CASE REPORT STUDY

BANGSAL INTERNE
“VOMITUS, DEHIDRASI, HIPONATREMIA, DEMAM DENGUE &
DEMAM TIFOID”
PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER (PKPA)
DI RUMAH SAKIT OTAK DR. Drs. MUHAMMAD HATTA
Periode 28 Desember – 20 Februari 2021

Oleh:
KELOMPOK IV

MITRA LESTARI , S.Farm 3105007

REGINA BERLIAN VANDYANA, S.Farm 3105027

DEDI WAHYUDI, S.Farm 3105031

SILVANNY PRATIWI, S.Farm 3105053

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
PADANG
2021
 KATA PENGANTAR

Assalammualaikum warrahmatullahi wabbarakatuh

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Report Study Bangsal Interne mengenai

penyakit DHF dan Demam Thypoid yang dilakukan di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta

Bukittinggi pada tanggal 28 Desember 2020 - 9 Januari 2021. Laporan ini dibuat untuk

melengkapi tugas-tugas bagi mahasiswa Profesi Apoteker Universitas Perintis Indonesia

Yayasan Perintis Padang dan ditulis berdasarkan teori serta hasil pengamatan selama

melakukan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA).

Penulis juga mengucapkan terima kasih atas bantuan, bimbingan, arahan, serta

masukan dari berbagai pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan laporan studi kasus

ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam segi penyusunan maupun

tata bahasanya sehingga penulis berharap saran, kritikan dan masukannya demi

kesempurnaan laporan studi kasus ini. Semoga laporan studi kasus ini dapat bermanfaat bagi

pembaca.

Bukittinggi, Januari 2021

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

Vomitus atau muntah didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan
bagaikan menyemprot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk
mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ
intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan
retching. Karena pengeluaran isi lambung dengan kekuatan yang cukup kuat sehingga dapat
menyebabkan dehidrasi.

Dehidrasi diartikan sebagai kurangnya cairan di dalam tubuh karena jumlah yang
keluar lebih besar dari pada jumlah yang masuk. Jika tubuh kehilangan banyak cairan, maka
tubuh akan mengalami dehidrasi (Rismayanthi, 2012). Bahaya dehidrasi diantaranya adalah
penurunan kemampuan kognitif karena sulit berkonsentrasi, risiko infeksi saluran kemih dan
terbentuknya batu ginjal. Konsumsi cairan dalam jumlah yang cukup dan tidak menahan air
kemih adalah cara yang paling efektif untuk mencegah infeksi saluran kemih, serta
menurunnya stamina dan produktivitas kerja melalui gangguan sakit kepala, lesu, kejang
hingga pingsan. Kehilangan cairan lebih dari 15% akan berakibat fatal (Alim, 2012).
Kurangnya cairan di dalam tubuh dapat memicu terjadinya hyponatremia. Hiponatremia,
didefinisikan sebagai kadar natrium plasma < 135 mmol/L merupakan gangguan
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit yang paling sering ditemukan dalam praktik klinis.
Hiponatremia terjadi pada 15-20% perawatan kegawatdaruratan di rumah sakit dan mengenai
hampir 20% pasien yang berada dalam kondisi kritis.

Kehilangan natrium klorida primer biasanya terjadi pada dehidrasi hipoosmotik

seperti pada keadaan berkeringat selama aktivitas berat yang berkepanjangan, berhubungan
dengan penurunan volume cairan ekstrasel seperti diare, muntah-muntah, dan penggunaan
diuretik secara berlebihan.

Pengobatan yang diberikan untuk menangani hiponatremia akan disesuaikan dengan

tingkat keparahan dan penyebabnya. Hiponatremia ringan dan kronis, bisa ditangani dengan
memperbaiki pola makan, gaya hidup, serta menyesuaikan jenis dan dosis obat-obatan yang
digunakan. Dokter juga akan meminta pasien mengurangi asupan cairan untuk sementara.
Sedangkan hiponatremia akut dan parah membutuhkan penanganan lebih serius. Penanganan
tersebut meliputi pemberian obat-obatan untuk mengatasi gejala sakit kepala, mual, dan
kejang, atau pemberian cairan elektrolit melalui infus.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Vomitus
2.1.1 Definisi

Muntah adalah suatu aktivitas yang tidak menyenangkan akibat dari ekspulsi isi
lambung lewat mulut. Muntah pada bayi dan anak dapat terjadi secara regurgitasi dari isi
lambung sebagai akibat refluks gastroesofageal atau dengan menimbulkan reflek emetic yang
menyebabkan mual, kontraksi dari diafragma, interkostal dan otot abdomen anterior serta
ekspulsi dengan kekuatan isi lambung. Secara klinis terdapat dua tipe muntah yaitu yang akut
dan kronis/berulang. Belum ada batasan yang jelas untuk muntah kronis walaupun analog
dengan batasan mengenai diare kronik, orang cenderung memberi batas 2 minggu untuk
mengatakan kronik. Problema di klinik lebih banyak mengenai muntah yang kronis/berulang
atau muntah yang akut apabila menimbulkan komplikasi. Muntah dalam hal yang
menguntungkan merupakan proteksi tubuh terhadap ingesti bahan toksik yang segera
dimuntahkan. Muntah sebenarnya merupakan kejadian yang sangat komplek pada manusia,
yang terdiri dari tiga aktivitas yang saling terkait, nausea, retching, dan pengeluaran isi
lambung (expulsion).

Definisi Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) Mual adalah rasa tidak nyaman di
perut bagian atas. Muntah adalah dorongan dari dalam perut yang tidak disadari dan
pengeluarannya melalui esofagus sampai ke mulut. Muntah biasanya disertai dengan mual
tetapi mual tidak selalu menimbulkan muntah. Faktor resiko PONV dipengaruhi oleh banyak
faktor, antara lain : faktor pasien, faktor prosedur dan faktor anestesi.

Vomitus Mual dan muntah dapat diklasifikasikan sebagai sederhana atau kompleks.
Perawatan mual dan muntah sederhana biasanya membutuhkan minimal terapi. Baik obat
tanpa resep maupun resep yang bermanfaat dalam pengobatan mual dan muntah sederhana,
biasanya efektif dalam jumlah kecil, dosis yang jarang diberikan. Vomitus sederhana hanya
membutuhkan terapi simptomatis seperti pemberian antasida. Penatalaksanaan mual dan
muntah kompleks, terjadi penurunan kondisi yang progresif, terjadi dehidrasi dan
mempengaruhi kesadaran. misalnya pada pasien yang menerima kemoterapi sitotoksik,
mungkin memerlukan terapi kombinasi.
2.1.2 Etiologi dan Patofisiologi

Tiga fase emesis yang berurutan adalah mual, retching, dan muntah. Mual, kebutuhan
mendesak untuk muntah, berhubungan dengan stasis lambung. Retching adalah gerakan otot
perut dan dada sebelum muntah. Akhir fase emesis adalah muntah, pengeluaran kuat isi
lambung karena GI retroperistaltik.

Muntah dipicu oleh impuls aferen ke pusat muntah, inti sel di dalamnya medula. Impuls
diterima dari pusat sensorik, seperti kemoreseptor zona pemicu (CTZ), korteks serebral, dan
aferen viseral dari faring dan GI sistem. Saat tereksitasi, impuls aferen diintegrasikan oleh
pusat muntah dalam impuls eferen ke pusat salivasi, pusat pernapasan, dan faring,
gastrointestinal (GI), dan otot perut sehingga menyebabkan muntah.

2.1.3 Pengobatan

Tujuan pengobatan: mencegah atau menghilangkan mual dan muntah. Idealnya tercapai
tanpa efek samping atau dengan efek samping yang dapat diterima secara klinis.

 Pendekatan Umum Untuk Pengobatan

Pilihan pengobatan untuk mual dan muntah termasuk modalitas obat dan nondrug dan
bergantung pada kondisi medis terkait. Untuk pasien dengan keluhan sederhana, mungkin
terkait dengan konsumsi makanan atau minuman, penghindaran atau moderasi diet asupan
mungkin lebih disukai. Pasien dengan gejala penyakit sistemik bisa membaik secara dramatis
saat kondisi dasar mereka membaik. Pasien yang mengalami gejala ini hasil dari perubahan
labirin yang dihasilkan oleh gerakan, dapat memperoleh manfaat dengan cepat dengan asumsi
posisi fisik yang stabil. Muntah psikogenik mungkin mendapat manfaat dari intervensi
psikologis.

 Pengelolaan Farmakologi

Perawatan mual atau muntah sederhana biasanya membutuhkan minimal terapi. Untuk
kebanyakan kondisi, antiemetik agen tunggal lebih disukai; Namun, bagi mereka pasien yang
tidak menanggapi terapi tersebut dan mereka yang menerima kemoterapi yang sangat
emetogenik, biasanya diperlukan rejimen multi-agen. Perawatan mual dan muntah sederhana
biasanya membutuhkan terapi minimal. Kedua obat tanpa resep dan resep berguna dalam
pengobatan mual sederhana dan muntah biasanya efektif dalam dosis kecil yang jarang
diberikan.

2.2 Dehidrasi
2.2.1 Definisi

Dehidrasi diartikan sebagai kurangnya cairan di dalam tubuh karena jumlah yang keluar
lebih besar dari pada jumlah yang masuk. Jika tubuh kehilangan banyak cairan, maka tubuh
akan mengalami dehidrasi (Rismayanthi, 2012). Bahaya dehidrasi diantaranya adalah
penurunan kemampuan kognitif karena sulit berkonsentrasi, risiko infeksi saluran kemih dan
terbentuknya batu ginjal. Konsumsi cairan dalam jumlah yang cukup dan tidak menahan air
kemih adalah cara yang paling efektif untuk mencegah infeksi saluran kemih, serta
menurunnya stamina dan produktivitas kerja melalui gangguan sakit kepala, lesu, kejang
hingga pingsan. Kehilangan cairan lebih dari 15% akan berakibat fatal.

