Nama peserta :

Tanggal :
Penguji :
DAFTAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN
ASUHAN ANTENATAL AWAL
(Diisi oleh Pengajar)
SM. I

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya
tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

No Langkah Kasus
1 Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan
2 Menyapa ibu dengan sopan dan ramah
3 Mendengarkan ibu dan berikan tanggapan yang penuh perhatian atas
pertanyaan dan kekhawatirannya
4 Jelaskan apa yang akan dilakukan dan minta persetujuan lisan
5 Anamnesis lengkap
 Tanyakan informasi pribadi ibu
 Tanyakan riwayat haid dan kontrasepsi ibu
 Hitung perkiraan tanggal melahirkan
 Tanyakan riwayat kehamilan yang sekarang
 Tanyakan tentang kebiasaan sehari-hari dan gaya hidup ibu
 Tanyakan riwayat obstetri ibu
 Tanyakan riwayat medis ibu
6 Melakukan pemeriksaan fisik (lihat daftar tilik pemeriksaan obstetri)
7 Melakukan dekontaminasi dan mencuci tangan
8 Meminta pemeriksan laboratorium (hemoglobin, uji RPR, dan uji HIV jika
sudah dikonseling)
9 Ambil spesimen untuk pemeriksaan protein pada urin
10 Memberikan penyuluhan pada ibu tentang pentingnya nutrisi
11 Diskusikan rencana persalinan dengan ibu
12 Berikan penyuluhan pada ibu tentang lebersihan, ASI dan pencegahan infeksi
13 Memberikan imunisasi dan profilaksis lainnya
14 Diskusikan jadwal kedatangan berikutnya
15 Catat semua temuan dan obat yang diresepkan/diberikan pada kartu ANC ibu
dan kartu klinik
Penilaian: Penguji
 (…………………………..)

Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

ASUHAN LANJUT ANTENATAL
(Diisi oleh Pengajar)
SM. I

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

No Langkah Kasus
1 Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan
2 Menyapa ibu dengan sopan dan ramah
3 Tanyakan apakah ia pernah atau baru saja mengalami tanda bahaya dan
segera nilai serta tanggulangi
 Perdarahan pervaginam
 Nyeri kepala pandangan kabur
 Kejang/hilang kesadaran
 Sulit bernafas
 Demam
 Nyeri perut yang parah
 Mulas mau bersalin
4 Jika tidak ada tanyakan keadaan umunya dan masalah tertentu yang ibu
ingin mendapat tanggapan selama kunjungan ini
5 Tanyakan apakah ibu mempunyai masalah sejak kedatangan terakhirnya
6 Tanyakan apakah informasi pribadi atau kebiasaan sehari-harinya berubah
sejak kedatangan terakhirnya
7 Tanyakan apakah ibu mendapatkan pengobatan dari tenaga kesahatan atau
ada bagian dari rencana pengobatan yang tidak dapat dilaksanakan
8 Melakukan pemeriksaan fisik (lihat daftar tilik pemeriksaan obstetri)
9 Melakukan dekontaminasi dan mencuci tangan
10 Meminta pemeriksan laboratorium seusai indikasi
11 Memberikan penyuluhan pada ibu tentang pentingnya nutrisi
12 Diskusikan rencana persalinan dengan ibu
13 Berikan penyuluhan pada ibu tentang kebersihan, ASI dan pencegahan
infeksi
14 Memberikan imunisasi dan profilaksis lainnya
15 Diskusikan jadwal kedatangan berikutnya
16 Catat semua temuan dan obat yang diresepkan/diberikan pada kartu ANC
ibu dan kartu klinik

Penilaian: Penguji
 (………………………..)

Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PERSALINAN NORMAL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya
tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
4 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN KASUS
I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
 Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
 Perineum tampak menonjol
 Vulva dan sfinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk
resusitasi  tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih
dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di
atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
3. Pakai celemek plastik
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan
sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat
suntik)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5%  langkah # 9)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
  Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan
rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci
kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/ menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
 Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN
MENERAN
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu
ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman
penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan
yang ada
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit
(2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya Kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
  Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara dua klem tersebut
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah
bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara
kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

25. Lakukan penilaian (selintas):

 Apakah bayi cukup bulan?
 Apaka air ketuban jernih, tidak tercampur mekonium?
 Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
 Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK,” lanjut ke langkah resusitasi pada
asfiksia bayi baru lahir (melihat penuntun berikutnya)
Bila semua jawaban adalah “YA”, lanjut ke-26
26. Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang
kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal(ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
 Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya
 Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi
tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di
dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan
posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA

34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hati-
hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
 Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan
dorso-kranial)
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila
terjadi perdarahan,segera lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
 Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau
klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
 Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik masase
IX. MENILAI PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau
tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam.
 Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15
menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
 Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu
44. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotika
salep mata pencegahan, dan vitamin K 1 1 mg intramuskular di paha kiri
anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam
satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
Evaluasi
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam
  2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang
sesuai untuk menatalaksana atonia uteri
47. Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam
pertama pasca persalinan
 Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi
bernafas dengan baik (40-60 kali / menit), suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 ºC).
 Jika bayi sulit bernapas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan segera
merujuk ke rumah sakit.
 Jika bayi napas terlalu cepat, segera dirujuk.
 Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Kembalikan bayi kulit-ke-
kulit dengan ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
Kebersihan dan Keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV

Penilaian: Penguji

( ……………………..)
Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
EKSTRAKSI CUNAM
(Diisi oleh Pengajar)
SM. II
Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

EKSTRAKSI CUNAM
No. KEGIATAN KASUS
I. PENDAHULUAN
1 Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2 Menetapkan indikasi
3 Memilih jenis cunam yang dipakai
4 Memberikan pelicin antiseptik pada daun cunam
5 Menyiapkan alat resusitasi dan eksplorasi jalan lahir dan anestesi lokal
6 Mengosongkan kandung kemih
7 Melakukan asepsis dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya
8 Melakukan periksa ulang untuk menilai posisi kepala
II. TEKNIK TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM
9 Melakukan pre konstruksi cunam di didepan vulva
10 Meminta tolong pada seorang asisten untuk memegang fundus uteri
11 Memasukkan 2 jari tangan ke dalam vagina
12 Memasukkan daun cunam antara kepala janin dan lengkung sakrum
13 Melakukan wandering bila diperlukan
14 Melakukan hal yang sama pada sisi yang berlawanan
15 Melakukan penguncian
16 Melakukan tarikan percobaan
17 Melakukan tarikan definitive sesuai dengan sumbu jalan lahir
18 Melepaskan daun cunam setelah kepala janin lahir, membersihkan mulut dan hidung janin
19 Melahirkan bayi dan plasenta
20 Melakukan eksplorasi jalan lahir bila ada indikasi
21 Menilai kondisi kepala bayi dan melaporkan dalam catatan medik
III. PENYELESAIAN
22 Memberi instruksi pada para medik mengenai perawatan ibu dan bayi selanjutnya
23 Memberi terapi pengobatan yang diperlukan
24 Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dan keluarganya
25 Mencatat semua pemeriksaan dan tindakan serta pengobatan yang dilakukan pada catatan
medik

Penilaian: Penguji
 ( ……………………..)
Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

EKSTRAKSI VAKUM
(Diisi oleh Pengajar)

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

EKSTRAKSI VAKUM
No. KEGIATAN KASUS

I PENDAHULUAN
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong
pasien
2 Jelaskan diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi kala 2 lama
3 Jelaskan pula tindakan klinik mempunyai risiko
4 Pastikan suami/walinya mengerti berbagai aspek tersebut
5 Buat persetujuan tindakan medik, simpan dalam catatan medik

