ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “POST APPENTOMI”

DI ZAAL BEDAH RUANG ENIM 2
RSUD H.M. RABAIN MUARA ENIM

Disusun Oleh :
Kelompok 2:
1. Decky Zulkarnain
2. Yeni Zahara
3. Yulita Sari
4. Nia Lavinia
5. Caryn Monica
6. Febrina Susilo
7. Rafika Aulia
8. Thiara Shany

Dosen Pembimbing: Detiana, S.Kep, Ns, M.Kes

Pembimbing CI Lapangan: Endang Purwanti, S.Kep

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN APPENDICITIS PADA PASIEN

“STEDY” DI RUANGAN BEDAH ENIM 2

I. DEFINISI
APPENDICITIS adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10
cm (94 inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Appendiks
berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena
pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi
tersumbat dan rentan terhadap infeksi (Smelzer,2002).
APENDICITIS adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat
mengenai semua umur baik lai-laki maupun perempuan. Tetapi lebih sering
menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun
(Mansjoer,Arief,dkk,2007).
APPENDICITIS adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen
oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi
lumen merupakan penyebab utama Apendisitis. Erosi membran mukosa
appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, trichuris
trichiura, dan enterobius vermikularis (Ovedolf,2006)
APPENDICITIS adalah merupakan inflamasi apendiks vermiformis , karena
struktur yang terpuntir, appendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk
berkumpul dan multiplikasi (Chang, 2010)
APPENDICITIS adalah merupakan inflamasi di apendiks yang dapat terjadi
tanpa penyebab yang jelas, setelah obstruksi apendiks oleh feses atau akibat
terpuntirnya apendiks atau pembuluh darahnya (Corwin,2009)

II. PENYEBAB
APPENDICITIS belum ada peyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada
factor prediposisi yaitu:
a.Faktor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini
terjadi karena
b.Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus
 c.Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun
(remaja dewasa).
Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
d.Tergantung pada bentuk apendiks :
1.Appendiks yang terlalu panjang
2.Massa appendiks yang pendek
3.Penojolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
4.Kelainan katup di pangkal appendiks (Nuzulul, 2009)

III. KLASIFIKASI
a. Apendisitis akut
Apendisitis akut adalah radang pada jaringan apendiks. Apendisitis
akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti
oleh proses infeksi dari apendiks.
b. Appendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan
menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema
pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke
dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa
menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan
mesoappendiks terjadi edema,hiperemia,dan di dalam lumen terdapat
eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal
seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan
nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi
pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda perionitis umum.
c. Appendisitis Kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi
semua syarat : riwayat nyeri peut kanan bawah lebih dari dua minggu,
radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan
menghilang setelah apendektomi
d. Appendisitis Rekurens
Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan
nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi
 dan hasil patologi menujukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila
serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun,
apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis
dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50
persen.
e. Mukokel Apendiks
Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi
musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya
berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa
infeksi. Walaupun jarang, mukokel dapat disebabkan oleh suatu
kistadenoma yang dicuriga bisa menjadi ganas.
f. Tumor Apendiks/Adenokarisnoma apendiks
penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu
apendektomi atas apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi
regional,dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan
hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi
g. Karsinoid Apendiks
ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang
didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebeteulan pada
pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis
prabedah apendisitis akut.

IV. PATOFISIOLOGI
Apendicitis biasanya di sebabkanoleh penyumbatan lumen apendiks
olehhiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing,striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalamibendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak,namun
elastisitas dindingapendiks mempunyai keterbatan sehingga menyebabkan
penekanan tekananintrakumen. Tekanan yang meningkatkan tersebut akan
menghambat aliran limfe yangmengakibatkan adema, diadepesis bakteri,dan
ulseris mukosa.
 Kemudian aliran ateri terganggu akan terjadi linfark dinding apendiks yang
diikuti dengan gengren. Stadium ini disebut dengan APENDISITIS
GANGGRENOSA. Bila dinding rapuh itu pecah,akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses berjalan dengan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal
yang di sebut infiltrat apendikularis. Peradangan tersebut akan menjadi abses
atau menghilang.
V. ANATOMI
1. Anatomi Usus Besar