Klasifikasi derajat dehidrasi (menurut WHO)

Dehidrasi Berat Dehidrasi Tidak Dehidrasi

Setidaknya 2 dari tanda Setidaknya 2 dari Tidak ada tanda-

berikut: tanda berikut: tanda dehidrasi
yang "parah" atau
"sedikit".
Status Lesu atau tidak sadar Gelisah atau Normal
mental mudah
tersinggung
Denyut Lemah atau tidak ada Jelas Mudah diraba
radial

Mata Cekung Cekung Normal

Kulit Kembali dengan sangat

lambat (> 2 detik
mencubit
Haus Minum dengan buruk Haus, cepat minum Tidak haus,
atau tidak bisa minum minum dengan
normal
 Keterangan :

a) Mata cekung mungkin merupakan ciri normal pada beberapa anak. Tanyakan
kepada ibu apakah mata anak sama seperti biasanya atau lebih cekung dari
biasanya.
b) Mencubit kulit dinilai dengan menjepit kulit perut di antara ibu jari dan telunjuk
tanpa memutar. Pada orang tua, tanda ini tidak dapat diandalkan karena penuaan
normal mengurangi elastisitas kulit.

2.2.2 Pengobatan dehidrasi

2.2.2.1 Dehidrasi berat
 Jika bisa minum, berikan oral rehydration solution (ORS) PO sambil mendapatkan
akses IV.
 Masukkan saluran IV perifer menggunakan kateter kaliber besar (22-24G pada anak-
anak atau 18G pada orang dewasa) atau jarum intraoseus.
 Berikan Ringer laktat (RL) 1 sesuai dengan Rencana Perawatan WHO C, pantau
kecepatan infus dengan cermat:

Rencana Perawatan WHO C

Umur Lalu, berikan 70 ml / kg di

Pertama, beri 30 ml / kg lebih
atas:

Anak< 1 tahun 1 jam 5 jam

Anak ≥ 1 year dan Orang Dewasa 30 menit 2 ½ jam

Jika selama pengobatan pasien:

 Jika tetap atau menjadi lesu : ukur kadar glukosa darah dan / atau obati hipoglikemia
 Mengembangkan kram / kelemahan otot dan distensi abdomen: obati hipokalemia
sedang dengan sirup kalium klorida 7,5% (1 mmol K + / ml) PO selama 2 hari:
 Anak di bawah 45 kg: 2 mmol / kg (2 ml / kg) sehari (sesuai berat badan, dosis
harian dibagi menjadi 2 atau 3 dosis)
 Anak-anak 45 kg ke atas dan dewasa: 30 mmol (30 ml) 3 kali sehari Perawatan ini
sebaiknya hanya diberikan sebagai pasien rawat inap 3.
  Mengembangkan edema peri-orbital atau perifer: kurangi kecepatan infus seminimal
mungkin, auskultasi paru-paru, evaluasi ulang stadium dehidrasi dan perlunya
rehidrasi IV berkelanjutan. Jika IV rehidrasi masih diperlukan, lanjutkan rehidrasi IV
tidak lagi diperlukan, chan
 Mengembangkan sesak, batuk dan krepitasi bibasal terdengar pada auskultasi paru:
dudukkan pasien, kurangi kecepatan infus seminimal mungkin dan berikan satu dosis
furosemid IV (1 mg / kg pada anak-anak; 40 mg pada orang dewasa). Pantau pasien
dengan cermat selama 30 menit dan kaji penyakit jantung atau ginjal yang mendasari.
Setelah pasien stabil, kaji kembali derajat dehidrasi dan perlunya melanjutkan
rehidrasi IV. Jika rehidrasi IV masih diperlukan, mulai ulang setengah dari kecepatan
infus sebelumnya dan pantau dengan cermat. Jika rehidrasi IV tidak lagi diperlukan,
ganti ke pengobatan oral dengan oralit.

2.2.2.2 Dehidrasi

Berikan oralit sesuai WHO Treatment Plan B yang setara dengan 75 ml / kg ORS yang
diberikan selama 4 jam.

Rencana Perawatan WHO B

Umur <4 4 to 12 to 2 to 5 to ≥ 15
Bulan 11 Bulan 23 Bulan 4 Tahun 14 Tahun Tahun

Berat < 5 kg 5 Sampai 8 Sampai 11 Sampai 16 Sampai ≥ 30 kg

7.9 kg 10.9
15.9 kg 29.9 kg
kg
Kuantita 200 Sampai 400 Sampai 600 Sampai 800 1200 2200
ORS 600 800 Sampai Sampai Sampai
400 ml
lebih ml ml 1200 ml 2200 ml 4000 ml
dari 4
jam

Dorong asupan cairan tambahan yang sesuai usia, termasuk menyusui pada anak
kecil. Berikan oralit tambahan setelah setiap buang air besar (lihat di bawah).

Pantau kerugian yang sedang berlangsung dengan cermat. Kaji kondisi klinis dan
derajat dehidrasi secara berkala untuk memastikan kelanjutan pengobatan yang tepat.
2.2.2.3 Tidak Dehidrasi

Mencegah dehidrasi:

 Dorong asupan cairan yang sesuai dengan usia, termasuk menyusui pada anak kecil.
 Berikan oralit sesuai dengan rencana perawatan WHO A setelah feses longgar.

Umur Quantity of ORS

Anak < 2 Tahun 50 sampai 100 ml (10 to 20 sendok

teh)
Anak 2 to 10 Tahun 100 sampai 200 ml (½ sampai 1
gelas)
Anak > 10 Tahun dan Orang Setidaknya 250 ml (setidaknya 1
Dewasa gelas)

2.3 Hiponatremia
2.3.1 Definisi

Hiponatremia, didefinisikan sebagai kadar natrium plasma < 135 mmol/L merupakan
gangguan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit yang paling sering ditemukan dalam
praktik klinis. Hiponatremia terjadi pada 15-20% perawatan kegawatdaruratan di rumah sakit
dan mengenai hampir 20% pasien yang berada dalam kondisi kritis.

2.3.2 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis hiponatremia dapat ditemukan dalam spektrum yang luas, mulai dari
tidak bergejala sampai pada kondisi yang berat atau mengancam nyawa serta dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas, morbiditas dan lama perawatan di rumah sakit pada pasien
dengan kondisi-kondisi tersebut. Namun, tatalaksana pasien tetap problematik. Prevalensi
hiponatremia yang memiliki variasi begitu luas pada berbagai kondisi serta fakta bahwa
pengelolaan hiponatremia dilakukan oleh klinisi dengan latar belakang yang beragam
mengakibatkan pendekatan diagnostik dan tatalaksananya berbeda-beda di berbagai institusi
dan spesialisasi.
 Berdasarkan latar belakang ini, the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM), the European Society of Endocrinology (ESE) dan the European Renal Association
– European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), yang dipersembahkan oleh
European Renal Best Practice (ERBP) mengembangkan Panduan Praktik Klinis pendekatan
diagnostik dan tatalaksana hiponatremia sebagai kerjasama diantara tiga perkumpulan yang
mewakili para spesialis yang berminat terhadap hiponatremia. Selain pendekatan metodologi
dan evaluasi yang ketat, kami ingin memastikan bahwa dokumen/data yang digunakan dalam
panduan ini terfokus pada luaran pasien yang penting dan memiliki kegunaan untuk dokter
dalam praktik sehari-hari.

2.3.4 Klasifikasi
 Berdasarkan derajat berat nilai biokimiawi

Mendefinisikan hiponatremia ‘ringan’ sebagai temuan biokimia dari kadar natrium

plasma antara 130 dan 135 mmol/L yang diukur dengan ion elektroda khusus. Kami
mendefinisikan hiponatremia ‘sedang’ sebagai temuan biokimia dari kadar natrium
plasma antara 125 dan 129 mmol/L yang diukur dengan ion elektroda khusus. Kami
mendefinisikan hiponatremia ‘berat’ sebagai temuan biokimia dari kadar natrium plasma
<125 mmol/L yang diukur dengan ion elektroda khusus.

 Berdasarkan waktu terjadinya

Mendefinisikan hiponatremia ‘akut’ jika hiponatremia ditemukan terjadi <48 jam.
Didefinisikan hiponatremia ‘kronik’ jika hiponatremia terjadi sekurang-kurangnya 48
jam. Jika hiponatremia tidak dapat diklasifikasikan, kami anggap sebagai kronik,
kecuali bukti klinis maupun anamnesis dapat ditemukan
 Berdasarkan gejala
Didefinisikan hiponatremia ‘bergejala sedang’ sebagai setiap derajat gangguan
biokimia dari hiponatremia yang ditandai dengan gejala hiponatremia yang cukup
berat . Didefinisikan hiponatremia ‘bergejala berat’ sebagai setiap derajat gangguan
biokimia dari hyponatremia yang ditandai dengan adanya gejala hiponatremia yang
berat.
2.3.4 Tatalaksana Hiponatremia
Rumus perubahan kadar

IVna – S1na : (BW + IV Vol)

Ket : IVna : Kadar natrium yang terdapat dalam infus

S1na : Kadar natrium serum pasien
BW : Kadar air dalam tubuh
- 0,6 x BB untuk anak laki-laki dibawah 70 tahun
- 0,5 x BB untuk perempuan dibawah 70 tahun
- 0,45 x BB untuk perempuan diatas 70 tahun

2.4 Demam Dengue

2.4.1 Definisi

Infeksi dengue merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus Dengue
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Infeksi dengue
menyebabkan derajat keparahan penyakit berbeda, mulai dari asimptomatik, flulike syndrome
pada DD dan dapat mengalami perdarahan serta kebocoran plasma yang merupakan bentuk
dari DBD, bahkan DBD dapat disertai syok yang termasuk dalam Dengue Shock Syndrom
(DSS).