II PERSIAPAN
PASIEN
6 Bersihkan perut bawah dan lipat paha
7 Pasang infus dan siapkan kain alas bokong, penutup perut bawah dam sarung
kaki serta larutan antiseptik
8 Periksa fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner (termasuk
oksigen dan regulator)
9 Instrumen dan medikamentosa
PENOLONG
10 Topi, masker, kacamata pelindung, pelapis plastic, baju dan alas kaki kamar
tindakan
11 Sarung tangan DTT/Steril
12 Instrumen
BAYI
13 Instrumen dan medikamentosa untuk resusitasi neonatus
14 Oksigen dan regulator
III PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
15 Cuci tangan dan lengan hingga siku, keringkan dengan handuk
16 Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan
IV TINDAKAN
17 Pasien dengan posisi litotomi, pasangkan kain penutup
18 Siapkan ekstraktor vakum, uji fungsinya dengan tangan penolong
19 Letakkan mangkuk vakum pada tempatnya
20 Lakukan periksa dalam
21 Ganti sarung tangan
 PEMASANGAN MANGKUK VAKUM
22 Masukkan mangkuk melalui introitus vagina, pasangkan pada kepala bayi
23 Pastikan tidak ada jaringan yang terjepit, buat tekanan negative dalam
mangkuk secara bertahap dengan melakukan pemompaan
24 Mulai dari tekanan 100 mmHG hinggga 600 mmHg. Tekanan maksimal tidak
boleh lebih dari 8 menit pada kepala bayi
PENARIKAN
25 Lakukan penarikan bersamaan dengan his, posisi dan cara mengedan harus
dilakukan dengan benar
26 Lakukan penarikan pada his berikutnya apabila pada his sebelumnya, bayi
belum dapat dilahirkan. Pada primigravida atau perineum yang kaku, lakukan
episiotomy mediolateralis
27 Tarikan sejajar lantai, setelah suboksiput di bawah simfisis sebagai
hipomoklion, tarikan diarahkan ke atas hingga kepala lahir
V LAHIRKAN BAYI
28 Pegang kepala secara biparietal, gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan, ke atas untuk bahu belakang dan lurus untuk seluruh tubuh
29 Bersihkan muka, potong tali pusat dan serahkan pada petugas bayi
VI LAHIRKAN PLASENTA
30 Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan secara Brand-Andrew
31 Periksa kelengkapan bagian-bagian plasenta
32 Letakkan plasenta pada tempatnya
VII EKSPLORASI JALAN LAHIR
33 Pasang speculum bawah dan atas, eksplorasi dinding vagina
34 Dengan bantuan klem ovum, eksplorasi porsio
35 Lakukan penjahitan bila dijumpai robekan jalan lahir
VIII PENJAHITAN EPISIOTOMI
36 Pasang penopang bokong, beri alas kain. Beri anestesi lokal
37 Masukkan tampon vagina, jepit tali pengikat tampon
38 Mulai dari ujung dalam, lakukan penjahitan dengan jelujur bersimpul, mukosa
dan kulit secara jelujur matras
39 Cabut tampon vagina, bersihkan darah dalam lumen vagina dengan kapas dan
larutan antiseptic
40 Pasang kassa yang dibasahi dengan povidon iodine pada jahitan episiotomi
IX DEKONTAMINASI
41 Lepaskan penopang bokong dan semua kain penutup, masukkan dalam wadah
yang berisi larutan klorin 0,5%
42 Bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat di tubuh pasien dengan kapas
dan larutan antiseptik
43 Kumpulkan instrumen, masukkan dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%
44 Masukkan sampah bahan habis pakai, pada tempatnya
45 Bagian/benda yang terkena darah dan cairan tubuh, bubuhi dengan larutan
klorin 0,5%
46 Bersihkan sarung tangan, lepaskan dan rendam dalam klorin 0,5%
X CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
47 Cuci tangan dan lengan hingga siku
48 Keringkan dengan pengering/handuk/tissue bersih
IX PERAWATAN PASCA TINDAKAN
49 Periksa tanda vital pasien, catat dan buat laporan tindakan
50 Buat instruksi perawatan, pengobatan dan pemantauan pascatindakan. Minta
petugas untuk melaksanakannya dengan baik
51 Beritahukan pada suami/walinya bahwa tindakan telah selesai dan pasien
masih memerlukan perawatan dan pengobatan lanjutan

Penilaian: Penguji
 (…………………………..)

Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
PERSALINAN BOKONG
(Diisi oleh Pengajar)
SM.II

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

PERSALINAN BOKONG
No. KEGIATAN KASUS

I PENDAHULUAN
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong
pasien
2 Jelaskan diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi persalinan bokong
3 Jelaskan pula tindakan klinik mempunyai risiko
4 Pastikan suami/walinya mengerti berbagai aspek tersebut
5 Buat persetujuan tindakan medik, simpan dalam catatan medik

II PERSIAPAN
PASIEN
6 Bersihkan perut bawah dan lipat paha
7 Pasang infus dan siapkan kain alas bokong, penutup perut bawah dam sarung
kaki serta larutan antiseptik
8 Periksa fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner (termasuk
oksigen dan regulator)
9 Instrumen dan medikamentosa
PENOLONG
10 Topi, masker, kacamata pelindung, pelapis plastic, baju dan alas kaki kamar
tindakan
11 Sarung tangan DTT/Steril
12 Instrumen
BAYI
13 Instrumen dan medikamentosa untuk resusitasi neonatus
14 Oksigen dan regulator
III PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
15 Cuci tangan dan lengan hingga siku, keringkan dengan handuk
16 Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan
IV TINDAKAN
17 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan turunnya
bokong adakah hal-hal lain
18 Menginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his
19 Melakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis
20 Cara melahirkan bayi:
a) Cara Bracht
- Segera bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua
ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-
jari yang lain memegang daerah panggul. Sementara langkah ini
dilakukan, seorang asisten melakukan parasat Wigand M. Winckel
- Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari
- Dorongan kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan
tindakan hiperlordosis
- Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior
tampak di bawah simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior
yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan,
hanya di sesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
- Letakan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat di potong.
- Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui (kontak
dini)
- Apabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi, maka Bracht
dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, muller,
atau lovset serta kepala secara mauriceau. Sejak tali pusat lahir
sampai bayi lahir tidak boleh lebih dari 8 menit.
b) Cara klasik
- Prinsip: melahirkan bahu belakang terlebih dahulu
- Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan bila dengan
bracht bahu dan tangan tidak bias lahir.
- Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan
sehingga bokong dan kaki dan kaki lahir
- Tali pusat dikendorkan
- Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri
- Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan
menariknya keatas (dengan tangan kiri dan menariknya kearah
kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di
belakang, atau dengan tangan kanan bila punggung janin kanan,
dan menarikya kearah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kiri
bayi yang berada dibelakang).
- Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik kearah
bawah kontralateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan
bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama

c) Cara muller
- Prinsip : melahirkan bahu depan lebih dahulu
- Pengeluaran bahu dan lengan secara muller dilakukan jika dengan
bracht, bahu dan lengan tidak bias lahir
- Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kaki
dengan cara yang sama sperti klasik, curam kea rah bawah
kontralateral dari letak bahu depan
- Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang
sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang
d) Cara lovset (dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit dibelakang
kepala/ nuchal arm)
- Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang dengan
kedua tangan
- Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit
kearah penunjuk jari tangan yang menjungkit
- Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri/ke
kanan, beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak
menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan secara
klasik/muller
e) Ektraksi kaki
- Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu
yang mengharuskan bayi segera dilahirkan
 - Tangan kanan masuk secara obstetric menelusuri bokong pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawh menjadi fleksi, tangan yang lain
menjadi fundus kebawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki
dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.
- Kedua tangan penolong memegang betis janin , yaitu kedua ibu jari
diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-
jari lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
- Pegangan dipindahkan ke pangkal paha setinggi mungkin dengan
kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu pajang pahadan jari
lain di depan paha.
- Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan
lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dielevasi ke atas hingga trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
- Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka
yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk
melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik retus
curam ke bawah.
- Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara “b” atau “c” atau “d”
f) Tehnik ekstraksi bokong
- Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun
di dasar panggul, bila kla II tidak maju atau tampak keadaan
janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
- Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di lipatan paha
bagian depan. Dengan jari ini lipat paha / Krista iliaka dikait dan
ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini,
maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan
turun menarik curam ke bawah.
- Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah
simpisis, maka jari telunjuk penolonh yang lain mengait lipatan
paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
- Setelah bokong lahir, byi dilahirkan secara “b” atau “c” atau “d”
- Ekstraksi bokong lebih berat/sukar dari pada ekstraksi kaki. Oleh
karena itu perlu dilakukan perasat Pinnard pada presentasi bokong
murni.
Cara melahirkan kepala bayi
Cara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila
dengan Bracht kepala belum lahir).
- Pada punggung anak di sebelah kiri, badan anak ditunggangkan
pada lengan kiri bagian volair dan sebaliknya.
- Jari tengah dimasukkan di mulut dan jari telunjuk dan jari ke empat
menekan fosa kanina di maksilla
- Tangan yang lain memegang/mencengkam bahu dan tengkuk bayi.
- Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara kristeler
- Bersamaan dengan his asisten menekan fundus uteri penolong
persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan
lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/mulut.
Bila suboksiput tampat dibawah simpisis kepala janindielevasi ke
atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu
mulut dan kepala keseluruhan.
- Pengeluaran kepala bayi dengan fosfer pipper dikerjakan kalau
pengeluaran kepala bayi dengan Bracht/Mauriceau gagal. Caranya
tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas,
forsep pipper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala
kemudian ditarik.
24 Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi
25 Luka episiotomi/robekan perineum dijahit
26 Pemberian obat-obatan sesuai keperluan
PASCA TINDAKAN
27 Awasi kala IV
28 Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas
DEKONTAMINASI
29 Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan
instrument yang akan dipergunakan lagi kedalam wadah yang mengandung
klorin 0,5%
30 Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersendiri,
mengandung larutan klorin 0,5%
31 Bersihkan bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dengan klorin
0,5%
32 Bersihkan sarung tangan dengan klorin 0,5%, kemudian lepaskan secara
terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
33 Setelah melepas sarung tangan, cuci kembali tangan sampai siku dengan sabun
dibawah air mengalir
34 Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersih
PERWATAN PASCA TINDAKAN
35 Periksa kembali tangan vital pasien, segera lakukan tindakan dan isntruksi bila
diperlukan
36 Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan didalam kolom
yang tersedia pada cacatan medic penderita.
37 Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan
pengawasan ketat.
38 Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selsai
dilaksananakan dan masih perlu melakukan perawatan.
39 Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa
yang masih perlu dilakukan, lama perawatan, serta laporkan pada petugas jika
ada keluhan gangguan pasca tindakan.
40 Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan
dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan
perubahan-perubahan yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

