LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN: DIARE DI PUSKESMAS
DTP CIKALONG WETAN
(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase KMB)

Erwin Murdiana J

J.0105.20.087

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

2020-2021
A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : :Laki-laki
Alamat : Cikalong Wetan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk Puskesmas : 5 Maret 2021 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2021 16.00 WIB

Identitas Penanggung jawab Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Alamat : Cikalong Wetan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. Kelaurga : Istri
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Diare
b. Alasan masuk Puskesmas
Pasien mengatakan diare 5-6 kali perhari, mual, muntah, badan lemas, konsistensi
cair, warna kekuningan sudah dua hari
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien BAB cair 5-6 kali perhari, warna kekuningan kemudian diperiksa ke dokter
tetapi belum sembuh
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan dahulu pernah sakit diare
e. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit diare seperti klien atau
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan penyakit menurun seperti
Hipertensi, DM dll
C. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : klien lemah, lesu
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 37oC, R : 22 x/mnt
4) Keadaan sisitem tubuh
a. Mata :
Mata cekung, simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikteris,
dapat membedakan warna, dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6 m
b. Sistem pencernaan :
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis distensi abnomen, nafsu makan
menurun, mual muntah, minum sedikit
c. Sistem kardiovaskuler :
N : 80 x/mnt dan TD 110/80 mmHg
d. Sistem integument :
warna kulit pucat, turgor menurun >2 detik, suhu 37◦c , akral hangat, ,
capillary reevill, time memanjang lebih dari 2 dt.
e. Sistem perkemihan :
Oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam)
D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan tinja
- Konsistensi cair
- Berwarna kekuningan
2. Pemeriksaan Laboratorium 6 maret 2021
Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal 10-50 mg/dl )
Creatinin 4,1 mg/dl ( nilai normal p : 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl )
Kalium 5,1 mmol/L ( nilai normal serum : 3,5-5,1 mmol/ L )
E. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
 a. Pemberian terapi tentang 4 aturan perawatan dirumah dengan memperbanyak
konsumsi air putih agar tidak kekurangan cairan, memberikan tablet zinc,
lanjutkan pemberian asupan nutrisi, dan terakhir kapan harus kembali.
b. Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien agar dapat mengontrol
asupan makanan atau minuman untuk mengurangi resiko diare
2. Medis
- Infus RL 15 tpm (750) cc : untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
- Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500mg/ml) : golongan analgesic
- Ulceranin 3x1 amp (200mg/ml), untuk mengobati penyakit yang kelebihan
produksi asam lambung
- Cefotaxime 3x1 amp (500mg/ml): antibiotik

F. Activity Daily Living (ADL

No Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1 Makan
 Menu Nasi Bubur tim
 Porsi 1 Piring habis ½ porsi
 Makan Kesukaan Ikan Ikan

 Pantangan Tidak ada Tidak ada

Minuman
 Jumlah 5 Gelas sehari Air putih 3 Gelas sehari Air putih
Tidak ada Tidak ada
 Minuman Pantangan
2 Eliminasi BAB
 Frekuensi 1x 5-6x/hari
 Warana Kuning Kuning
 Bau Khas Bau

 Konsistensi Padat Cair

 Kesulita Tidak Tidak ada

n BAK
6x/hari 2-4x/hari
 Frekuensi
Pesing Pesing
 Bau
Kuning bening Kuning pekat
 Warna
  Konsitensi Cair Cair
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
2 Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur 20:00 WIB 23:00 WIB
 Lama tidur 8 Jam 4-5 Jam
 Waktu bangun Subuh Subuh

 Kesulitan tidur Tidak Sering

ada merasa
Mual
muntah
3 Personal Hygine
 Mandi 2x/hari 1x/hari
 Cuci Rambut 1x/hari 1x/hari
 Gosok Gigi 2x/hari 1x/hari

 Potong Kuku 1x seminggu Tidak

ada
4 Ketergantungan
 Merokok Tidakada Tidak ada
 Minum obat Tidakada Tidak ada

 Obat-Obatan Tidakada Tidak ada

G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Diare
- Klien diare 5-6 kali Frekuensi BAB
mengatakan mual,. meningkat
Konsistensi feses cair
dan berwarna
kekuningan Hilangnya cairan dan
elektrolit berlebihan
DO :
- Klien Nampak lemah
dan lesu, mukosa Gangguan keseimbangan
mulut kering cairan dan elektrolit
- TD : 110/80 mmHg,
- N : 80 x/mnt,
- S : 37oC, Dehidrasi
- R : 22 x/mnt
Diare
2. DS : Distensi abdomen Defisit Nutrisi
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan Mual muntah
makanan yang masuk
selalu dimuntahkan
dan dikeluarkan lagi Nafsu makan menurun
DO :
- Berat badan sebelum
sakit 55 kg, setelah Defisit Nutrisi
sakit 52 kg
3 DS : Frekuensi BAB Gangguan Rasa Nyaman
- Klien mengatakan meningkat
mengalami perut
kembung
- Mengeluh idak distemsi abdomen
nyaman
- Mengeluh mual
DO : Gangguan rasa nyaman
- Setelah dilakukan
perkusi diketahui
klien distensi
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak gelisah

H. Diagnosa Keperawatan
1. Diare b.d output yang berlebih
2. Defisit Nutrisi b.d intake tidak adekuat
3. Gangguan Rasa nyaman b.d hiperperistaltik

