peralatan atau barang
milik perusahaan baik secara langsung maupun tidak langsung.
2) Membocorkan atau membiarkan dengan sadar bocornya rahasia
negara.
3) Mempengaruhi atau membujuk orang lain untuk melakukan
perbuatan melanggar hukum.
4) Dengan sengaja merusak barang milik negara.
5) Memberikan keterangan palsu atau memalsukan dokumen/surat
penting lainnya.
6) Membuat kegaduhan atau kekacauan ditempat kerja atau
menghalang-halangi para pegawai lainnya masuk kerja atau
bekerja.
7) Mabuk atau berjudi ditempat kerja, sekalipun diluar jam-jam
kerja.
8) Melakukan pelanggaran kesusilaan dan adat istiadat di
lingkungan lokasi penugasan.
9) Mengadakan rapat atau pertemuan yang tidak ada
kepentingannya dengan kepentingan PIHAK PERTAMA.
10) Membawa senjata tajam atau senjata api atau obat-obatan
terlarang dalam lingkungan kerja.
11) Hal-hal lain yang dapat merusak citra dan nama baik UPTD
Puskesmas dan Dinas Kesehatan yang sejenis dengan hal-hal
tersebut diatas.

Pasal-8
SANKSI

1) Selama bentuk pelanggaran seperti yang dijelaskan Pasal-7

diatas, ketidakpatuhan terhadap Tata Tertib yang dijelaskan pada
Pasal-6 akan diberikan sanski sebagai berikut:
a. Peringatan lisan
b. Surat Peringatan Tertulis I dan II
c. Pemutusan Hubungan Kerja. (Pengakhiran surat perjanjian
kerja lebih awal)
2) Bentuk sanksi diberikan sesuai dengan tingkat pelanggaran yang
dilakukan.
 Pasal-9
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Pemutusan Hubungan Kerja dapat terjadi apabila :

1) PIHAK PERTAMA atau Kepala UPTD Puskesmas Ciamis menilai
bahwa PIHAK KEDUA tidak mampu/sesuai dalam melaksanakan
tugas yang diberikan kepadanya,
2) PIHAK PERTAMA untuk melakukan pergantian atau pemutusan
hubungan kerja PIHAK KEDUA,Karena menilai bahwa PIHAK
KEDUA bekerja tidak sesuai dengan yang diperintahkan
kepadanya, sering mangkir dari pekerjaan dan atau hasil
pekerjaannya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
3) PIHAK KEDUA melakukan usaha-usaha diluar instansi yang
secara langsung atau tidak langsung menjadikan perusahaan
sebagai unsur dalam usaha tersebut dan atau melakukan usaha-
usaha sejenis dengan usaha-usaha perusahaan yang secara
langsung/tidak langsung dapat menimbulkan pertentangan
kepentingan, maka akan diberikan peringatan keras terakhir,
kemudian pada pelanggaran berikutnya setelah peringatan keras
tersebut, PIHAK KEDUA diputuskan hubungan kerjanya.
4) Dalam pengakhiran perjanjian kerja lebih awal atau pemutusan
hubungan kerja karena sebab - sebab di Pasal 9 ayat 1,2 dan 3 di
atas, tidak ada ganti rugi apapun yang akan diberikan kepada
PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA, selain pelunasan
honorarium.
5) Apabila PIHAK KEDUA berniat mengakhiri perjanjian kerja
sebelum masa perjanjian kerja berakhir, maka PIHAK KEDUA
diwajibkan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelumnya, untuk mendapatkan
persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal-10
PERSELISIHAN

Setiap perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

akan dibicarakan oleh kedua belah Pihak dengan tujuan untuk
mencapai suatu penyelesaian secara musyawarah sebelum salah satu
pihak menempuh langkah lain dalam bentuk apapun.
 Pasal-11
PENUTUP

1) PIHAK KEDUA menyatakan telah mengetahui dan memahami isi

dari Surat Perjanjian Kerja dan berjanji akan menaati serta
tunduk pada Surat Perjanjian Kerja (Kesepakatan Kerja Waktu
Tertentu).
2) Perjanjian kerja ini dibuat rangkap 2 (dua), ditanda tangani
bersama dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
lain, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. 1
(satu) rangkap disimpan oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu)
rangkap lagi disimpan oleh PIHAK KEDUA.

Ciamis, 29 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA