Diare Akut: Manajemen Berbasis Bukti

KATA KUNCI

Diare akut; Gastroenteritis; Anak-anak; Hidrasi; Nutrisi anak

Abstrak
Tujuan: Mendeskripsikan rekomendasi terkini tentang tata laksana terbaik pada pasien anak
dengan penyakit diare akut.

Ringkasan data: Ada sedikit kemajuan dalam penggunaan garam rehidrasi oral (ORS) dalam
beberapa dekade terakhir, meskipun telah banyak dilaporkan oleh international guidelines.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk meningkatkan efektivitas oralit. Hidrasi intravena
dengan larutan garam isotonik, infus harus cepat diberikan pada kasus dehidrasi berat. Nutrisi
harus dipastikan setelah resolusi dehidrasi, dan sangat penting untuk kesehatan usus dan
kekebalan tubuh. Pembatasan diet biasanya tidak bermanfaat dan mungkin berbahaya. Obat
simtomatik memiliki indikasi terbatas dan antibiotik diindikasikan pada kasus tertentu,
seperti kolera dan shigellosis sedang hingga berat.

Kesimpulan: Hidrasi dan nutrisi merupakan intervensi yang paling berpengaruh terhadap
perjalanan penyakit diare akut.

Pendahuluan

Acute Diarrheal Disease (ADD) merupakan masalah kesehatan masyarakat di banyak

wilayah di dunia, terutama di mana kemiskinan mendominasi. Sebuah model yang
bertujuan untuk menjelaskan kejadian atau kematian yang terkait dengan ADD melibatkan
sejumlah besar variabel (biologis, lingkungan, sosial budaya) dan sangat kompleks.
Sebaliknya, pendekatan reduksionis memberikan kontribusi kecil untuk pemahaman dan
solusi masalah.

Komunitas ilmiah, selama empat dekade terakhir, membentuk konsensus tentang

langkah-langkah paling efektif untuk mengurangi kejadian, morbiditas, dan mortalitas
ADD. Beberapa tindakan yang ditujukan untuk mengurangi kejadian penyakit diare
merupakan intervensi yang berada di luar masalah pada pendekatan medis dan didasarkan
1
pada perbaikan kondisi lingkungan: pasokan air, pengolahan limbah manusia yang
memadai, pendidikan, dan keamanan pangan. Pemberian ASI eksklusif minimal 6 bulan
dan diberikan sampai usia 2 tahun memiliki dampak yang signifikan dalam menurunkan
angka kejadian dan keparahan penyakit. Di bidang biomedis, pengembangan vaksin
rotavirus dan cakupan vaksin universal merupakan kontribusi penting yang berdampak
pada kejadian ADD, dengan menurunkan manifestasi yang berat dan jumlah rawat inap,
sehingga mengurangi risiko kematian.

Mengenai kematian, manajemen terapeutik dengan penekanan pada terapi rehidrasi oral
(ORT) dan terapi rehidrasi intravena (IRT), yang direkomendasikan sejak tahun 1970-an,
merupakan tonggak sejarah kedokteran abad kedua puluh. Pada tahun 1994, Ruxin menulis
sebuah artikel untuk memperingati 25 tahun implementasi ORT dan menyimpulkan
(melalui pengamatan, dan mengungkapkan beberapa pesimisme): '' ketidaktahuan yang
hebat dan terus-menerus dari pendirian medis barat, yang berlanjut selama dua puluh lima
tahun setelahnya. penemuan ORT, sangat fenomenal.''

Abad ke-21 telah tiba, dan meskipun beberapa artikel yang diterbitkan menunjukkan
efisiensi dan efektivitas ORT dan IRT, dapat diamati bahwa manajemen ADD masih
dilakukan dengan mengabaikan bukti ilmiah.

Dalam artikel baru-baru ini,(Walker dan Walker) mempresentasikan sebuah model, The
Lives Saved Tool (LiST), dan menganalisis dampak penggunaan garam rehidrasi oral
(ORS), seng, dan antibiotik untuk disentri terhadap pengurangan kematian ADD. Oralit
dengan osmolalitas rendah, penggunaan seng pada kelompok risiko untuk diare persisten,
dan penggunaan antibiotik hanya pada kasus disentri tertentu, semuanya menunjukkan
dampak positif pada hasil yang dinilai.

Akumulasi pengetahuan ilmiah tentang manajemen terbaik pasien dengan ADD sangat
luas; namun, para peneliti telah mengamati ketidakpatuhan dokter terhadap rekomendasi
yang diberikan oleh organisasi kesehatan internasional, serta oleh masyarakat medis, yang
secara berkala menerbitkan guideline tentang masalah ini.

Mengapa --- terlepas dari bukti ilmiah yang luas --- dokter memilih untuk mengobati ADD
berdasarkan tatalaksana lama? Ini adalah alasan untuk kinerja ulasan ini. Bahkan saat ini,
masih diamati penggunaan ORT/IRT yang tidak tepat , serta pedoman diet yang hampir
iatrogenik, dan bahkan indikasi obat tanpa dasar ilmiah. Oleh karena itu, tinjauan ini

2
bertujuan untuk melakukan sintesis pengetahuan terkini tentang manajemen ADD dengan
berfokus pada ORT/IRT, diet selama proses diare akut, penggunaan obat simtomatik yang
tepat, probiotik, seng, dan antibiotik.

Manajemen ADD

Tidak ada konsensus tentang konsep ADD, tetapi beberapa aspek dasar telah dibahas
dalam beberapa publikasi. Dalam tinjauan ini, ADD dianggap sebagai episode diare yang
memiliki karakteristik sebagai berikut: onset mendadak, diduga etiologi infeksi, berpotensi
sembuh sendiri, dengan perjalanan kurang dari 14 hari, peningkatan volume dan/atau
frekuensi tinja, dan kehilangan nutrisi melalui feses (terutama air dan elektrolit). Komplikasi
utamanya dapat disimpulkan (gangguan hidroelektrolitik, defisit nutrisi), memberikan dasar
untuk pengelolaannya.

Dari sudut pandang klinis, ADD dapat diklasifikasikan sebagai: sindrom diare berair (yang
merupakan sebagian besar penyakit diare menular), sindrom diare berdarah, dan diare
persisten (bila episode berlangsung lebih dari 14 hari). Terlepas dari agen penyebab, di
sebagian besar episode diare etiologi infeksi, manajemen terapi didasarkan pada
pemeliharaan hidrasi dan status gizi.

Mengenai tingkat keparahan, ADD diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat:
ringan ketika tidak ada tanda-tanda dehidrasi; sedang bila ada tanda dehidrasi ringan atau
sedang dan rehidrasi dapat dilakukan secara oral; dan berat bila mengakibatkan dehidrasi
yang lebih hebat dengan atau tanpa gangguan elektrolit, dan memerlukan terapi intravena.

Sebagian besar kasus ADD menunjukkan gejala ringan atau sedang yang tidak ditangani di
layanan kesehatan, oleh karena itu pentingnya pedoman pengobatan di rumah untuk penyakit
diare untuk mencegah dehidrasi. Rumah sakit menerima kasus dengan lebih banyak gejala
berat dan pasien dehidrasi atau mereka yang berisiko dehidrasi; gambaran klinis sekunder
dari muntah parah atau diare dengan keluaran tinggi.

Dari sudut pandang patofisiologi, ada: dua mekanisme dasar yang terlibat: osmotik dan
sekretori. Sekunder dari mekanisme ini, perubahan motilitas dalam usus juga dapat terjadi.
Mekanisme osmotik diamati ketika ada peningkatan osmolalitas luminal, seperti yang terjadi
diare yang terkait dengan rotavirus, di mana kerusakan terjadi pada mukosa usus halus
proksimal, mengakibatkan meningkatkan laktosa yang tidak tercerna di lumen usus. Itu
3
kelebihan laktosa bila difermentasi oleh bakteri yang menjadi bagiannya mikroflora kolon,
berasal dari asam lemak rantai pendek, radikal asam yang menyebabkan terjadi distensi dan
nyeri perut, dan dalam beberapa kasus, hiperemia perianal. Diare berair dan eksplosif.
Mekanisme sekretori terjadi ketika ada stimulasi mediator sekresi oleh eksotoksin yang
dihasilkan oleh bakteri patogen (Vibrio cholerae, enterotoksigenik Escherichia coli) atau oleh
mediator inflamasi, seperti pada diare yang berhubungan dengan strain Shigella. Dari sudut
pandang kehilangan tinja, apa yang pada dasarnya membedakan differentiate dua mekanisme
adalah hilangnya natrium, yang lebih tinggi dalam bentuk sekretori dan mungkin lebih besar
dari 70 mEq natrium per liter tinja.

Pada kejadian ADD yang lebih berat, di mana diare dengan keluaran tinggi terjadi,
penting untuk mengkarakterisasi jenis mekanisme yang terlibat sehingga kerugian dapat
diganti dengan tepat. Namun, sebagian besar gambar ADD di masa kanak-kanak, bahkan
yang menyebabkan dehidrasi dan memerlukan perawatan di rumah sakit, menunjukkan
respons yang baik terhadap manajemen standar, yang akan dibahas di bagian lain artikel
ini.

Fungsi penyerapan pencernaan dipertahankan di hampir semua anak yang terkena ADD,
dan dengan demikian, jika pemberian sesuai asupan kalori yang memadai, ada risiko
minimal malnutrisi atau peningkatan status malnutrisi yang sudah ada sebelumnya. Ada
beberapa situasi di mana pembatasan atau perubahan diet diperlukan. Pendekatan nutrisi
akan ditinjau dalam item lain.

Hidrasi

Dehidrasi adalah komplikasi utama dari diare akut, dan penilaian status hidrasi
harus menjadi salah satu tindakan pertama yang harus diambil mengenai manajemen
anak dengan diare. Penurunan berat badan akut selama episode diare dianggap sebagai
parameter terbaik untuk menilai dehidrasi. Berdasarkan kehilangannya, dehidrasi
diklasifikasikan menjadi ringan (<5% penurunan berat badan), sedang (5-10%), atau
berat (>10%); klasifikasi keparahan dehidrasi sangat penting untuk pengobatan.Karena
sulitnya memperoleh informasi tentang berat badan sebelumnya (untuk memperkirakan
penurunan berat badan), parameter ini memiliki kegunaan praktis yang terbatas, dan
variabel klinis lainnya harus digunakan.

4
 Evaluasi klinis biasanya digunakan untuk menentukan status hidrasi; namun,
mungkin menunjukkan variasi interpersonal dan, dengan demikian, tanda-tanda klinis
yang divalidasi yang mampu dievaluasi dengan cara yang sederhana dan objektif harus
digunakan. Tanda-tanda terbaik yang berhubungan dengan dehidrasi sedang/berat
adalah pengisian kapiler yang lambat, penurunan turgor kulit, dan perubahan pola
pernapasan. Presentasi klinis penyakit juga dapat waspada terhadap risiko dehidrasi,
dan anak denganoutput diare yang berhubungan dengan muntah memiliki risiko
dehidrasi yang lebih tinggi.9

Penggunaan
sistem skoring
untuk menentukan status hidrasi dan keparahan penyakit dianggap berguna dalam
manajemen anak dengan diare. Skala dehidrasi klinis (CDS; Tabel 1), dikembangkan
pada tahun 2008 untuk anak usia 1-36 bulan dengan ADD yang dirawat di ruang gawat
darurat, telah divalidasi dalam beberapa penelitian.CDS mempertimbangkan empat item
klinis (penampilan keseluruhan, mata, mukosa, dan air mata) untuk mengklasifikasikan
anak sebagai ''tidak ada dehidrasi,'' ''beberapa dehidrasi,'' atau ''dehidrasi sedang/berat.''
skor keparahan penyakit memberikan ukuran dampak ADD yang lebih komprehensif
pada kesehatan anak. Skor keparahan Vesikari (Tabel 2) adalah skor klasik yang baru-
baru ini divalidasi dalam versi modifikasi; itu telah menunjukkan penerapan yang baik di
berbagai layanan dan populasi. Ini tidak menilai status hidrasi, melainkan dampak ADD
pada populasi yang berbeda (ringan, sedang, dan berat) dan respons terhadap intervensi.

Tes laboratorium tidak diindikasikan dalam penilaian rutin anak-anak dengan

ADD, tetapi dapat membantu menentukan keparahan dehidrasi, dengan kadar bikarbonat
serum yang rendah (<15 mEq/L) dan peningkatan kadar urea (>10 nmol/L)

5
menunjukkan nilai prediksi positif yang baik untuk dehidrasi sedang hingga berat.18

Pada anak dehidrasi, perawatan elektrolit terdiri dari rehidrasi dan penggantian
kehilangan. ORT harus lebih baik digunakan untuk rehidrasi, sedangkan IRT harus
digunakan hanya dalam kasus kegagalan ORT atau dehidrasi parah. Sebuah tinjauan
sistematis yang membandingkan penggunaan ORT dan IRT pada anak dengan derajat
dehidrasi yang berbeda menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan mengenai risiko
gangguan metabolisme, durasi rata-rata episode diare, dan kebutuhan cairan dalam
kaitannya dengan jenis terapi yang digunakan. Lama rawat inap di rumah sakit lebih
rendah pada kelompok yang menggunakan ORT. Mengenai hasil yang tidak

menguntungkan, ada lebih banyak flebitis pada kelompok yang menerima IRT, dan
insiden ileus paralitik lebih tinggi pada kelompok yang menerima ORT. Tingkat
kegagalan ORT adalah 1:25, yaitu, untuk setiap 25 anak yang menerima ORT, satu
membutuhkan IRT.1

Hidrasi intravena telah digunakan selama lebih dari satu abad, tapi logistik yang
diperlukan untuk pelaksanaannya dan komplikasi yang terkait telah menunjukkan
bahwa tidak ada gunanya bila perlu untuk menghidrasi sejumlah besar individu selama
infeksi epidemi diare. Sekitar tahun 1970, ORS dikembangkan untuk memperbaiki
dehidrasi yang disebabkan oleh diare infeksi berat, terutama diare terkait kolera. Oralit
pada awalnya dikembangkan sebagai larutan isotonik, yaitu osmolalitas 311 mOsm/kg
H2O dan konsentrasi natrium 90 mEq/L, sehingga menjadi larutan standar Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO).

Terlepas dari keberhasilan awal, ada perubahan dalam skenario dunia, yang
ditandai dengan insiden diare terkait kolera yang lebih rendah dan insiden diare virus

6
yang lebih tinggi. Dalam konteks ini, ada kekhawatiran tentang konsentrasi natrium
dari larutan standar WHO, yang akan sangat tinggi dalam kaitannya dengan kerugian
dalam kasus diare virus. Sekitar satu dekade lalu, manfaat penelitian dikonfirmasi
menggunakan solusi hipotonik dengan osmolalitas 245 mOsm / kg H2 konsentrasi
natrium dari 60 - 75 mEq / L dalam diare-non-kolera. Telah ditunjukkan bahwa anak-
anak yang menggunakan larutan hipotonik mengalami muntah yang lebih sedikit,
kehilangan feses yang lebih rendah, durasi penyakit yang lebih pendek, dan kebutuhan
hidrasi intravena yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan mereka yang
menggunakan larutan yang sebelumnya direkomendasikan oleh WHO. Larutan
hipotonik juga mengandung konsentrasi glukosa yang lebih rendah, yang memastikan
rasio yang memadai untuk pengangkutan ion natrium dan air oleh mukosa usus.

Untuk meningkatkan penerimaannya, larutan hidrasi oral harus diberikan dalam

porsi kecil yang difraksinasi. Namun, volume tinggi yang diperlukan untuk rehidrasi
mungkin tidak dapat ditoleransi oleh anak, dan penolakan asupan larutan atau bahkan
muntah dapat terjadi. Selang nasogastrik (NGT) diindikasikan dalam keadaan seperti
itu, serta dalam situasi di mana hidrasi intravena atau intraosseous tidak mungkin,
dengan keuntungan seperti: pencegahan hiper-hidrasi, non-invasif, onset pengobatan
yang cepat, dan biaya yang lebih rendah. Telah ditunjukkan bahwa hidrasi melalui
NGT sama efektifnya dengan hidrasi intravena dalam kasus dehidrasi sedang.Namun
demikian, petugas kesehatan lebih akrab dengan penggunaan hidrasi intravena
dibandingkan dengan hidrasi NGT.

Efektivitas oralit dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas dari episode diare
akut tidak dapat disangkal, tetapi penggunaannya tidak mencapai tujuan dan tidak
mengalami kemajuan dalam 30 tahun terakhir. Penjelasan yang mungkin untuk
kurangnya kemajuan mengenai penggunaan oralit adalah fakta bahwa, pada awalnya,
ada investasi besar dalam program pendidikan untuk penggunaan oralit, tetapi dengan
munculnya beberapa upaya pendidikan lain untuk pencegahan dan pengobatan ADD
(vaksinasi, kampanye menyusui, nutrisi, dan kebersihan), ORT telah kehilangan
prioritas. Perlunya mempertahankan kampanye pendidikan untuk prioritas penggunaan
oralit harus ditekankan, sehingga ibu baru dapat diajarkan tentang penggunaannya.

Penjelasan lain yang mungkin untuk penggunaan oralit yang tidak memadai
termasuk penolakan anak-anak untuk meminumnya (mungkin terkait dengan rasa) dan

7
fakta bahwa larutan oral tidak mengurangi kehilangan akibat diare. Mempertimbangkan
fakta ini, cara untuk memperbaiki skenario ini telah dicari. Oralit rasa, hadir dalam
beberapa produk komersial, meningkatkan kelezatannya, tetapi tampaknya tidak
mengubah volume yang dikonsumsi.24 Penambahan seng, prebiotik, asam amino,
disakarida, dan polimer glukosa hanya menghasilkan sedikit peningkatan dalam
efektivitas oralit.

Penambahan substrat yang mengarah pada produksi asam lemak rantai pendek
(SCFA) telah membangkitkan minat, karena SCFA mudah diserap oleh kolonosit dan
merangsang penyerapan cairan dan natrium. Penelitian telah menyarankan manfaat
menambahkan pati resisten (substrat yang mengarah pada pembentukan SCFA di usus
besar) ke oralit. Dalam tinjauan sistematis Cochrane, penulis menemukan bahwa
penggunaan oralit yang ditambahkan ke pati resisten dikaitkan dengan pengurangan
kebutuhan infus intravena dan penurunan kerugian akibat diare. Terlepas dari
kemungkinan manfaatnya, beberapa masalah teknis masih harus dipecahkan, karena
solusi tidak jelas terbentuk, yang mengendap dengan cepat; suspensi yang ideal untuk
mengatasi masalah ini belum teridentifikasi.

Meskipun ORT sebaiknya digunakan, hidrasi intravena diperlukan dan penting

dalam kasus dehidrasi berat. Kemungkinan kontroversi tentang apa yang mewakili
prosedur terbaik untuk menerapkan hidrasi intravena terkait dengan jenis cairan, volume,
dan kecepatan infus. Mengenai jenis larutan, ada bukti bahwa larutan garam isotonik
(0,9% saline) lebih disukai daripada larutan hipotonik (0,45% saline), mencegah
terjadinya hiponatremia tanpa menyebabkan hipernatremia.

Adapun volume dan kecepatan infus, studi membandingkan infus 20 mL/kg

(cepat) vs 60 mL/kg (sangat cepat) larutan garam 0,9%, selama satu jam, pada anak-
anak dengan indikasi hidrasi intra vena karena kegagalan ORT, menunjukkan bahwa
anak-anak yang diberikan infus ultra-cepat memiliki frekuensi hipernatremia yang
lebih tinggi dan kemudian keluar dari rumah sakit daripada mereka yang diberikan
infus cepat, tanpa perbedaan dalam tingkat rehidrasi. Oleh karena itu, bukti saat ini
tidak membenarkan penggunaan rehidrasi sangat cepat.

Menurut rekomendasi WHO, penggantian kehilangan harus dilakukan, bila

8
memungkinkan, melalui rute oral, dan harus dimulai selama rehidrasi intravena.
Hidrasi intravena harus dihentikan segera setelah anak terhidrasi, memastikan hidrasi
anak melalui ORT. Sebagai pedoman, WHO merekomendasikan volume ¼ cangkir (50
-100 mL) untuk anak-anak muda dari dua tahun, ½ cangkir (100 - 200 mL) untuk
anak-anak berusia 2 -10 tahun, dan volume bebas untuk mereka yang berusia >10
tahun. Solusi yang akan digunakan untuk menggantikan diare yang hilang harus berupa
oralit hipotonik, tetapi jika tidak dapat digunakan, WHO menyarankan untuk
menggunakan cairan salin lainnya, seperti air beras, kaldu sayuran, dan larutan hidrasi
oral buatan sendiri. ASI dapat digunakan sebagai cairan pengganti pada anak
menyusui. Namun, cairan seperti minuman energi, minuman ringan, dan jus tinggi
sorbitol tidak boleh digunakan sebagai cairan pengganti karena kandungan natrium
rendah dan osmolalitas tinggi.

Penggunaan oralit buatan sendiri, larutan yang dibuat dengan tangan di rumah
dengan menambahkan garam dan gula ke dalam air, termasuk dalam Buku Pegangan
Kesehatan Anak Kementerian Kesehatan Brasil (Caderneta de Saúde da Crianc¸a do
Ministério da Saúde do Brasil) , yang mengajarkan cara menyiapkan larutan dengan
metode ''sejumput dan sekop'' (segenggam gula dan tiga sejumput garam dalam 200
mL air). Oralit juga dapat disiapkan dengan menggunakan sendok takar dan sendok
teh/sendok makan. WHO, dalam dokumen 2005 tentang pengobatan diare akut,
membuat komentar singkat tentang kemungkinan penggunaannya (dengan
menggunakan sendok teh/sendok makan), melaporkan bahwa, meskipun berpotensi
efektif, tidak dianjurkan karena persiapan dan konsumsinya yang tidak memadai. .

Sebuah penelitian yang dilakukan di Ouro Preto, Brasil, yang menilai konsentrasi
natrium dan glukosa dalam larutan oralit yang disiapkan oleh petugas kesehatan di
wilayah tersebut, menemukan persentase yang tinggi (71,1-96,1%) dari persiapan yang
tidak memadai, bervariasi sesuai dengan metode preparasi yang digunakan (kecukupan
yang lebih rendah diamati dengan metode pinch and scoop). Ketika petugas kesehatan
ditanya tentang metode persiapan oralit yang mereka ajarkan kepada keluarga, sekitar
30% melaporkan bahwa mereka menunjukkan penggunaan sendok takar, diikuti
dengan sendok teh/sendok makan (19%), dan terakhir metode pinch and scoop ( 6%).
Sebaliknya, hanya 17% petugas kesehatan yang melaporkan ketersediaan sendok takar
di Unit Kesehatan Dasar (Unidades Básicas de Saúde [UBS]) wilayah tersebut. Dalam
penelitian itu, penulis menunjukkan fakta bahwa konsentrasi zat terlarut yang cukup

9
dan keseimbangan antara garam dan glukosa merusak potensi hidrasi oralit buatan
sendiri, menempatkan anak-anak pada risiko; Pesan utama dari penelitian ini adalah
kurangnya kualifikasi tenaga kesehatan untuk mengajar penduduk tentang oralit buatan
sendiri.

Dalam tinjauan sistematis tentang pengaruh oralit terhadap kematian akibat diare,
disimpulkan bahwa terdapat bukti yang jelas bahwa oralit WHO efektif dalam
menurunkan angka kematian; namun, tidak ada bukti tentang efektivitas solusi buatan
sendiri lainnya (termasuk oralit buatan sendiri) dalam memerangi kematian anak akibat
dehidrasi. Meskipun kurangnya bukti dan kemungkinan risiko yang terkait dengan
penggantian oralit dengan oralit buatan sendiri, Penelitian Demografi Nasional tentang
Kesehatan Wanita dan Anak (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Crianc¸ae
da Mulher [PNDS]) tahun 2006 menemukan peningkatan penggunaan oralit buatan
sendiri bila dibandingkan dengan yang diamati pada PNDS tahun 1996 (16% vs. 37%)
dan akibat penurunan penggunaan oralit pada periode yang sama (44% vs. 19%).

Konsisten dengan masalah ini, Munos et al., dalam tinjauan sistematis yang
disebutkan sebelumnya, menemukan bahwa pemberian nasihat tentang penggunaan
oralit dan solusi buatan sendiri membingungkan populasi, mengurangi efektivitas
strategi untuk memerangi kematian akibat diare, dan mereka merekomendasikan bahwa
prioritas harus diberikan pada oralit, dengan membuatnya tersedia untuk seluruh
penduduk.

Terlepas dari semua pertimbangan tentang rehidrasi, tujuan yang ingin dicapai
adalah pencegahan awal dehidrasi. Dengan demikian, perlu, sesuai dengan strategi yang
diusulkan oleh WHO, untuk memulai ORT di rumah, pada awal gambaran diare, untuk
menggantikan kerugian. Keluarga harus diajarkan tentang onset awal hidrasi oral dan
bukti kegagalannya, seperti muntah dan tanda-tanda dehidrasi. Dalam sebuah penelitian
yang menilai pengetahuan ibu tentang manajemen ADD di kota Recife, ditemukan
bahwa sebagian besar ibu tidak memiliki pengetahuan yang memadai tentang manfaat
oralit dalam mencegah atau mengobati dehidrasi. Para penulis membuat pertimbangan
berikut: ''Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa, bahkan dengan peningkatan
pengetahuan ibu tentang ORT selama lebih dari satu dekade, upaya yang lebih besar
diperlukan oleh profesional kesehatan untuk membuat strategi untuk mengirimkan
informasi ke para ibu dengan cara yang lebih efisien.

10
Diet

Diet untuk usia anak merupakan prioritas untuk regenerasi mukosa usus.
Enterositmemperolehnutrisinyaterutamadariisi lumen usus; sehinggapuasaataupembatasan
diet dapatmemperlambat proses pembaruansel- sel yang rusakakibat proses infeksi.

Malabsorpsi usus, dengan tingkat keparahan yang lebih tinggi atau lebih rendah, dapat
terjadi pada ADD tergantung pada kerusakan yang disebabkan oleh patogen; namun, nutrisi
yang baik harus dipastikan dan pembatasan diet tidak boleh diterapkan dengan alasan untuk
mengurangi kehilangan akibat diare. Diet yang biasa harus dipertahankan ketika anak
terhidrasi. Dalam kasus dehidrasi ringan sampai sedang, makanan harus ditawarkan empat
sampai lima jam setelah dimulainya rehidrasi. Pemeliharaan menyusui selama episode diare,
bahkan pada anak-anakdengan dehidrasi ringan sampai sedang, adalahkonsensus.

Dalam tinjauan sistematis tentang manajemen diet diare di negara berpenghasilan rendah
dan menengah, beberapa poin tentang penggunaan laktosa dalam diet dianalisis. Jumlah
normal laktosa dapat dipertahankan dengan aman pada kebanyakan anak dengan diare;
namun, defisiensi lactase sementara dan akibatnya pencernaan laktosa yang buruk dapat
memperburuk gambaran diare pada sekelompokk ecilanak-anak. Pembatasan laktosa akan
bermanfaat pada kasustertentu, dengan pengurangan kehilangan dan waktu episode diare
yang lebih singkat setelah pembatasan diamati. Anak-anak yang paling mungkin mendapat
manfaat dari pembatasan laktosa adalah mereka yang mengalami dehidrasi parah dan
kekurangan gizi. Pembatasan laktosa dengan mengurangi suplai susu, terkait dengan
pemeliharaan sisa makanan buatan sendiri, akan terkait dengan penambahan berat badan yang
lebih baik dibandingkan dengan penggunaan formula tanpalaktosa yang dominan.

Disarankan bahwa, untuk anak-anak yang belum terpapar susu formula berbasis susu sapi,
paparan pertama ini harus dihindari selama atau segera setelah episode ADD, untuk
menghindari sensitisasi terhadap protein susu sapi. Namun, tidak ada bukti bahwa beralih ke
susu formula kedelai atau hipoalergenik akan bermanfaat bagi anak.

Pada anak yang sudah memulai diet makanan padat harus memiliki kandungan kalori yang
cukup, serta zat gizi makro dan mikro. Pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
diare, asupan energi yang lebih tinggi dikaitkan dengan durasi episode yang lebih pendek
dan, akibatnya, untuk hasil yang lebih baik. Diet yang cukup selama gambaran diare dapat
mengurangi terjadinya episode baru. Pendekatan nutrisi yang tidak memadai selama periode

11
diare dapat menyebabkan malnutrisi, serta pemasangan lingkaran setan malnutrisi, penurunan
resistensi terhadap enteropatogen baru, kekambuhan episode diare, dan lebih banyak
malnutrisi.

Mengenai penggunaan makanan buatan tangan atau makanan olahan dalam diet selama
episode diare, tidak ada bukti yang ditemukan tentang keunggulan formula industri
dibandingkan dengan diet buatan sendiri yang memadai. Jus dengan kandungan fruktosa,
sukrosa, dan sorbitol yang tinggi harus dihindari, karena osmolalitasnya yang tinggi dapat
memperburuk diare.

Anak harus ditawari diet biasa, termasuk makanan dengan serat dan lemak. Suplementasi
diet dengan minyak nabati merupakan rekomendasi WHO untuk meningkatkan kepadatan
kalori makanan, mencegah malnutrisi. Studi yang dilakukan pada 1990-an menunjukkan
bahwa asupan serat dapat mengurangi waktu buang air besar cair.

Anoreksia dapat menyerang anak-anak dengan diareakut, fakta yang sering ditemukan
pada fase akut penyakit, yang lebih parah jika terjadi dehidrasi, asidosis, dan hipokalemia.
Gangguan harus dikoreksi dan makanan harus ditawarkan dalam porsi kecil, sering kali
dengan menghormati keinginan anak. Kurangnya nafsu makan bersifat sementara dan
makanan yang sesuai harus tersedia untuk mendorong pemulihan nutrisi pada kesempatan
paling awal.

Manajemen obat ADD

Gejala : Nyeri dan demam

Demam tidak ada pada sebagian besar kasus ADD. Dehidrasi dapat menyebabkan
peningkatan suhu tubuh pada anak kecil dan dapat menjadi gejala penting pada ADD dengan
darah dalam tinja. Demam harus diobati bila >390C atau bila peningkatan suhu dikaitkan
dengan gejala yang menyebabkan ketidaknyamanan pada bayi. Obat antipiretik yang paling
sering digunakan adalah asetaminofen dan metamizole.

Sakit perut seperti kram adalah gejala umum dari diare osmotik (kelebihan gas usus), dan
tenesmus diamati ketika ada komponen inflamasi yang signifikan, biasanya pada ADD yang
berhubungan dengan Shigella. Dalam kasus pertama, pengurangan pasokan makanan dari
produk susu mengurangi gejala; dalam kasus kedua, indikasi obat dengan efek analgesik ---

12
acetaminophen dan metamizole --- menguntungkan pasien. Obat antispasmodik (skopolamin)
dan agen antifisetik (simethicone) tidak boleh diindikasikan.

Obat antiemetik

Muntah sering terjadi pada ADD, dan antiemetik diresepkan secara berlebihan tanpa
mempertimbangkan intensitas muntah. Dalam kebanyakan kasus, muntah berhenti ketika
anak terhidrasi, karena dehidrasi, bahkan ketika subklinis, dapat menyebabkan muntah.

Ketika muntah terjadi secara sporadis, tidak ada indikasi penggunaan antiemetik; ketika
muntah hebat, ada peningkatan risiko dehidrasi dan rawat inap, dan obat ini bermanfaat bagi
pasien. Penting untuk diingat bahwa risiko efek samping meningkat ketika antiemetik
digunakan pada pasien dehidrasi atau pasien dengan gangguan elektrolit.

Di antara obat yang paling sering digunakan adalah: H1- Histaminreceptorblocker

(promethazine, dimenhydrinate), antagonis reseptor dopamin (metoclopramide), dan
serotonin-5HT (ondansetron).

Literatur tidak memiliki bukti ilmiah yang baik yang mendukung penggunaan
metoklopramid dan dimenhidrinat pada ADD. Mengenai ondansetron, beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa itu mengurangi risiko dehidrasi dan rawat inap pada subset pasien
dengan frekuensi muntah yang tinggi.

Obat anti diare

Pencarian obat-obatan yang bekerja dengan mengurangi volume tinja dan/atau waktu
episode diare telah menjadi subjek pencarian yang konstan. Studi dengan adsorben,
aluminium silikat, dan diosmektit ditemukan dalam literatur, tetapi tanpa hasil yang
menggembirakan. Loperamide, obat antimotilitas, dilarang dari resep pediatrik karena efek
toksiknya diidentifikasi terkait dengan sistem saraf pusat, selain risiko menyebabkan
ileusparalitik.

Di antara obat-obatan yang diklasifikasikan sebagai adsorben, kaolin --- pektin digunakan
di masa lalu, tetapi penggunaannya dihentikan, karena efektivitasnya tidak ditunjukkan. Efek
kosmetiknya membuat feses menjadi semi padat, tanpa mengubah volume cairan, dapat

13
memberikan kesan gambaran klinis yang lebih baik dan dapat mengurangi pengawasan diare
dalam kaitannya dengan suplai cairan. Obat lain, diosmektit, produk alami berdasarkan
aluminium silikat dan magnesium yang tidak dikomersialkan di Brasil, telah menjadi objek
penelitian, tetapi efektivitasnya belum dibuktikan.

Pedoman internasional dengan suara bulat menyatakan bahwa tidak ada indikasi
penggunaan obat-obatan ini dalam ADD.

Obat antisekretorik

Dalam gambar ADD di mana mekanisme sekretori terlibat dan kehilangan diare penting,
penggunaan racecadotril dapat bermanfaat bagi pasien. Dengan mengurangi kehilangan feses
dan durasi penyakit (mempengaruhi proses sekresi dengan menghambat enkephalinase), ini
memfasilitasi pemeliharaan status hidrasi dan, oleh karena itu, mengurangi kemungkinan
rawat inap. Dalam kasus ini, ORT telah direkomendasikan sebagai terapi tambahan; tidak ada
bukti bahwa penggunaannya mengurangi kebutuhan akan IRT.

Zinc

Pada tahun 2004, WHO dan UNICEF memberikan perhatian pada dampak seng dalam
mengurangi keparahan episode diare dan jumlah episode ADD berikutnya pada anak-anak di
bawah 5 tahun. Penjelasan untuk efek ini adalah modulasi sistem kekebalan dan juga karena
memiliki sifat antisekresi.