I. Rencana asuhan keperawatan

No Dx. Kep Tujuan Intervensi
1. Diare b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
output yang keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor status hidrasi
diare berkurang dengan kriteria 2. Monitor berat badan
berlebih
hasil : harian
1. Mempertahankan urine 3. Monitor berat badan
output sesuai dengan usia sebelum dan sesudah
dan BB, BJ, BJ urine dianalisis
normal, HT normal 4. Monitor hasil pemeriksaan
2. TD, nadi suhu tubuh labolatorium
dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda Terapeutik
 dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik
4. Membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
b.d intake keperawatan selama 1x24 jam
tidak adekuat deficit nutrisi membaik dengan
kriteria hasil :
1. BB pasien menjadi
normal
2. Klien mengatakan sudah
tidak cepat kenyang
setelah makan
3. Klien sudah tidak
keram/nyeri abdomen
4. Nafsu makan klien
meningkat
5. Rambut klien sudah
tidak rontok
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Rasa nyaman keperawatan selama 1x24 jam
gangguan rasa nyaman membaik
b.d
dengan kriteria hasil :
hiperperistalti 1. Klien mengatakan sudah
k tidak nyeri/ keram
abdomen
2. frekuensi peristaltic tidak
meningkat
1. Catat intake-output dan
hitung balance cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretic, jika perlu
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang
disukai
3. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan
labolatorium
Terapeutik
1. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi, jika perlu
Observasi
1. identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik
1. berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. control lingkungan yang
memperberas nyeri
Edukasi
1. Anjurkan minum air yang
cukup
2. Anjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
J. Implementasi Keperawatan
Tanggal / No Dx
Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
05 Maret 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien, Erwin Tanggal 05 Maret 2021 20.00 WIB
2021 / mengobservasi TTV setiap 8 jam S : klien mengatakan masih merasa lemas,
16.00 Hasil : O : klien masih tampak lemas, aktivitas dibantu
- TD : 110/80 mmHg, A : masalah belum teratasi
- N : 80 x/mnt, P : intervensi 1-4 dilanjutkan
- S : 37oC,
- R : 22 x/mnt
S: klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-
kali, sudah mulai berkurang , masih merasa mual
16.15 1 Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan tapi tidak sampai muntah
Memasang infus RL 15 ptm O: klien BAB 2x, turgor kulit Kembali <2dtk,
Hasil : turgor kulit berkurang, mukosa bibir kering klien merasa mual sehingga tidak menghabisakan
porsi makannya
16.25 1,2,3 Memberikan Obat: A: masalah diare teratasi Sebagian
P : pertahankan intervansi 1-4 dilanjutkan
 Injeksi novalgin 1 amp
Kaji intake output cairan setiap 8 jam
 Ulceranin 1 amp Pantau tanda-tanda dehidrasi
 Cefotaxim 1 amp
Menganjurkan klien untuk banyak minum S: klien mengatakan bahwa perutnya masih terasa
Respon : ekspresi wajah klien rileks, klien dan sakit
keluarga kooperatif O: klien tampak meringis, klien terus memegangi
perutnya
20.00 1,3 Melakukan kompres hangat pada daerah perut Skala nyeri 3
A: masalah belum teratasi
Respon: klien dan keluarga koperatif
P: intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

06 Maret 1,2 Mengobservasi TTV Erwin Tanggal 06 Maret 2021 20.00WIB

2021/ Mengganti infus RL 15 ptm S: klien mengatakan merasa lebih sehat
15.00 Mengkaji pola eliminasi klien O: klien tampak lebih sehat, klien lebih mandiri
Hasil : dalam melakukan aktivitasnya, turgor kulit < 2dtk,
mata tidak cekung, mukosa mulut lembab
- TD : 110/80 mmHg,
A: masalah teratasi
- N : 88 x/mnt,
P: intervensi dihentikan
- S : 37,2oC,
- R : 20 x/mnt
S: klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-
Observasi/catat hasil intake output cairan 2/hari, mual sudah berkurang, tidak muntah lagi
15.15 1,2, Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi O: klien BAB 1-2kali/hari, konsistensi sedikit
sering lunak, klien menghabiskan makannya, klien tidak
Respon : klien mengakatan akan makan dalam muntah, turgor kulit <2dtk, mata tidak cekung,
bibir lembab,
porsi sedikit tapi sering, keluarga kooperatif
A: masalah teratasi Sebagian
P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
Menganjurkan banyak minum agar tidak dehidrasi
17.00 1,2 Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kekurangan S: klien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit
cairan berkurang
Respon: klien mengatakan akan minum sesering O: skala nyeri 2
mungkin A: masalah teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan

18.00 1,2,3 Memberikan obat

 Injeksi novalgin 1 amp
 Ulceranin 1 amp
 Cefotaxim 1 amp
Respon :klien dan keluarga kooperatif

Menganjurkan istirahat dan kompres hangat di

20.00 1,3 bagian perut
Respon: klien dan keluarga kooperatif
07 Maret 1,2,3 Mengobservasi TTV Erwin Tanggal 07 Maret 2021 14.00 WIB
2021 / Mengganti cairan infus + drip neurobio S: klien mengatakan sudah tidak merasa mual dan
07.30 Hasil : muntah, konsistensi BAB lunak
- TD : 120/80 mmHg, O: klien BAB dengan konsistensi lunak, tidak
- N : 87 x/mnt, merasa mual dan muntah, klien menghabiskan
- S : 36,5oC, porsi makannya,
- R : 20 x/mnt A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

08.00 2 Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi S: klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak
sering sakit
\ Respon: klien mengatakan akan makan sedikit tapi O: skala nyeri 0
sering A: masalah teratasi
11.00 1,2 P: intervensi dihentikan
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Hasil :turgor kulit sedikit membaik, mukosa bibir
lembab, muntah berkurang, diare berkurang
13.00 2,3
Memberikan obat
Respon: klien dan keluarga kooperatif