SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Barat

Pada hari ini…………tanggal……..Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para

pendamping kepada peserta atas nama dr. Izzi Fekrat, Nomor STR 3221100117192823 tempat
wahana BLUD RSUD Palabuhanratu dan Puskesmas Cisolok pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internship.
Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(BLUD RSUD Palabuhanratu) (BLUD RSUD Palabuhanratu) (Puskesmas Cisolok)

dr. H. Whisnu Budiharyanto dr. Nadar Rizatullah dr. M. Soleh

Ditetapkan di : Palabuhanratu
Pada tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

dr. H. Asep Rustandi

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telepon. (0266) 432081
Faksimil. (0266) 43208 Email : rsud_palabuhanratu@y7mail.com
Palabuhanratu – kode pos : 43364