SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Nama Orang Tua : .........................................................................................................
Alumni SMP Tahun : .........................................................................................................

Dengan ini saya dan teman teman saya terlampir menyatakan bahwa jika setelah selesai
pelaksanaan Ujian Sekolah :
1. Tidak akan meminta uang atau melakukan aksi pemalakan kepada adik adik kelasnya
untuk kepentingan alumni
2. Tidak akan mengajak adik adik kelasnya untuk nongkrong atau tidak tawuran yang
merugikan nama baik sekolah
3. Akan menjunjung tinggi nama baik sekolah, tidak akan menghancurkan atau mencoreng
nama baik sekolah
4. Apabila saya melanggar perjanjian ini saya siap menerima konsekuensi yaitu :
1) Ijazah tidak akan diberikan
2) Berurusan pada pihak kepolisian

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa mendapatkan paksaan dari siapapun, dan jika dikemudian hari saya terbukti melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Cibungbulang, ..................................
Yang Membuat Pernyataan,

....................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : .........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Nama Orang Tua : .........................................................................................................

Dengan ini saya dan teman teman saya terlampir menyatakan bahwa jika setelah selesai
pelaksanaan Ujian Sekolah :
1. Tidak akan membawa Handphone selama Kegiatan PTM (Pembelajaran Tatap Muka) di
sekolah
2. Saya akan mematuhi peraturan yang diberlakukan di sekolah.
3. Apabila saya melanggar peraturan yang telah ditentukan sekolah. SAYA SIAP
DIKELUARKAN DARI SEKOLAH.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa mendapatkan paksaan dari siapapun, dan jika dikemudian hari saya terbukti melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Mengetahui Cibungbulang,.......................20...

Orang Tua Siswa Yang membuat perjanjian

(.............................) (...................................................)

Mengetahui

Kepala SMP Bumi Sejahtera

Tuti Rosmiati,S.Pd