2.4.2 Etiologi Infeksi Virus Dengue

Demam dengue dan DBD disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota
genus Flavivirus dari famili Flaviviridae. Terdapat 4 virus dengue yang terdiri dari DEN-
1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. Manusia yang terinfeksi oleh salah satu jenis serotipe akan
menghasilkan kekebalan seumur hidup. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan
sering terjadi.

2.4.3 Epidemiologi infeksi virus dengue

Endemisitas infeksi dengue terdapat pada banyak negara di Asia Tenggara serta
Pasifik Barat. Indonesia merupakan negara dengan jumlah penduduk yang padat, hampir
60% penduduk tinggal di Pulau Jawa terjadi KLB infeksi dengue. Penyebaran infeksi
dengue sudah menyebar dari perkotaan bahkan pendesaan oleh karena kepadatan serta
perpindahan penduduk tinggi.
Faktor yang berhubungan dengan terjadinya kasus demam dengue, yaitu :

1. Agent

Infeksi dengue disebabkan oleh 4 serotipe virus yang berbeda. Apabila manusia
terinfeksi lagi oleh serotipe virus dengue yang berbeda dari sebelumnya akan
menghasilkan derajat penyakit yang lebih parah dari sebelumnya.

2. Lingkungan

Kepadatan penduduk disertai dengan sanitasi yang buruk dapat meningkatkan kejadian
demam dengue. Kondisi perumahan yang padat lebih memudahkan vektor nyamuk
untuk menularkan virus dengue ke manusia lain oleh karena jarak terbangnya hanya
mampu sejauh 50-100m. Curah hujan, perubahan suhu serta kelembapan akan
meningkatkan kasus demam dengue disebabkan nyamuk akan lebih sering bertelur
sehingga vektor nyamuk akan meningkat

3. Penjamu

 Umur

Umur merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kepekaan terhadap infeksi virus
dengue. Proporsi terbanyak pada kasus dengue banyak menyerang anak-anak sebesar
1,6 kali lebih besar daripada dewasa. Perbedaan umur tidak signifikan terdapat beratnya
infeksi dengue pada penelitian sebelumnya.

 Status gizi

Teori nutrisi mempengaruhi derajat berat ringan penyakit dan berhubungan dengan
teori imunologi bahwa pada gizi yang baik mempengaruhi peningkatan antibodi
sehingga reaksi antigen-antibodi terbentuk cukup baik sehingga terjadi infeksi dengue
yang lebih berat.

 Jenis kelamin

Kasus infeksi dengue tidak memiliki perbedaan bermakna pada wanita maupun pria.
Penelitian sebelumnya menunjukan perempuan lebih beresiko 3,333 kali lebih besar
menderita DBD daripada laki-laki.
2.4.4 Patogenesis dan patofisiologi infeksi virus dengue

Manifestasi klinis DD timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus yang
berkembang di dalam peredaran darah dan ditangkap oleh makrofag. Sebelum timbul gejala
akan terjadi viremia yang berlangsung selama 2 hari dan berakhir setelah lima hari timbul
gejala panas. Makrofag akan menjadi antigen presenting cell (APC) dan mengaktifasi sel T-
Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper
mengaktifasi sel T-sitotoksik yang bertugas untulk melisiskan makrofag yang sudah
memfagosit virus serta mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Proses tersebut
akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala
sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya.

Virus yang masuk ke dalam tubuh manusia akan berkembang biak dalam sel
retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung selama 5-7
hari. Infeksi tersebut akan menyebabkan munculnya respon tubuh berupa humoral maupun
selular, yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemaglutinin dan antibodi komplemen. Antibodi
yang muncul pada umumnya adalah immunoglobulin G (IgG) dan immunoglobulin M
(IgM), pada infeksi primer antibodi tersebut mulai terbentuk sedangkan pada infeksi
sekunder antibodi yang telah ada akan meningkat Antibodi terhadap virus dengue dapat
ditemukan dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai
ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari. Infeksi primer IgG meningkat sekitar demam hari
ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder IgG meningkat pada hari kedua. Oleh karena itu,
diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan setelah mendeteksi IgM setelah hari ke-
5, diagnosis dini infeksi sekunder dapat ditegakan dengan peningkatan IgM dan IgG yang
cepat (Gambar 1).
Gambar 1. Respon Primer dan Sekunder Infeksi Virus Dengue Dikutip dari Patogenesa dan
Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus Dengue, Buletin Ilmu Kesehatan Anak
Universitas Airlangga

Patofisiologi utama membedakan dengue klasik dan DBD adalah tingginya

permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia dan diatesis hemoragik.

2.4.5 Manifestasi Klinis

Demam berdarah menurut (WHO, 2015) adalah, penyakit seperti flu berat yang
mempengaruhi bayi, anak-anak dan orang dewasa, tapi jarang menyebabkan kematian.
Dengue harus dicurigai bila demam tinggi (40 ° C / 104 ° F) disertai dengan 2 dari gejala
berikut: sakit kepala parah, nyeri di belakang mata, nyeri otot dan sendi, mual, muntah,
pembengkakan kelenjar atau ruam. Gejala biasanya berlangsung selama 2-7 hari, setelah
masa inkubasi 4-10 hari setelah gigitan dari nyamuk yang terinfeksi.

Dengue yang parah adalah komplikasi yang berpotensi mematikan karena plasma
bocor, akumulasi cairan, gangguan pernapasan, pendarahan parah, atau gangguan organ.
Tanda-tanda peringatan terjadi 3-7 hari setelah gejala pertama dalam hubungannya dengan
penurunan suhu (di bawah 38 ° C/ 100 ° F) dan meliputi: sakit parah perut, muntah terus
menerus, napas cepat, gusi berdarah, kelelahan, kegelisahan dan darah di muntah. 24-48 jam
berikutnya dari tahap kritis dapat mematikan; perawatan medis yang tepat diperlukan untuk
menghindari komplikasi dan risiko kematian

Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu:

a. Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.

b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.

c. Derajat III : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit dingin dan
gelisah.

d. Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak Terukur.
 Menurut (Vyas et. Al 2014), gejala awal demam berdarah dengue yang mirip dengan
demam berdarah. Tapi setelah beberapa hari orang yang terinfeksi menjadi mudah marah,
gelisah, dan berkeringat. Terjadi perdarahan: muncul bintik-bintik kecil seperti darah pada
kulit dan patch lebih besar dari darah di bawah kulit. Luka ringan dapat menyebabkan
perdarahan.

Syok dapat menyebabkan kematian. Jika orang tersebut bertahan, pemulihan dimulai
setelah masa krisis 1-hari.

I. Gejala awal termasuk:

a. Nafsu makan menurun

b. Demam
c. Sakit kepala
d. Nyeri sendi atau otot
e. Perasaan sakit umum
f. Muntah

II. Gejala fase akut termasuk kegelisahan diikuti oleh:

a. Bercak darah di bawah kulit

b. Bintik-bintik kecil darah di kulit
c. Ruam Generalized
d. Memburuknya gejala awal

III. Fase akut termasuk seperti shock ditandai dengan:

a. Dingin, lengan dan kaki berkeringat

b. Berkeringat

2.4.6 Diagnosis infeksi virus dengue

Kriteria diagnosis infeksi dengue dibagi mejadi kriteria diagnosis klinis dan kriteria
diagnosis laboratoris.

2.4.6.1 Kriteria diagnosis klinis

1. Demam Dengue
 a. Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik
b. Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena; maupun berupa uji
torniket positif
c. Nyeri kepala, myalgia, arthralgia, nyeri retroorbital
d. Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah
e. Leukopenia <4.000/mm3
f. Trombositopenia <100.000/mm3

2. Demam Berdarah Dengue

a. Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus (kontinyu)

b. Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun uji torniket
positif
c. Nyeri kepala, myalgia, atralgia, nyeri retroorbital
d. Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah
e. Hepatomegali
f. Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala:
 Peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau dari data
populasi menurut umur
 Hipoalbuminemia,
 Hipoproteinemia
 Ditemukan adanya efusi pleura, asites

g. Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti
perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis
DBD.

3. Demam Berdarah Dengue dengan Syok (DSS)

a. Memenuhi kriteria DBD

b. Ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik baik terkompensasi maupun
dekompensasi
  Syok Terkompensasi
- Takikardi
- Takipnea
- Tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik)<20mmHg
- Waktu pengisian kapiler >2 detik
- Kulit dingin, gelisah
 Syok Dekompensasi
- Takikardi
- Hipotensi
- Nadi cepat dan kecil
- Pernapasan Kusmaull
- Sianosis
- Kulit lembab dan dingin
- Profound shock: Nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur

2.4.6.2 Kriteria diagnosis laboratoris

Kriteria diagnosis laboratoris terdiri atas :

2.4.6.2.1 Probable dengue

Diagnosis klinis diperkuat oleh hasil pemeriksaan serologis anti dengue.

2.4.6.2.2 Confirmed dengue

Diagnosis klinis diperkuat dengan deteksi genome virus dengue dengan pemeriksaan
reverse transcription polymerase chain reaction (RT- PCR), antigen dengue pada
pemeriksaan NS1, atau apabila didapatkan serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM (dari
negatif menjadi positif) pada pemeriksaan serologi berpasangan.