Usus besar atau kolon yang panjangnya kira-kira satu setengah meter,
adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup ileokolik atau ileoseka,
yaitu tempat sisa makanan lewat, dimana normalnya katup ini tertutup dan akan
terbuka untuk merespon gelombang peristaltik dan menyebabkan defekasi atau
pembuangan.
 Usus besar terdiri dari :

1. Sekum
Sekum adalah kantung tertutup yang menggantung dibawah area
katup ileosekal. Apendiks vermiformis merupakan suatu tabung
buntu yang sempit, berisi jaringan limfoid, menonjol dari ujung
sekum.

2. Kolon
Kolon adalah bagian usus besar, mulia dari sekum sampai
rektum. Kolon memiliki tiga bagian, yaitu :

a. Kolon asenden
Merentangi dari sekum sampai ke tepi bawah hati
sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada
fleksura hepatika

b. Kolon transversum

Merentang menyilang abdomen dibawah hati dan

lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempaatnya
memutar kebawah pada fleksura splenik

c. Kolon desenden

Merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan

menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di
rektum.

3. Rektum
Rektum Adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya
dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal
dan membuka ke eksterior di anus.

2. Anatomi Apendiks
 anatomi letak apendiks
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira
10 cm (4 inci), lebar 0,3 - 0,7 cm dan isi 0,1 cc melekat pada sekum tepat
dibawah katup ileosekal. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu : taenia
anterior, medial dan posterior. Secara klinis, apendiks terletak pada
daerah Mc.Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan
spina iliaka anterior superior kanan dengan pusat. Lumennya sempit
dibagian proksimal dan melebar dibagian distal.

3.Fisiologi Apendiks
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Lendir
dalam apendiks bersifat basa mengandung amilase dan musin.
Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk
apendiks ialah IgA.

VI. ETIOLOGI
 1. Hiperplasi jaringan limfoid
2. Fekalit
3. Tumor apendiks
4. Cacing askaris
5. Ebtamoeba histollitica
6. Makanan rendah serat
7. Konstipasi
Menurut penelitian, epidemiologi menunjukan kebiasaan makan
makanan rendah serat akan mengakibatkan konstipsi yang menimbulkan
appendisitis. Hal tersebut akan meningkatkan tekanan intra
sekal,sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan meningkatkan
pertumbuhan kuman flora pada kolon.
VII. PATHWAY

VIII. MANIFESTASI KLINIK

 a. Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam
ringan,mual,muntah dan hilangnya nafsu makan
b. Nyeri tekan lokal pada titik McBurney bila dilakukan tenkanan
c. Nyeri tekan lepas dijumpai
d. Terdapat konstipasu atau diare
e. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum
f. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal
g. Nyeri kemih, jika ujung appediks berada di dekat kandungkemih atau
ureter
h. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis
i. Tanda rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah
j. Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar
k. Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi.

Nama Tanda dan Gejala

Pemeriksaan
Rofsing’s sign Positif jika di lakukan palpasi dengantekanan pada kuadran
kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanam
Psoas sign atau Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi
obraztsiva’s sign dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi
internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada
hipogastrium atau vagina
Dunphy’s sign Penambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbil saat dilakukan traksi lembut pada korda
spermatic kanan
Kocher(kosher)’ Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitan
s sign pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah
Stikovskiy Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan
(Rosenstein)’s bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
sign
Aure- Bertambahnya nyeri dengan jadi pada petit triangle kanan
Rozanova’s sign akan positif shchetkin Bloomberg’s sign
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadranb
kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