Sebagian besar penelitian dilakukan di daerah miskin dan merekrut anak-anak yang
berisiko lebih tinggi mengalami episode diare yang lebih parah, termasuk diare persisten.
Pada saat itu, rekomendasinya adalah untuk menggunakan seng yang terkait dengan ORT
untuk semua anak di bawah 5 tahun. Penelitian selanjutnya di daerah maju, yang merekrut
anak-anak dengan risiko rendah untuk diare berat dan/atau diare persisten, tidak
menunjukkan manfaat tambahan dari penggunaan seng. Saat ini, indikasi terbatas pada anak-
anak yang termasuk dalam kelompok risiko yang berasal terutama dari daerah termiskin:
anak-anak kurang gizi di bawah usia 5 tahun dan mereka yang memiliki riwayat episode
ADD atau rawat inap sebelumnya.

14
Probiotik

Hanya beberapa jenis probiotik yang telah dipelajari dalam konteks ADD. Studi tersebut
harus dianalisis secara hati-hati mengenai hasil yang dievaluasi dan strain yang dinilai,
karena ada mekanisme aksi yang berbeda; apa yang dinilai dalam kaitannya dengan suatu
regangan tidak dapat begitu saja ditransfer ke regangan lain. Lactobacillus GG dan
Saccharomycesboulardi adalah yang paling sering diuji secara ilmiah.

Tindakan probiotik terjadi terutama melalui antagonisme, imunomodulasi, atau eksklusi

patogen. Antagonisme dan/atau eksklusi dapat memiliki efek jangka pendek pada ADD.

Sebagian besar penelitian dilakukan di negara maju. Mereka menganalisis variabel berikut
sebagai hasil: durasi episode diare, pengurangan kehilangan tinja, dan rawat inap, dan
menemukan efek yang menguntungkan. Perlu dilakukan penelitian untuk menganalisis biaya-
manfaat penggunaan probiotik sebagai terapi tambahan untuk ORT/IRT di negara-negara
terbelakang dan berkembang.

Antibiotik

Antibiotik tidak diindikasikan pada sebagian besar episode ADD, bahkan jika
penyebabnya adalah bakteri. Hampir semua kasus memiliki perjalanan yang terbatas dan
tidak berbahaya, selama pasien tetap terhidrasi. Bahkan pada episode diare yang paling parah,
penggunaan antimikroba merupakan pengecualian.

Masalah utama yang harus disorot adalah bahwa tidak ada terapi antibiotik yang efektif
untuk sebagian besar agen yang terkait dengan ADD. Selain itu, penggunaan sembarangan
dapat membahayakan pasien karena efek merusak pada mikrobiota usus, mekanisme
perlindungan yang penting.

WHO merekomendasikan penggunaan obat antimikroba pada kasus ADD yang parah
terkait dengan Shigella (ciprofloxacin, ceftriaxone) dan kolera (tetracycline,
erythromycin).Ketika agen penyebab adalah protozoa, pengobatan etiologis jarang
diindikasikan, kecuali pada pasien imunodepresi.

Kesimpulan

15
 Pada tahun 2005, Organisasi Kesehatan Dunia merevisi pedoman pengobatan ADD, dan
menetapkan tujuan pengobatan: mencegah/mengobati dehidrasi, mencegah peningkatan gizi,
dan mengurangi durasi dan tingkat keparahan episode diare. Tujuan ini dapat dicapai melalui
penggunaan ORT/IRT yang tepat, pemeliharaan asupan makanan yang memadai dan, dalam
beberapa kasus, penggunaan obat simtomatik yang bijaksana (obat antipiretik, analgesik, dan
antiemetik), seng, obat antisekresi, probiotik, dan antibiotik. Rekomendasi ini tetap tidak
berubah dan hampir semua pedoman internasional diterbitkan sejak saat itu menguatkan
mereka.

Terlepas dari bukti ilmiah yang mendukung perilaku ini, mengapa anak-anak tidak
diperlakukan secara memadai dalam praktik? Mengapa dokter anak tidak mematuhi
pedoman?

Penjelasannya tidak sederhana dan melibatkan beberapa aspek: fakta bahwa keluarga
mengharapkan perawatan medis untuk menawarkan intervensi yang akan mengakibatkan
hilangnya gejala dengan cepat; keyakinan bahwa, untuk setiap penyakit, ada obat yang akan
segera menghentikan proses patologis; dan kesulitan yang dihadapi dokter dalam membangun
hubungan saling percaya selama konsultasi yang seringkali hanya berlangsung beberapa
menit.

Namun, para peneliti di seluruh dunia telah mengevaluasi studi intervensi tentang ADD
dan menilai tindakan mana yang benar-benar memiliki dasar ilmiah. Konsensusnya adalah
bahwa pemeliharaan status hidrasi dan nutrisi yang tepat adalah intervensi yang
direkomendasikan untuk hampir semua anak dengan ADD.

Konflik kepentingan

Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

16