2.4.7 Trombosit pada Infeksi Virus Dengue

2.4.7.1 Definisi trombosit

Trombosit atau keping darah merupakan bagian darah berbentuk cakram bulat, oval,
bikonveks, berdiameter 1-4 mikrometer dan volume 7- 8 fl. Jumlah normal trombosit pada
tubuh ialah 150.000-400.000/µl dan bertahan hidup selama 10 hari.54 Trombosit dibentuk
dari fragmentasi sitoplasma megakariosit matang dalam sumsum tulang pada orang dewasa.
Produksi trombosit diatur oleh hormon trombopoietin yang diproduksi oleh hepar dan ginjal.

Trombosit dapat dibagi menjadi 3 zona yaitu zona daerah tepi yang berperan dalam
adhesi dan agregasi, zona “sol gel” yang menunjang struktur dan mekanisme interaksi
trombosit serta zona organel yang berperan dalam pengeluaran isi trombosit. Aktivitas
trombosit berperan penting dalam proses awal pembekuan darah yang akan berakhir dengan
pembentukan sumbat trombosit (platelet plug). Sekitar 30-40% terkonsentrasi didalam limpa
dan sisanya berada dalam darah.

Trombosit berperan dalam sistem pembekuan darah dengan melekat pada permukaan
pembuluh darah yang rusak oleh respon kolagen yang terpajan di lapisan subendotel.
Trombosit mengeluarkan beberapa zat (serotonin dan histamin) yang menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah. Fungsi lain trombosit ialah mengubah bentuk dan kualitas
yang akan menggumpal dan lengket menambal daerah yang luka.

2.4.7.2 Jumlah trombosit pada infeksi virus dengue

Penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia ≤100.000/µl merupakan kelainan

yang sering ditemukan pada infeksi dengue pada hari ke 3-7 sakit. Keadaan trombositopenia
menimbulkan manifestasi perdarahan. Manifestasi perdarahan infeksi dengue dapat dilihat
dengan adanya uji torniket positif.58 Jumlah trombosit yang turun terjadi akibat adanya
kompleks virus antibodi yang merangsang terjadinya agregasi trombosit. Agregat tersebut
melewati sel retikuloendotelial sehingga dihancurkan.

2.4.7.3 Patofisiologi trombositopenia pada DBD

Patofisiologi trombositopenia pada pasien DBD masih menjadi bahan perdebatan,

diantaranya yaitu :

a) Penurunan produksi trombosit akibat supresi sumsum tulang Penelitian sumsum

tulang pada pasien DBD sewaktu demam akut menunjukan terjadi depresi sumsum
tulang yaitu tahap hiposeluler pada hari ke 3,4 demam dan perubahan sistem
megakariosit, eritroblast dan prekursor mieloid. Infeksi virus ditemukan juga bekerja
langsung pada sel hematopoietik progenitor.59,60 Hal ini sesuai dengan keadaan klinis
pasien DBD dimana jumlah trombosit mulai menurun pada hari ke 3 demam, dan
 mengalami trombositopenia pada hari ke 4-5 demam.
b) Meningkatnya destruksi trombosit Antibodi yang diproduksi infeksi dengue
menunjukan adanya reaksi silang terutama anti-nonstruktural 1 (Anti-NS1) dengan sel
dari endotel dan trombosit yang dapat dijadikan dasar terjadinya trombositopenia.
Antibodi anti-NS1 yang bereaksi silang dengan sel endotel dapat merangsang sel ini
untuk menghasilkan nitrit oksida (NO). Nitrit oksida berfungsi untuk menghambat
replikasi virus dengue, namun jika diproduksi dalam jumlah berlebihan akan
menyebabkan kerusakan sel.22 Antibodi anti-NS1 juga menunjukan adanya reaksi silang
dengan trombosit dan menyebabkan trombositopenia. Hal tersebut terjadi pada fase akut
pasien DBD, diduga trombosit mengekspresikan permukaan spesifik yang dikenali
oleh autoantibodi seperti anti-NS1 tersebut. Pengaruh dari reaksi silang antara
antibodi dengan trombosit adalah terjadi lisis dari trombosit dan inhibisi agregasi
trombosit. Trombosit yang bereaksi silang dengan antibodi anti-NS1 akan mengaktivasi
komplemen yang akhirnya akan mengakibatkan bertambah banyaknya lisis dari
trombosit. Proses tersebut menjelaskan mekanisme terjadinya trombositopenia pada fase
akut infeksi virus dengue. Antibodi anti-NS1 yang paling banyak berperan dalam reaksi
silang dengan trombosit adalah IgM.

2.4.7.4 Pemakaian jumlah trombosit berlebih

Kerusakan vaskular yang akan menimbulkan kebocoran plasma merupakan ciri pada
pasien DBD. Fungsi hemostasis trombosit diperlukan untuk memperbaiki keadaan ini.
Peningkatan pemakaian trombosit akan memperburuk keadaan trombositopenia pada pasien
DBD.

Parameter koagulasi seperti jumlah trombosit dan activated partial thromboplastin

time (aPTT) atau parameter fibrinolisis dari tPA dan PAI-1 juga mengalami perubahan
disamping terjadi peningkatan pemakaian trombosit pada fase akut infeksi virus dengue.
Activated partial thromboplastin time memanjang sementara tPA juga meningkat. Proses
tersebut yang menyebabkan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis terjadi bersamaan. Keadaan
ini akan mengakibatkan terjadi DIC apabila terus berlangsung pada pasien DBD.
Disseminated intravascular coagulation menggambarkan keadaan kecepatan konsumsi
faktor koagulan atau trombosit melebihi kemampuan tubuh untuk mensintensis faktor
tersebut.
2.4.7.5 Pola trombositopenia pada infeksi virus dengue

Penurunan jumlah trombosit masih dalam batas normal pada fase awal demam.
Trombositopenia mulai terjadi pada hari ke 4 demam dan mencapai titik terendah pada hari
ke 6 demam. Jumlah Trombosit akan meningkat pada hari ke 7 dan mencapai normal pada
hari ke 9 atau 10.

Pemeriksaan laboratorium mengenai jumlah trombosit hendaknya dilakukan mulai hari

ke 3-4 demam (gambar 5). Nilai jumlah trombosit yang masih dalam batas normal sebelum
hari ke 3 demam tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit DBD.

Gambar 4. Perjalanan kadar trombosit pada DBD Dikutip dari Blood group AB is
associated with increased risk for severe dengue disease in secondary infections,
Journal of Infectious Disease

Hitung jumlah trombosit yang rendah tidak selalu disertai perdarahan. Hal ini
menunjukan bahwa ada faktor lain penyebab perdarahan pada pasien DBD selain
trombositopenia. Penyebab perdarahan yang lain pada DBD adalah vaskulopati,
trombopati, dan koagulopati. Pada pasien DBD terjadi kerusakan kapiler, penurunan
berbagai faktor koagulasi, disfungsi trombosit dan koagulasi intravaskular menyeluruh.
Indikator koagulasi intravaskular menyeluruh adalah terjadinya penurunan kadar fibrinogen
dan plasmin, peningkatan fibrinolisis, peningkatan kadar fibrin degradation products
(FDP).

2.4.7.6 Platelet Large Cell Ratio pada Infeksi Virus Dengue

Platelet large cell ratio merupakan salah satu penanda terjadinya aktivasi trombosit.
Platelet large cell ratio merupakan proporsi jumlah trombosit yang berukuran lebih dari
12fl (normal P-LCR adalah <30% dari jumlah keseluruhan trombosit). Ukuran trombosit
tergantung pada tingkat pergantian trombosit. Aktivitas sitokin (terutama IL-3 dan IL-6)
pada proses perkembangan yang diawali megakariosit berperan penting dalam produksi
trombosit yang lebih besar.

Platelet large cell ratio menandakan bahwa sumsum tulang aktif dan melepaskan
trombosit imatur yang tinggi daripada biasanya. Trombosit imatur atau sering disebut
reticulated platelet (retPLTs) atau immature platelet fraction (IPF) merupakan trombosit
yang baru saja dilepas oleh megakariosit dan masih mengandung ribonucleic acid (RNA).
Trombosit tersebut memiliki ukuran yang lebih besar dan bersifat lebih reaktif dibandingkan
dengan trombosit matur. Trombosit imatur disebut reticulated platelet disebabkan karena
analog dengan retikulosit sel darah merah. Reticulated platelet memiliki usia hidup yang
lebih pendek (<1hari) dibandingkan trombosit matur yang bertahan hidup 7-10 hari
sehingga dapat dijadikan penanda aktivitas megakariopoiesis. Reticulated platelet dapat
digunakan untuk membedakan kerusakan sumsum tulang dari destruksi perifer dalam
trombositopenia. Penelitian sebelumnya didapatkan bahwa dapat digunakan sebagai
prediktor awal kesembuhan sumsum tulang setelah kemoterapi dan transplantasi.

