Hal : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth.

Ketua Sekretariat Bersama Fakultas Kedokteran se-Indonesia

Jln. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI

Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Rinadi Andara

Tempat / tgl lahir : Solok, 07 Januari 1991

Asal FK / Tahun Lulus : FK Universitas YARSI / 2014

Alamat sekarang : Perum Jatiwarna Indah Blok R No. 7 Pondok Melati, Bekasi

No. Registrasi/Nr. PTT : -

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk
periode pendidikan Januari 2017.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang

dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 14 Januari 2017

Hormat saya,

(Rinadi Andara)