IX. KOMPLIKASI
 Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penangananan apendisitis.
proporsi komplikasi apendisitis 10-32%, paling sering pada anak dan orang tua.
Komplikasi 93% terjadi pada anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua.
CFR komplikasi 2-5%,10-15% terjadi pada anak-anakdan orang tua.
Adapun jenis komplikasi di antaranya:
a. Abses
Peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massalunak di
kuadran kanan bawah atau daerah perlvis. Massa ini mula mula
berupaflagmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus.
b. Perforasi
Pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke
rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejakawal
sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat
diketahuipraoratif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul
lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C֯,tampak toksik,nyeri
tekan seluruh perut,dan leukositosis teutama polymorphonuclear PMN
c. Paritononitis
Peradangan peritoneum,merupakankomplikasi berbahaya yang dapat
terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada
permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANGAN
a. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara
10.000-18.000/mm3 (leukositos) dan neutrofil di atas 75%, sedangkan
pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
b. Radiologi
Pada pemeriksaan USG di temukan bagian memanjang pada tempat
yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-
scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan
dariappendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.
Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensivitas dan spesifitas
yaitu 85% dan 92% sedangkan CT-scan mempunyai tingkat akurasi 94-
 100% dengan sensivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan
96-97%
c. Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter
d. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase untuk mendiagnosa
peradangan hati,kandung empedu, dan pankreas
e. Serum beta human chorionic gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa
adanya kemungkinan kehamilan
f. Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasisekum
g. Pemeriksaan foto polos abdomen dalam membedakan apendisitis
denganobstruksi usus halus atau batu ureter kan
XI. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penederita
yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian
antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada
penderita Apendisitis perforasi,sebelum operasi dilakukan penggantian
cairan dan elektrolit,serta pemberian antibiotik
b. Operasi
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan apendisitis maka
tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang apendiks
(apendiktomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik
dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses appendiks
dilakukan drainage (mengeluarkan nanah)
c. Pencegahan tersier
Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi
utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan
terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau
antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intesif dan
pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar
infeksi intra-abdomen.

XII. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

 1. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium
menjalar ke
perut kanan bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan bawah mungkin
beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium
dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan nyeri dirasakan
terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang
lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual
dan muntah,panas.
b. Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan
masalah. Kesehatan klien sekarang.
c.Diet,kebiasaan makan makanan renda serat
d.Kebiasaan eliminasi
e.Pemeriksaan fisik
I. Keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat
II. Sirkulasi: takikardia
III. Raspirasi: takipnoe, pemanasan dangkal
f. Aktivitas/istirahat:malaise
g.Eleminasi:konstipasi pada awitan awal,diare kadang-kadang
h.Distensi abdomen, nyeri tekan,kekakuan,penurunan atau tidak ada
bising usus
i. Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yangmeningkat
berat dan terlokalisasi pada titik Mc.Burney, meningkat karena
berjalan,bersin,batuk,atau napas dalam.
j. Demam lebih dari 38ͦC
k.Data psikologis klien nampak gelisah
l. Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan
m. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan
penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi
n. Berat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian otot

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Pre operasi
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
 ii. Perubahan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan
penurunan peritalik
iii. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual
muntah
iv. Cemas berhubungan dengancakan dilaksanakan operasi

2. Post op
i. Nyeri berhubungan denganagen injuri fisik
ii. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
iii. Devisit self care berhubungan dengan nyeri
iv. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan
kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi
3. PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan atau intervensi keperawatan adalah
perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan
keperawatan pada klien berdasarkan analisa pengkajian agar masalah
kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi (Nurarif, A. H., & Kusuma,
2016).

N Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

O
1 Nyeri berhubungan Dengan waktu 1x1 - kaji TTV
dengan luka post jam nyeri hilang - Kaji respon
operasi teradaptasi dengan nyeri dengan
kriteria hasil: PQRST
- klien mentakan - atur posisi
nyeri berkurang semifowler
- Skala nyeri 0-1 - ciptakan
lingkungan
yang tenang
2. Ketidak seimbangan Dalam waktu -Kaji adanya
nutrisi kurang dari 1x1jam alergi
kebutuhan tubuh ketidakseimbangan makanan
nutrisi kurang dari -kolaborasi
kebutuhan tubuh dengan ahli
 teratasi secara gizi
bertahap dengan - berikan
kriteria: makanan
- tidak ada tanda yang terpilih
malnutrisi
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan
3 Resiko Infeksi Dalam waktu - kaji
1x1jam resiko manajemen
infeksi menurun imunisasi
dengan kriteria: - manajemen
- nafsu makan nutrisi
meningkat
-kebersihan badan
meningkat
- periode menggigil
menurun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “S”

DENGAN DIAGNOSA POST LAPARATOMI DIRUANG BEDAH (E.2)
DI RSUD H M RABAIN MUARA ENIM

I. BIODATA
 A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : TN “S”
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UMUR : 31 TAHUN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : DS SIRAH PULAU KEC MERAPI
TIMUR
TANGGAL RS : 24 – 04 - 2021
NO. REGISTER : 258760
RUANGAN KAMAR : BEDAH RUANG ENIM 2
GOLONGAN DARAH :A
TANGGAL PENGKAJIAN : 29 – 04 - 2021
TANGGAL OPERASI : 27 – 04 – 2021
DIAGNOSA MEDIS : POST LAPARATOMI

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : FERMA MELANI
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : ISTRI
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT : DS SIRAH PULAU KEC MERAPI
TIMUR

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri luka operasi

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sakit pada seluruh bagian perut terutama bagian perut
sebalah kanan bawah. Istri klien mengatakan bahwa pasien mual muntah ± 5
kali dengan intensitas cairan sedang. Istri klien juga mengatakan bahwa
tubuh pasien menggigil dan tidak nafsu makan. Klien juga mengatakan
cemas dan takut tentang penyakit yang dialaminya.
 P: Klien mengatakan nyeri pada saat bergerak
Q: Klien Mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Klien Mengatakan nyeri menyebar ke bagian seluruh tubuh
S: Skala Nyeri 4 dapat dilihat dari raut muka pasien
T: Nyeri dirasa terus menerus

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan sudah pernah mengalami penyakit sebelumnya
B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan
Klien Mengatakan sebelumnya pernah melakukan pengobatan
C. Pernah Dirawat/dioperasi
Istri Klien Mengatakan bahwa klien pernah dirawat di RS pada tahun
2019
D. Lamanya dirawat
Istri Klien Mengatakan Klien pernah dirawat ± 10 hari
E. Alergi
Istri Klien Mengatakan Klien tidak memiliki alergi obat atau makanan

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Klien mengatakan Orang tuanya tidak ada yang memiliki kelainan /
kecacatan dan menderita suatu penyakit yang berat.
B. Saudara Kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya tidak ada yang memiliki
kelainan / kecacatan dan menderita suatu penyakit yang berat.
C. Anggota Keluarga Yang Meninggal
tidak ada yang meninggal
D. Penyebab Meninggal
-

E. Genogram
Keterangan:
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien/Klien

:Tinggal Satu Rumah

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Klien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain sangat
baik dan lancar serta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
Orang yang paling dekat dengan Klien adalah ayahnya. Ekspresi Klien
terhadap penyakitnya yaitu cemas dan takut. Klien mengatakan interaksi
dengan orang lain baik dan tidak ada masalah. Reaksi saat interaksi dengan
Klien kooperatif dan tidak ada gangguan konsep diri.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Sedang tampak terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri

B. Tanda – tanda Vital

Suhu Tubuh : 37,5 ͦ C Nadi : 80
TD : 130/90 mmHg RR : 20
TB : 173 cm BB : 70 cm

C. Kenyamanan / Nyeri
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Klien mengatakan nyeri setiap saat klien mengatakan nyeri seperti di
 tusuk tusuk,Klien mengatakan nyeri dirasa dibagian perut bawah klien
mengatakan nyeri setiap saat .Skala nyeri ; 4.
1. Kepala dan Rambut
Kepala

a. Bentuk : Bentuk Kepala Klien Oval

b. Ubun – ubun : Tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala
klien,Fingerprint di tengah frontal terhidrasi.