Pasien dengan infeksi dengue pada titik tertentu akan menyebabkan IPF meningkat
meskipun jumlah trombosit menurun. Hal ini disebabkan oleh mekanisme kombinasi
patogenesis, yaitu destruksi trombosit perifer akan menurunkan jumlah trombosit sehingga
menstimulasi sumsum tulang untuk memproduksi trombosit lebih banyak sehingga
menghasilkan IPF. Peningkatan P-LCR terjadi pada keadaan trombositopenia, salah satunya
yang dialami oleh infeksi dengue.
2.4.8 Tatalaksana
Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/ gejalanya tidak spesisifk, oleh karena itu
masyarakat diharapkan untuk waspada jika melihat tanda/ gejala yang mungkin merupakan
gejala awal perjalanan penyakit DBD .Tanda/ gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi
mendadak tanpa sebab yang jelas, teus-menerus badan lemah, dan anak tampak lesu.Pertama-
tama ditentukan terlebih dahulu adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok, muntah terus-
menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak hitam, maka pasien perlu dirawat
(tatalaksana disesuaikan). Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet :
apabila uji tourniquet positif lanjutkan dengan pemeriksaan trombosit, apabila trombosit
<100.000 pasien diawat untuk observasi. Apabila uji tourniquet postif dengan jumlah
trombosit >100.000 atau normal atau uji tourniquet negative, pasien boleh pulang dengan
pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun.Nilai gejala klinis dan lakukan
pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit setiap kali selama anak masih demam. Bila terjadi
penurunan kadar Hb dan atau peningkatan kadar Ht, segera rawat. Bila klinis menunjukkan
tanda-tanda syok seperti anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, muntah, lemah,
dianjurkan segera dibawa berobat ke dokter atau ke puskesmas, dan rumah sakit.
Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD deajat I)
atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat
dikelola seperti pada bagan dibawah.Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum
banyak 1-2 liter/ hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat
diberikan adalah air putih, the manis, sirup, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik
diberikan bila suhu >38,5oC.pada anak dengan riwayat kejang dapat diberikan obat anti
konvulsif. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus-menerus, sebaiknya diberikan
infuse NaCl 0,9% : Dekstrosa 5% (1:3) dipasang dengan tetesan rumatan sesuai dengan berat
badan. Disamping itu, perlu dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit setaip 6-12
jam.Pada tindak lanjut, perhatikan tanda syok, raba hati setiap hari untuk mengetahui
pmbesarannya oleh karena pembesaran hati yang disertai nyeri tekan berhubungan dengan
perdarahan saluran cernaa. Diuresis diukur tiap 24 jam dan awasi perdarahan yang terjadi.
Kadar Hb, Ht, dan trombosit diperiksa tiap 6-12 jam. Apabila pada tindak lanjut telah terjadi
perbaikan klinis dan laboratories, anak dapat dipulangkan: tetapi bila kadar Ht cenderung
naik dan trombosit menurun, maka infuse cairan ditukar dengan ringer laktat dan tetesan
disesuaikan.
 Pada DBD derajat II apabila dijumpai demam tinggi, terus-menerus selama <7hari
tanpa sebab yang luas, disertai tanda perdarahan spontan, disertai penurunan jumlah
trombosit <100.000 dan peningkatan kadar hematokrit. Pada saat pasien datang, berikan
cairan kristaloid ringer laktat/Nacl 0,9% atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/ Nacl 0,9% 6-
7 mL/kgBB/jam2.
Sindrom syok dengue ialah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil,
lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit, bibir biru, tangan kaki dingin, dan tidak ada
produksi urin2.
(1) Segera beri infus kristaloid 20ml/kgBB secepatnya, dan oksigen 2 liter/menit. Untuk
DSS berat (DBD derjat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur), diberikan ringer
laktat 20mL/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tidap 15 menit hematokrit
dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.
(2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat belum
dilanjutkan20mL/kgBB, ditambah plasma atau koloid sebanyak 1-20mL/kgBB,
maksimal 30mL/kgBB. Obsevasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15
menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit, dan gula darah.
Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat
badan pasien, serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan derajat hemokonsentrasi yang
terjadi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak
umur yang sama, kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari table berikut2:

Berat Badan (kg) Jumlah Cairan (mL)

10 100 per kg BB

10-20 1000+ 50 x kg (diatas 10kg)

>20 1500+ 50 x kg (diatas 20kg)

Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah,
letargi/ lemah, ekstremitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi
menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak kadar
hematokrit atau kadar hematokrit yang meningkat terus-menerus walaupun telah diberi cairan
intravena.

Kriteria memulangkan Pasien

Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu
makan membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok
teratasi, jumlah trombosit >50.000 dan cenderung menigkat, serta tidak dijumpai distress
pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis).

2.5 Demam Tifoid

2.5.1 Definisi Demam tifoid

Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A, B, dan C. Penyakit ini menjadi penyakit
penting pada negara miskin dan berkembang yang memiliki populasi penduduk yang banyak
serta sanitasi dan pengelolaan makanan yang buruk. Penyakit ini juga berbahaya bagi
wisatawan-wisatawan yang mengunjungi daerah yang endemik (Crump, 2010).

2.5.2 Epidemiologi Demam Tifoid

Demam tifoid kasusnya terdapat di berbagai daerah di dunia seperti China (Dong et
al., 2010), Belanda (Van Wolfswinkel et al., 2009), Inggris (Clark et al., 2010), Asia
Tenggara, Timur Tengah, Amerika Selatan, Zimbabwe, Australia, Prancis Barat, Thailand,
Pantai Gading, India, Florida, Spanyol, Turki dan Nigeria (Khan et al., 2008).

2.5.3 Etiologi Demam Tifoid

Penyakit demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh
bakteri Salmonella enterica, khususnya serotip Typhi (Salmonella typhi) yang merupakan
bakteri gram negatif. Gejala yang hampir sama dengan penyakit demam tifoid juga dapat
disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B (Schotmulleri) dan
Salmonella paratyphi. C (Hirschfeldii) meskipun beberapa peneliti menyebutkan gejala
tersebut dengan nama yang berbeda yaitu demam paratifoid (Zulfiqar A, 2006).

2.5.4 Patogenesis Demam Tifoid

 Bakteri Salmonella typhi (S. typhi) dan Salmonella paratyphi menular dan masuk ke
dalam tubuh manusia melalui makanan yang tercemar oleh bakteri tersebut. Sebagian bakteri
kemudian akan dimusnahkan di dalam lambung, dan sebagian lagi akan berhasil masuk ke
dalam usus dan selanjutnya berkembang biak di usus. Apabila respons imunitas humoral
mukosa (IgA) usus kurang baik maka bakteri akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-
M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria bakteri akan berkembang biak dan
selanjutnya difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Bakteri selanjutnya hidup
dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri (jaringan
limfoid) dan kemudian melalui saluran limfe mesentrika masuk ke aliran darah sistemik
yang menyebabkan bakterimia I yang asimtomatik dan menyebar ke sel-sel
retikuloendotelial dari hati dan limpa. Fase ini disebut fase inkubasi yang berlangsung
selama 7-14 hari. Selanjutnya dari jaringan tersebut kuman dilepas kembali ke sirkulas
sitemik (bakterimia II) melalui duktus torasikus dan mencapai organ-organ tubuh terutama
limpa, usus halus dan kandung empedu (Kemenkes, 2006).

Di dalam organ hati, bakteri menginvasi kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu dieksresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian
bakteri dikeluarkan melalui feses dan sebagian akan masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah
menembus usus. Proses yang sama terus berulang, oleh karena makrofag telah teraktivasi
dan hiperaktif maka saat fagositosis bakteri Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator
inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti
demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental,
dan koagulasi (Djoko W, 2009).

2.5.5 Gejala dan Tanda Demam Tifoid

Gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membantu menegakkan

diagnosis dan mendeteksi secara dini sehingga bisa diberikan terapi yang tepat dan
meminimalkan komplikasi.

Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 7-14 hari. Gejala klinis yang muncul
pada penyakit ini sangat bervariasi dari gejala ringan sampai berat. Pada minggu pertama
gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut
yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, diare, perasaan tidak
enak diperut, batuk, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu badan yang meningkat.
Sifat demam yang khas dari demam tifoid adalah muncul perlahan-lahan dan terutama
tinggi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas
berupa demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan
denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah
serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen,
stupor, koma, delirium, atau psikosis (Djoko W, 2009).

2.5.6 Pemeriksaan Penunjang Demam Tifoid

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan hematologi, uji widal, uji TUBEX, uji
typhidot, uji IgM dipstick, dan kultur darah. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu
menegakkan diagnosis, menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil
pengobatan.

a. Pemeriksaan Hematologi

Pada pemeriksaan darah akan ditemukan leukopenia, meskipun pada beberapa kasus
tidak jarang pula akan ditemukan kadar leukosit normal atau leukositosis. Leukositosis dapat
ditemukan walaupun tanpa infeksi sekunder. Selain itu juga dapat ditemukan anemia ringan
dan trombositopenia, serta laju endap darah yang meningkat. Pada pemeriksaan dari hitung
jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia ataupun limfopenia. (Djoko W, 2009)

b. Kimia klinik

SGOT dan SGPT pada demam tifoid akan ditemukan meningkat, tetapi biasanya
akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Namun, kenaikan SGOT dan SGPT tidak
diperlukan penanganan khusus. (Handoyo I, 1996).

c. Uji Widal

Pada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan
antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi
bakteri Salmonella yang telah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji Widal
adalah untuk melihat apakah terdapat aglutinin dalam serum penderita demam tifoid yaitu
: aglutinin O (dari tubuh kuman), aglutinin H (flagela kuman), dan aglutinin Vi (simpai
kuman). Aglutinin O dan H merupakan penanda yang biasanya digunakan untuk
mendiagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi
bakteri ini. Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil dari uji widal, yaitu
pengobatan dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid, gangguan pembentukan antibodi,
waktu pengambilan darah, karakteristik daerah (endemik atau non endemik), dan riwayat
vaksinasi. Menurut hasil penelitian yang dilaksanakan oleh Surya H dkk. pada tahun 2006
didapatkan sensitivitas dari uji Widal adalah 53,1% dan spesivisitasnya 65% (Surya et al.,
2007).