Penilaian: Penguji

(…………………………..)
Nama peserta :
Tanggal :
Penguji :
DAFTAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN
SEKSIO SESAREA
(Diisi oleh Pengajar)
SM.II

 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

LEMBAR PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA

No. KEGIATAN KASUS
1 PERSIAPAN
1.1 Memberikan penjelasan dan izin tindakan
1.2 Menetapkan indikasi seksio sesarea
1.3 Menentukan jenis seksio sesarea
1.4 Mempersiapkan tim
1.5 Memasang folley kateter
1.6 Melakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
2 TEKNIK
2.1 Melakukan insisi abdomen
2.2 Mengeskplorasi uterus dan organ genitalia lainnya
2.3 Memasang kasa perut basah
2.4 Mengidentifikasi dan menyayat plikavesikouterina, kandung kemih disisihkan
ke bawah
2.5 Menyayat SBU 2-3 cm dan dilebarkan secara tajam ke samping berbentuk
semilunar atau U
2.6 Memecahkan ketuban dan melahirkan janin
2.7 Menjepit insisi uterus dengan klem
2.8 Melahirkan plasenta
2.9 Mereparasi uterus, tepi luka dijahit dengan simpul 8, lapis pertama dijahit
secara jelujur dengan kronik No. 1, atau seksio interrupted, tepi kedua secara
jelujur.
2.10 Melakukan reperionisasi dengan plikavesikouterina
2.11 Mengeksplorasi genitalia interna dan melepaskan kasa perut dasar
2.12 Menjahit peritoneum secara jelujur dengan benang plain cut gut No. 2-0
2.13 Menjahit fasia dengan dexon atau vicryl No. 1 secara jelujur
2.14 Menjahit subkutis dengan beberapa simpul cat gut
2.15 Menjahit kulit
3 PASCA BEDAH
3.1 Menutup luka operasi
3.2 Mengawasi fungsi / tanda vital ibu
3.3 Membuat catatan rekam medik, termasuk rencana penatalaksanaan selanjutnya
3.4 Merencanakan rawat gabung sedini mungkin
3.5 Memberi informasi pada kasus dan keluarganya

Penilaian: Penguji
(…………………………..)