c. Kulit Kepala : Kulit kepala bersih

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata ,warna

hitam,tidak mudah patah,tidak bercabang. :
b. Warna Kulit : Sawo Matang

Wajah

a. Warna Kulit : Sawo Matang

b. Struktur Wajah : Simetris

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap kiri dan kanan,Mata simentris antara kiri dan kanan

b. Palpebra
Palpebra tidak ada edema

c. Konjungtiva dan Skelera

Sclera putih,Konjungtiva tidak anemia

d. Pupil
Pupil Isokor

e. Kornea dan Iris

Kornea jernih, Reflek +

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
b. Lubang Hidung
Tidak ada secret atau sumbatan pada lubang hidung
 c. Cuping Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a.Bentuk telinga

Telinga simetris kanan dan kiri

b.Ukuran telinga

Sedang

c.Lubang telinga

Telinga bersih kanan dan kiri,tidak ada benda asing dan

bersih pada lubang telinga

d.Ketajaman pendengaran

Normal

5. Mulut dan Faring

a.Keadaan bibir

kering dan mukosa bibir pucat

b.Keadaan gusi dan gigi

bersih

c.Keadaan lidah

warna lidah putih

d.Orofaring

tidak dikaji

6. Leher

a.Posisi trakea

normal

b.Thyroid

tidak dikaji

c.Suara

suara agak serak serak

 d.Kelenjar limfe

tidak dikaji

e.Vena jugularis

tidak dikaji

f.Denyut nadi karotis

tidak dikaji

VIII. Pemeriksaan Thoraks / Dada

1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks

normal

burrel chest

funnel chest

pigeon chest

flail chest

kifosis koliasis

b. Pernapasan

Frekuensi 20x/menit

Normal

Irama Normal

c. Tanda kesulitan bernapas

Tidak ada kesulitan bernafas

2. Pemeriksaan Paru
 a.Palpasi getaran suara

Tidak Ada

b.Perkusi

c.Auskultasi

 Suara napas : Vesikuler

 Suara ucapan : Normal
 Suara tambahan : Tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung

a.Inspeksi : Normal

b.Palpasi : Normal

c.Perkusi : Normal

d.Auskultasi

 Bunyi Jantung: : normal

 Bunyi Tambahan: : Tidak ada
 Murmur : Normal
 Frekuensi : Normal

IX. Pemeriksaan Abdomen

1.Inspeksi
a.Bentuk Abdomen
Simteris
b.Benjolan/masa
tidak ada
c.Bayangan pembuluh darah
tidak ada

2.Auskultasi
a.Ristaltik usus
 30x/menit

b.Suara tambahan
tidak ada suara tambahan
3.Palpasi
a.Tanda nyeri tekan
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi
b.Benjolan/masa
tidak ada
c.Tanda escites
tidak dikaji
4.Perkusi
a.Suara abdomen
normal
b.Pemeriksaan ascites
tidak ada

X. Pemeriksaan kelainan dan daerah sekitarnya

1.Genatalia
a.Rambut pubis
ada
b.Kelainan pada genetalia eksternal dan daerah inguinal
tidak ada

2.Anus dan perineum

a.Lubang anus
normal
b.Kelainan pada anus
tidak ada
c.Pereneum
terasa tertekan

XI. Pemeriksaan Muskuloskeleta /Ektremitas

1.Kesimetrisan otot : Simetris
2.Pemeriksaan edema : tidak ada
3.Kekuatan otot : 50 (normal)
4.Kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

XII. Pemeriksaan Neurologi

1. Tingkat kesadaran
GCS: Normal 15 E 4 M 6 V 5
2. Meningea Sign
tidak ada
3. Status mental
Baik
a.Kondisi emosi /perasaan
cemas
b.Orientasi
baik
c.Proses berpikir
tidak memiliki gangguan
d.Motivasi
ingin sembuh dari penyakit
e.persepsi
klien yakin penyakit akan sembuh
f.Bahasa
bahasa indonesia

4. Fungsi Sensori
a.Identifikasi sentuhan ringhan :normal
b.Test tajam –tumpul:normal
c.Test panas dingin :normal
d.Test getaran:normal
e.Stereognosis test: normal
f.Graphestesia test: normal
g.Membedakan dua titik: normal
h.Tpognosis test :normal