d. Uji TUBEX

Uji TUBEX adalah uji semi kuantitatif kolometrik yang prosesnya cepat (dalam
beberapa menit) dan prosedurnya mudah untuk dikerjakan. Hasil positif dari uji TUBEX
akan didapatkan infeksi Salmonella serogrup D dengan mendeteksi antibodi anti-S.typhi
09, namun pada infeksi oleh S. paratyphi akan menunjukkan hasil yang negatif. Pada
penelitian yang dilaksanakan oleh Surya H dkk pada tahun 2006, sensitivitas dari uji Tubex
mencapai 100%, dan spesivisitasnya 90% (Surya et al., 2007).

e. Uji Typhidot

Uji typhidot dapat menunjukkan adanya antibodi IgM dan antibodi IgG yang
terdapat pada protein membran luar dari Salmonella typhi. Hasil positif dari uji ini dapat
didapatkan setelah 2-3 hari terjadinya infeksi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Gopalakhrisnan dkk (2002) didapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98% dan spesifisitasnya
76,6%.

f. Uji IgM Dipstick

Uji IgM Dipstick mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap Salmonella typhi pada
spesimen serum. Pemeriksaan ini mudah dan cepat (dalam satu hari), serta dilakukan tanpa
peralatan khusus apapun. Tapi hasil yang didapatkan hanya akurat apabila pemeriksaan
dilakukan setelah satu minggu timbulnya gejala (Gasem dkk, 2002).

g. Kultur Darah

Kultur darah merupakan standar baku emas dalam pemeriksaan kasus demam tifoid
sampai saat ini. Kultur darah adalah uji laboratorium untuk memeriksa bakteri dalam
sampel darah pasien. Namun ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan uji ini menjadi
tidak akurat, yaitu pasien yang sudah mendapatkan terapi antibiotik sebelumnya, volume
darah yang kurang (< 5 cc) dan riwayat vaksinasi sebelumnya (Djoko W , 2009)

2.5.7 Penatalaksanaan Demam Tifoid

Penatalaksanaan demam tifoid meliputi tiga aspek berikut, yaitu:

a. Istirahat

Bedrest atau berbaring di tempat tidur bertujuan untuk mencegah komplikasi dari
demam tifoid. Istirahat yang cukup juga akan mempercepat proses penyembuhan
(Djoko W, 2009).

b. Diet dan terapi penunjang

Penderita demam tifoid disarankan untuk mengonsumsi bubur untuk menghindari

komplikasi perdarahan cerna atau perforasi usus. Penderita juga dianjurkan untuk tidak
mengonsumsi makanan berserat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan (Djoko W,
2009).

c. Antibiotik

Ada beberapa jenis obat antibiotik yang sering diresepkan untuk penderita demam tifoid,
diantaranya :

 Kloramfenikol

Kloramfenikol merupakan obat yang masih menjadi pilihan utama dalam terapi
demam tifoid. Dosis yang diberikan yaitu 4 x 500 mg per hari secara oral atau
intravena dan diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas (Moehario et al., 2009).

 Kotrimoksazol

Dosis yang diberikan untuk obat ini adalah 2 x 2 tablet yang diberikan selama dua
minggu. Efektivitas obat ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol (Djoko
W, 2009).
  Sefalosporin generasi ketiga

Golongan sefalosporin generasi ketiga yang efektif untuk demam tifoid adalah
seftriakson , dengan dosis yang diberikan adalah 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc
diberikan selama setengah jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari
(Moehario et al., 2009).

 Azitromisin

Azitromisin mampu membuat konsentrasi antibiotika dalam jaringan tetap tinggi,

walaupun konsentrasi dalam darah rendah. Antibiotika akan terkonsentrasi dalam sel,
sehingga antibiotika ini ideal digunakan dalam pengobatan infeksi Salmonella typhi
yang merupakan bakteri intraseluler. Dosis yang disarankan adalah 2 x 500 mg (Effa
et al., 2008).

 Ampisilin dan amoksisilin

Kedua obat ini memiliki kemampuan yang lebih rendah dalam menurunkan demam
dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis yang disarankan adalah 50-150/kilogram
berat badan selama dua minggu (Djoko W, 2009).

 Golongan floroquionolon

Obat golongan ini memiliki beberapa jenis bahan sediaan yaitu norfloksasin (2 x 400
mg / hari selama 14 hari), siprofloksasin (2 x 500 mg / hari selama 6 hari), ofloksasin (
2 x 400 mg / hari selama 7 hari), perofloksasin ( 400 mg / hari selama 7 hari ) dan
fleroksasin diberikan dengan dosis 400 mg / hari selama 7 hari ( Thaver et al., 2008).

2.5.8 Komplikasi Demam Tifoid

1. Komplikasi Intestinal

a. Perforasi usus

Perforasi usus biasanya timbul di minggu ketiga gejala dengan keluhan nyeri perut
hebat terutama di kuadran kanan bawah yang menyebar ke seluruh perut dan disertai
dengan tanda-tanda ileus. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan bising usus
melemah (pada 50% penderita), nadi cepat, tekanan darah turun, dan dapat terjadi
 syok. (Djoko W, 2009)

b. Perdarahan intestinal

Bila terdapat luka yang terbentuk pada lumen yang sampai mengenai pembuluh darah
oleh karena terinfeksinya plak Peyeri usus maka dapat mengakibatkan perdarahan
intestinal yang dapat menimbulkan syok. Penanganan dapat dengan memberikan
transfusi atau perlu dipertimbangkan untuk pembedahan (Djoko W, 2009).

2. Komplikasi Ekstra-intestinal

a. Komplikasi hematologi

Komplikasi hematologi dapat berupa trombositopenia sampai koagulasi intravaskular

diseminata (KID). Trombositopenia diperkirakan terjadi karena menurunnya produksi
trombosit selama proses infeksi pada sumsum tulang, atau meningkatnya destruksi
trombosit di sistem retikuloendotelial. Sedangkan etiologi dari KID pada kasus
demam tifoid belum jelas penyebabnya (Djoko W, 2009).

b. Hepatitis tifosa

Pembengkakan hati pada kasus demam tifoid ditemukan pada 50% kasus. Biasanya
terjadi karena pasien dengan status malnutrisi dan sistem imun yang kurang (Djoko W,
2009).

c. Pankreatitis tifosa

Pankreatitis tifosa dapat terjadi karena mediator pro inflamasi dari bakteri yang
merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada demam tifoid (Djoko W, 2009).

d. Miokarditis

Miokarditis terjadi pada 1-5% penderita dan gejalanya biasanya sakit dada, gagal
jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Komplikasi ini disebabkan oleh
kerusakan miokardium oleh bakteri Salmonella typhi (Djoko W, 2009)

e. Manifestasi tifoid toksik / neuropsikiatrik

Penderita demam tifoid juga terkadang mengalami penurunan kesadaran (apatis,

 somnolen, delirium, sopor, atau koma) baik dengan atau tanpa disertai kelainan
neurologis (Djoko W, 2009).

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.M
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.xxx
Tanggal masuk : 28 Desember 2020
Tanggal keluar : 1 September 2020
No. Rekam Medik : 0013**
3.2 Anamnesa
Seorang pasien berinisial Ny.M dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit otak
DR.DRS.M.Hatta Bukittinggi dengan keluhan muntah-muntah ditambah lemah lebih kurang
5 hari. Muntah tiap habis makan. Awalnya sakit kepala lalu berobat ke dokter syaraf, muntah
setelah minum obat.
3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien muntah dirumah lebih kurang 5 hari, mutah tiap habis makan, banyak tidur,
demam, sakit kepala, BAB dan BAK normal.

3.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga

Berdasarkan wawancara dengan keluarga pasien, pasien tidak memiliki riwayat

penyakit keluarga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik di Rumah Sakit pada tanggal 28 Senin 2020 :
a. Pemeriksaan fisik
 Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 45 x/ menit – 60 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,2oC
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Berat Badan : 50 kg

b. Pemeriksaan Umum
Kepala : Tidak ditemukan kelainan (normal)
Mata : Palpebra ( normal),
Konjungtiva Anemis tidak temukan kelainan (normal)
Sklera Ikterik tidak ditemukan kelainan ( normal)
Pupil isokor tidak ditemukan kelainan (normal)
Thorak : Jantung ( corona) S1, S2 reguler (normal)
Abdomen : Distensi tidak ditemukan kelainan (normal),
bising usus dan nyeri tekan tidak ditemukan kelainan (normal)

Exstermitas : Ujung kaki dan ujung tangan hangat (normal)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Nama Hasil Satuan Nilai

Pemeriksaan Pada Tanggal Rujukan

28/12 29/12/ 30/12/ 31/1 1/1 2/1 3/1 4/1

/20 20 20 2/20 /21 /21 /21 /21

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,8 9,5 - - - - - - g/dl 12,0 –

(HGB) 14,5

Leukosit 18,4 10,6 - - - - - - 103/ 4,4 -11,3

(WBC) µL

Trombosit 157 (18.00 (08.00) (08. - (14. - - 103/ 150-450

(Platelet(PLT)) 50 50 00) 00) µL
(15.00) 45 82
45

Hematokrit - 28,3 - - - - - - % 25-45

Tes Widal - 1/320 - - - - - -

3.5 Diagnosa

Pasien masuk dengan diagnose vomitus, dehidrasi yang disertai hiponatremia. Pada masa
rawatan pasien dilakukan pemeriksaan penunjang dengan diagnosa utama DHF/ dengue
haemorrhagic fever dan demam typhoid disertai bells spalcy ( lemah mendadak pada sebagia
otot wajah).

3.6 PENATALAKSANAAN
3.6.1 Terapi/Tindakan yang diberikan di IGD
- IVFD NACL 0,9% / 12 jam
- Ranitidin injeksi 2 x 50 mg iv
- Ondansetron injeksi 2 x 4 mg iv
- Capcam 1 2 x 1
3.6.2 Terapi/Tindakan yang diberikan di Bangsal Interne
- Paracetamol 3 x 650 mg
- Ranitidin inj 50 mg 2x 1
- NACL 3%
- Betahistin 6 mg 2 x 1
- Ondansetron 4 mg injeksi 2 x 1 ampul
- Mecobalamin 2 x 500 mg
- Amlodipin 10 mg 1 x 1
- Kalnex 500 mg 2 x 1
- Dexamethason 2 x 1
- Sumagesik
- RL
- Alprazolam 0,5 mg
- Dekstrosa 5 %
- Dulcolax supp 1 x
- Inj. Citicolin
- Amlodipine 1x1
3.7 Follow Up Pemakaian Obat

Nama Obat Reg 13 Januari 2021

8 12 18 24
am am pm pm

Inj. (20.
Ceftriaxone 00)
i.v 
2 x 500


KA-EN 1 B +
KCl 14 mEq
3.8 FOLLOW UP

Tanggal S O A P
12/1/2021 23.00 IGD IGD IGD IGD
Ibu mengatakan anggota KU : sedang Ketidakseimbangan Kebutuhan cairan dan
gerak lemah sejak pagi TD : - cairan dan elektrolit elektrolit terpenuhi
Nafsu makan menurun Kesadaran : CM Observasi TTV
Pasien tampak letih Nadi : 82x/menit Anjurkan banyak minum
Nafas : 24x/menit Beri lingkungan yang
Suhu : 36°C nyaman
GCS : E4M6V5 Kolaborasi
Motorik :
5 5
5 5

13/1//2021 07.30 Keempat anggota gerak KU : sedang Tetraparesis periodik IVFD KA-EN 1 B + KCl
lemah sejak 1 hari yang TD : - hypokalemia / paralisis 14 mEq / kolf = 12 gtt /
lalu. Nadi : - periodik hipokalemia mikro
Sekarang tidak bisa Nafas : - Inj. Ceftriaxone 2 x 500 mg
digerakkan Suhu : 37°C i.v
Demam (-) GCS : E4M6V5 Setelah habis cairan 935 cc,
Muntah (-) BB : 11 kg cek ulang elektrolit
Anak malas makan Motorik :
5 5
5 5

07.50 Ibu mengatakan keempat GCS : 15 Ketidakseimbangan Kebutuhan cairan dan

anggota gerak lemah sejak Motorik : cairan dan elektrolit elektrolit terpenuhi
satu hari yang lalu, nafsu 5 5 Observasi TTV
makan menurun. 5 5 Anjurkan banyak minum
 Pasien tampak letih Beri lingkungan yang
nyaman
Kolaborasi
09.15 NUTRITION NUTRITION NUTRITION NUTRITION
(A) BB : 11 kg (D) (I) (Ms)
Umur : 49 bulan Asupan oral inadekuat Diet tinggi kalium Asupan makan selama
Status gizi : kurang berkaitan dengan Energi = 1100 kkal dirawat
Tidak ada alergi makanan\ penurunan asupan makan Rute oral Elektrolit (kalium)
Kebiasaan makan 3x sehari ditandai dengan asupan Bentuk makanan biasa Diet selama dirawat
dengan porsi 1 sendok nasi kurang kebutuhan Frekuensi 3x makanan Elektrolit normal
Menyukai sayur kembang utama, 1x selingan
kol
Suka cemilan snack (ciki-
ciki)
 BAB IV

DISKUSI

4.1. Drug Related Problem

Lampiran 2. Tabel Drug Related Problem (DRP)

DRUG RELATED PROBLEM

No Drug Therapy Problem Check Keterangan Rekomendasi/ Komentar

. List

1. Terapi Obat Yang Tidak

Diperlukan

Terdapat terapi tanpa indikasi medis - Pasien telah mendapatkan terapi yang sesuai -
dengan kondisi medis.

Pasien mendapatkan terapi tambahan - Pasien tidak mendapatkan terapi tambahan

yang tidak di perlukan yang tidak di perlukan.
-
Pasien masih memungkinkan Iya - Setelah diberikan Nacl 3
menjalani terapi non farmakologi % selama 5 hari, didapat
hasil natrium tidak
menunjukan kenaikan,
perlu diagnosa lanjutan
oleh dr. saraf

Terdapat duplikasi terapi - Tidak terdapat duplikasi terapi -

Pasien mendapatkan penanganan iya Pasien mendapatkan tramadol

terhadap efek samping yang yang mempunyai efek
seharusnya dapat di cegah samping mual muntah
kemudian diberikan untuk
penangananannya obat
ondansentron.
2. Kesalahan Obat

Bentuk sediaan tidak tepat - Bentuk sediaan sudah disesuaikan dengan

kondisi pasien
-

Terdapat kontraindikasi - Tidak terdapat kontraindikasi antar obat dan -

kondisi pasien.

Kondisi pasien tidak dapat iya Kondisi pasien Tidak dapat

disembuhkan oleh obat dapat disembuhkan dengan
obat, dimana ditandai dengan
kondisi pasien yang naik
turun dan kemudian semakin
manurun hingga
menyebabkan pasien
meninggal . yang dapat
dilihat di follow up status
medis pasien
 Obat tidak diindikasi untuk kondisi -
pasien
Terdapat obat lain yang efektif
3. Dosis Tidak Tepat
Dosis terlalu rendah
Dosis terlalu tinggi
Frekuensi pengguna tidak tepat
Tidak ada obat yang tidak diindikasikan -
untuk pasien.
- Obat yang diberikan sudah efektif dalam
proses pengobatan pasien. Dimana terapi
obat yang diberikan telah sesuai dengan
kondisi pasien yang dapat dilihan pada -
follow up harian pasien.
- Tidak ditemukan dosis yang terlalu rendah.
- Tidak ditemukan dosis yang terlalu tinggi
- Frekuensi obat yang diberikan telah tepat
 -

Durasi penggunaan tidak tepat - Durasi penggunaan sudah tepat -

Penyimpanan tidak tepat - Penyimpanan obat sudah tepat, dimana obat

disimpan didalam tempat obat pasien,

4. Reaksi Yang Tidak Diinginkan

Obat tidak aman untuk pasien iya Capcam 1 mengandung

tramadol dimana tramadol
memiliki efek samping
pusing, mual, dan muntah
sehingga tidak sesuai atau
tidak dianjurkan bagi pasien
yang mengeluhkan pusing
mual dan muntah
Terjadi reaksi alergi - Tidak terjadi reaksi alergi, pasien tidak
memiliki riwayat alergi sehingga obat aman
-
digunakan

Terjadi interaksi obat - Tidak terjadi interaksi obat yang terlihat dari -
pasien.

Dosis obat dinaikan atau diturunkan - Tidak ada dosis obat yang dinaikkan / -
terlalu cepat diturunkan

Muncul efek yang tidak diinginkan Iya Capcam mengandung

tramadol dimana tramadol
memiliki efeksamping
pusing, mual, dan muntah
sehingga tidak sesuai atau
tidak dianjurkan bagi pasien
yang mengeluhkan pusing
mual dan muntah
 Administrasi obat yang tidak tepat - Administrasi obat yang diberikan sudah -
tepat.

5. Ketidaksesuaian Kepatuhan Pasien

Obat tidak tersedia - Tidak ada obat yang tidak tersedia, semua -
obat yang di butuhkan pasien tersedia di
apotek rumah sakit

Pasien tidak mampu menyediakan iya Pasien tidak mampu

obat menyediakan obat dan
dibantu oleh kelurga pasien
(suami).

Pasien tidak bisa menelan obat atau - Pasien mampu mengkonsumsi obat dengan -
menggunakan obat baik

Pasien tidak mengerti intruksi - Keluarga Pasien mengerti instruksi -

penggunanan obat penggunaan obat

Pasien tidak patuh atau memilih untuk - Pasien patuh dalam menggunakan obat, -
 tidak menggunakan obat obat-obat untuk pasien rawat inap
disediakan dalam bentuk UDD untuk satu
kali pakai, sehingga ketidakpatuhan pasien
dapat teratasi.

6. Pasien Membutuhkan Terapi

Tambahan

Terdapat kondisi yang tidak diterapi - Tidak ada kondisi yang tidak mendapatkan -
terapi

Pasien membutuhkan obat lain yang - Pasien tidak membutuhkan obat lain yang -
sinergis sinergis.

Pasien membutuhkan terapi - Pasien telah mendapatkan terapi profilaksis -

profilaksis sesuai dengan kondisinya, yaitu ranitidine
HCl
 BAB IV

PEMBAHASAN

Seorang Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Otak DR.DRS.M.HATTA

Bukittinggi berinisial Ny.M berumur 35 tahun, masuk rumah sakit melalui Instalasi Gawat
Darurat (IGD) pada tanggal 28 Desember 2020 pada pukul 16.25 WIB dengan keluhan utama
mual dan muntah kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala, sakit perut,
mual, nafas makin kencang, BAB dan BAK normal.

Pasien didiagnosa dokter menderita Hiponatremia, diagnose tersebut didasari oleh

pemeriksaan laboratorium yaitu nilai Natrium pada tanggal 28 desember 2020 dengan nilai
129 mmol/l, pada tanggal 30 desember 2020 dilakukan lagi pemeriksaaan laboratorium
dengan didapatkan hasil natrium 130 mmol/l, dan pada tangal 2 januari 2021 didapatkan hasil
kadar Natrium sebanyak 127 mmol/l 9 (Normal 136-145 mmol/l). adanya penurunan nilai
natrium serta kondisi umum pasien yang mengeluhkan sakit kepala, nyeri perut, mual
muntah, dan demam.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 28 Desember 2020 diperoleh keadaan
umum pasien sedang, kesadaran compos mentis, frekuensi nadi 60x/ menit, frekuensi nafas
20x/menit, suhu 36,20C, tekanan darah 100/60 mmHg. Hasil pemeriksaan pada tanggal 28
desember 2020, glukosa darah random 143 mg/dl, ureum 56 mg/dl, natrium 129 mmol/L,
Kalium 3,4 mmol/L, klorida 92 mmol/L . Terapi yang diberikan kepada pasien di IGD adalah
IVFD NACL 0,9 % tiap 12 jam/ kolf. Ranitidine injeksi 2 x 1 (I.V) Ondansetron 2 x 4 mg
(I.V), Capcam 1 2 x 1 dan Nacl 3 % /12 jam.