5. Refleks
a. reflek Bisep: Fleksi lengan siku (+)
b. reflek Trisep : Ekstensi lengan bawah (+)
c. reflek Brachioradialis:  Lengan bawah fleksi dan supinasi (+)
d. reflek patelar: Kontaksi m.quadricesfemoris dan menyebabkan
ekstensi tungkai bawah (+)
e. reflek tendon schiles: Gerak plantar fleksi pada kaki (+)
f. reflek plantar: (+)

XII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola tidur kebiasaan
1. Waktu tidur
Sebelum Masuk RS : 8jam/hari
Ketika Masuk RS : 6jam/hari
2. Waktu bangun
 Sebelum Masuk RS : 16jam/hari
Ketika Masuk RS : 18jam/hari
3. Masalah tidur
Sebelum Masuk RS : tidak
kendala
Ketika Masuk RS : ada
4. Hal hal yang mempermudah tidur : tidak ada
5. Hal hal yang mempurmudah bangun : tidak ada
b. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB
Sebelum Masuk RS : 1x/hari
Ketika Masuk RS : Belum
pernah bab
b. Karakteristik feses
Sebelum Masuk RS : Lunak
ketika Masuk RS : Belum
pernah bab
c. Riwayat perdarahan
d.
Sebelum Masuk RS : tidak ada
ketika Masuk RS : tidak ada
2. BAK
a. Pola BAK

inkontinesia :
Sebelum Masuk RS : tidak
Ketika Masuk RS : ya
b. Karakter urine retensi
:
Sebelum Masuk RS : tidak
Ketika Masuk RS : Ya
c. Nyeri rasa terbakar/kesulitan BAK
:
Sebelum Masuk RS : tidak
Ketika Masuk RS : ya
d. Riwayat penyakit ginjal : tidak
ada
e. Penggunaan diuretika : tidak
ada
f. Upaya mengatasi masalah

c. Pola makan dan minum

1. Gejala
 a. Diit : nasi biasa
Jumlah makan perhari : 1x/hari
b. Pola diit :
c. Anoraksia : iya
Mual,muntah : (+) ± 5
kali / hari
d. Nyeri ulu hati : tidak ada
e. Alergi : Tidak ada
f. Berat badan sebelum : 75kg
2. Tanda
Berat badan : 75kg
Bentuk tubuh : simetris
3. Waktu pemberian makanan : 13.00 wib
4. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi /
nasi biasa
5. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah :tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
6. Waktu pemberian cairan : setelah
makan
7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada

d. Kebersihan diri/personal hygiene

1. Pemeliharaan badan
Sebelum Masuk RS :mandi
2x/hari
Ketika Masuk Rs :-
2. pemeliharaan gigi dan mulut
Sebelum Masuk RS : Sikat Gigi
2x/hari
Ketika Masuk RS :-
3. pemeliharaan kuku
Sebelum Masuk RS : 1x/minggu
Ketika Masuk RS :-
Pola kegiatan/aktivitas
Klien mengatakan susah beraktivitas seperti biasa karena
nyeri yang dirasakannya .
XIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a. Diagnosa Medis
Post laparatomi
b. Pemeriksaan penunjangan/diagnostik
i. Laboratorium

Hari/tanggal Jenis Nilai Hasil Interpretasi

pemeriksaan normal
Senin BSS 76-115 101 Normal
26 – 4 – mg/dL mg/dL
2021
Senin Natrium 136- 141 Normal
26 – 4 – 146 mmoI/I
2021 mmoI/I
Senin Kalium 3,5 – 3,9 Normal
26 – 4 – 5,0 mmol/l
2021 mmol/l
Senin Chlorida 96 – 102 Normal
26 – 4 – 106 mmol/l
2021 mmol/l

ii. USG
iii. ECG:
-

iv. RONTGEN
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Hari / Tanggal :Rabu / 28 – 4 – 2021