Berdasarkan keluhan pasien, pasien mengeluhkan muntah-muntah sudah 5 hari

sebelum dibawa ke rumah sakit setiap sudah makan, kemudian dilakukan farmakoterapi
dengan memberikan obat anti emetik yaitu ondansentron 8 mg / 4 ml.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan diagnosa

utama Vomitus, Dehidrasi dan Hiponatremia. Pada tanggal 29 desember 2020 dilakukan tes
widal dengan hasil titer O 1/320 yang diuji dengan rapid test IgM anti S yang artinya bahwa
pasien penderita suspek demam tifoid tersebut positif menderita demam tifoid, dikarenakan
sudah terbentuknya IgM anti S. Kemudian pasien dilakukan penatalaksaan diberikan obat
antibiotik golongan Cephaslosporin generasi III yaitu Ceftriaxon 1 g/50 ml 2 x sehari.
Sebelumnya pasien juga mempunyai riwayat Asma.

Berdasarkan hasil pemeriksaan Na pertama didapatkan hasil 129. Kemudian

dilakukan pengobatan untuk hiponatremia, cairan garam hipertonik (NaCl 3 %), merupakan

pengobatan yang paling umum untuk hiponatremia, yang akan menyebabkan penurunan

volume otak secara cepat, sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial.

Pada hari pertama perawatan pasien mendapatkan terapi cairan Nacl 3 %

12jam/kolf .

Perhitungan Regimen Infus Sodium Chloride Pada Pasien

= [ IV Na – S 1 Na ] / (BW + IV Vol )

= [513 mEq/L – 129 mmol/L] / (0,5 x 50 kg + 1 L)

= 384 / 26

= 14,7692 mEq/L

= 1,4769 mEq/100 ml

Target yang ingin dicapai = 136 -129

= 7 mEq/L

= 7 mEq/L / 14,7692 x 1000 ml

= 473,9593 ml

Jadi Nacl 3% yang harus diperlukan untuk menaikkan 7 mEq adalah 473,9593 ml dalam 2 –

4 jam pertama.

Kemudian dilakukan uji Na kedua, didapat hasilnya yaitu 130 mm/L. Dan dihari

seterusnya dilakukan uji Na kembali yaitu 127 mm/L. Dari hasil pemeriksaan diatas

pemberian Nacl 3% tidak memberikan pengaruh kepada pasien.

Pada tanggal 29 desember 2020 jam 18.00 WIB, dilakukan pemeriksaan trombosit

dan didapat hasil pemeriksaan yaitu 50.000 µL. dan pada tanggal 30 desember 2020 jam
15.00 WIB dilakukan uji trombosit kembali, didapat hasilnya yaitu 45.000 µL. kemudian

dilakukan uji trombosit kembali pada tanggal 31 desember 2020 jam 08.00 WIB didapat

hasilnya masih 45.000 µL. dapat disimpulkan pasien mengalami DHF karena trombosit

pasien kurang dari nilai normal trombosit yaitu 150.000 – 400.000 µL. kemudian dilakukan

penatalaksaannya, diberikan obat anti nyeri yaitu Paracetamol 650 mg dan cairan elektrolit

NaCl 9 %. Dan pada tanggal 2 Desember 2020 jam 14.00 WIB dilakukan uji trombosit ulang

di dapat hasil trombositnya yaitu 82.000 µL

Pasien juga diberikan injeksi ranitidin untuk menghambat sekresi asam lambung

pasien. Ranitidin memiliki mekanisme kerja menghambat kerja histamin secara kompetitif

pada reseptor H-2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Ranitidin dipilih karena obat

antiulcer yang paling banyak digunakan dalam terapi gastritis yang memiliki durasi yang

lebih lama 5-10 kali lebih potensial dari obat antagonis H-2 lainnya (Tjay dan Rahardja,

2007). Ranitidin dosis 50 mg/2 ml diberikan 2 x 1 amp digunakan untuk menetralisir dan

mencegah peningkatan asam lambung yang dapat dipicu dari stress ulcer.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Berdasarkan kasus diatas dapat disimpulkan bahwa dari data anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan labor, pasien didiagnosa menderita vometus, dehidrasi yang disertai
dengan hiponatremia. Dan selama perawatan didapatkan diagnosa berkelanjutan yaitu DHF,
Demam Tifoid, Cephalgia, Bells palsy. Obat yang diberikan, sudah sesuai dengan indikasi
terapi pasien. Akan tetapi dalam tahap terapi penyembuhan, pasien mengalami henti nafas
(meninggal) pada tanggal 4 Januari 2021 jam 12.05 WIB. Jadi diagnosa kelanjutannya belum
menemukan penyebab akhir dari diagnosa pasien.

5.2. Saran
 DAFTAR PUSTAKA

Dipiro.JT., 2009, Pharmacoterapy Handbook 7th edition, Mc Graw Hill, New York

ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association).

Panduan Praktik Klinis Diagnosis Dan Tatalaksana Hiponatremia. Translated by : Dina
Nilasari, Ni Made Hustrini, Haerani Rasyid, Parlindungan Siregar On behalf of The
Indonesian Society Of Nephrology.

Indrayani A Yoeyoen, Tri Wahyudi, 2018, InfoDATIN: Situasi Penyakit Demam Berdarah di
Indonesia Tahun 2017. Jakarta: Kemenkes RI, Halaman 1

Pudjiadi Antonius H. dkk. 2009. Infeksi Virus Dengue : Pedoman Pelayanan Medis Ikatan
Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. Halaman141-149

Rismayanthi C. 2012. Hubungan Antara Status Gizi dan Tingkat Kebugaran Jasmani. Jurnal
Pendidikan. 42(1):29 – 38

Soedarmo, P. S.dkk. 2008.Infeksi Virus Dengue. Dalam : S P Soedarmo, H Gama, R S

Hadinegoro: Buku Ajar Infeksi dan Pediatri. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. Halaman 155-179,
338-345

World Health Organization. 2013. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for
The Management of Common Childhood Illness (2nd Ed). Retrieved December 28, 2014,
from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81170/1/9789241548373_en g.pdf
Lampiran 1.

A. Parasetamol
 Komposisi :
Tiap tablet mengandung:
Parasetamol 500 mg
 Indikasi:
1. Mengurangi nyeri pada kondisi: sakit kepala, nyeri otot, sakit gigi, nyeri pasca
operasi minor, nyeri pada trauma ringan.
2. Menurunkan demam yang disebabkan oleh berbagai penyaki kondisi demam,
parasetamol hanya bersifat simtomatik yaitu meredakan keluhan demam
(menurunkan suhu tubuh) dan tidak mengobati penyakit demam itu sendiri.
 Kontraindikasi :
1. Parasetamol jangan diberikan kepada penderita hipersensitif/ alergi terhadap
parasetamol
2. Penderita gangguan fungsi hati berat
 Efek Samping :

Penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan hati dan
reaksi hipersensitifitas

 Peringatan dan perhatian :

1. Bila setelah 2 hari demam tidak menurun atau setelah 5 hari nyeri tidak
menghilang, segera menghubungi unit pelayanan kesehatan.
2. Gunakan parasetamol berdasarkan dosis yang dianjurkan oleh dokter. Penggunaan
parasetamol melebihi dosis yang dianjurkan dapat menyebabkan efek samping
yang serius dan overdosis.

3. Hati-hati penggunaan parasetamol pada penderita penyakit hati / liver, penyakit

ginjal dan alkoholisme. Penggunaan paracetamol pada penderita yang
mengkonsumsi alcohol dapat meningkatkan resiko kerusakan fungsi hati

4. Hati-hati penggunaan paracetamol pada penderita G6PD deficiency.

B. Ondansetron
- Indikasi : mual dan muntah akibat kemoterapi dan radioterapi, pencegahan mual
dan muntah pasca operasi
- Kontraindikasi : hipersensitivitas
- Efek samping : sakit kepala
- Interaksi obat : phenitoin, karbamazepin dan rifampisin, meningkatkan metabolism
ondansetron
C. Cefixime
- Indikasi : Infeksi yang disebabkan oleh pathogen yang sensitive terhadap cefixime
pada penyakit ISK tanpa indikasi. Infeksi saluran nafas atas, infeksi saluran nafas
bawah
- Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap cephalosporin
- Efek samping : gangguan saluran cerna, reaksi hipersensitifitas, gangguan fungsi
hati, gangguan Susunan saraf pusat, gangguan hematologi
D. Ranitidin HCl
- Indikasi : tukak lambung, tukak duodenum, refluks esofagitis, hipersekresi
patologis
- Kontra indikasi : Penderita yang hipersensitiv terhadap ranitidine
- Peringatan : gangguan ginjal, gangguan hati, kehamilan, menyusui
- Efek samping : susunan saraf pusat seperti sakit kepala.
- Interaksi obat : penggunaan bersamaan dengan antasid dapat mengurangi
bioavaibilitas ranitidine sehingga berikan ranitidine berselang 2 jam setelah
pemberian antasid. Pemberian bersamaan warfarin dapat meningkatkan atau
menurunkan waktu protrombin.