N Nama Obat Dosis Indikasi / Referensi

O
1. Inj. Cefoferazone 2x1 1 amp Antibiotik yang digunakan untuk
(1000mg) mengatasi infeksi bakteri.
2. Inj. Ondansentron 2x1 1 amp (4mg) Obata yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati mual
dan muntah yang bisa disebabkan
oleh efek
samping.Kemotrapi,radiotrapi,atau
operasi.
3. Metrodinazole 3x1 1 amp  Antibiotik untuk mengobati
(500mg) infeksi.
4. Omeprazole 1x1 1 amp (40mg) Obat untuk mengatasi
gangguan,lambung seperti
penyakit asam lambung dan tukak
lambung.
5. Antasida syr 3x2 1 botol (60ml) Obat untuk meredahkan gejala
akibat sakit maag atau penyakit
asam lambung.
6. Dexketo 2x1 1 amp (25mg)  Obat yang digunakan untuk
meredahkan nyeri ringan hingga
sedang,akibat kondisi
tertentu,seperti terkilir,sakit
gigi,atau nyeri haid.Obat ini
tergolong kedalam golongan obat
anti infalamasi non streoid.
 Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Secresi mucus berlebih pada
- Klien Mengatakan lumen apendik
Nyeri pada bagian
daerah operasi
- Klien mengatakan Apendiks teregang
tidak nyaman pada Nyeri
daerah post operasi
Spasme dinding apendiks
DO:
- Pasien tampak
meringis Nyeri Akut
- nyeri tekan (+)
- Skala Nyeri 4
KU: Lemah
Kesadaran: Compos
Mentis
TTV: TD: 130/90 mmHg
RR: 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37,5 ͦ c

2. DS: Mual dan Muntah

- Klien menyatakan tidak
nafsu makan
- Klien mengatakan Anoreksia
mual dan muntah ± 4
kali Ketidakseimbangan
Ketidakseimbangan nutrisi nutrisi kurang dari
DO: kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
KU: Lemah
Kesadaran: Compos
Mentis
TTV: TD: 130/90 mmHg
RR: 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37,5 ͦ c
 N Tanggal DX Kep Implementasi Evaluasi Paraf
O
1 28-04-2021 Nyeri akut (D.0077) 1).Observasi keadaan umum S: Pasien Mengatakan Nyeri Berkurang pada
dan Tanda – tanda vital: daerah luka operasi
Keadaan Umum: sedang O: KU Sedang
- TTV: TD: 130/90 mmHg - Pasien terlihat tampak meringis
RR: 20x/menit - Skala Nyeri 4
N : 80x/menit - TTV: TD: 130/90 mmHg
S : 37,5 ͦ c RR: 20x/menit
N : 80x/menit
2).Memberikan terapi obat: S : 37,5 ͦ c
-Cefoperazone 1000mg A: Masalah nyeri teratasi sebagian
-Ondansentron 4mg P: Intervensi Dilanjutkan
- Metrodinazole 500mg 1).Mengkaji TTV dan Keadaan umum
- Omeprazole 40mg 2).Memberikan terapi obat:
- Antasida syrup 60ml -Cefoperazone 1000mg
- Dexketo 25mg -Ondansentron 4mg
3).Menganjurkan pasien untuk - Metrodinazole 500mg
banyak istirahat - Omeprazole 40mg
4). Membantu pasien untuk - Antasida syrup 60ml
melatih napas dalam dan - Dexketo 25mg
batuk efektif 3).Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat

2 28-04-2021 Ketidakseimbanga -mengobservasi Keadaan S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan

n nutrisi kurang Umum dan tanda – tanda vital O: -KU Sedang
dari kebutuhan -memotivasi klien untuk mau -perubahan Nutrisi tubuh teratasi sebagian
tubuh (D.0036) makan TTV: TD: 130/90 mmHg
-menganjurkan untuk makan RR: 20x/menit
sedikit namun sering N : 80x/menit
- memberikan terapi sesuai S : 37,5 ͦ c
terapi dokter A: Masalah nutrisi teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan:
- Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda
vital
- memotivasi klien untuk mau makan
- menganjurkan untuk makan sedikit namun sering
- memberikan terapi sesuai terapi dokter