Intraoperative Fluid Therapy

Terapi Cairan Intraoperatif Dalam pengaturan jalur ERAS, terapi cairan

intraoperatif bertujuan untuk mengoptimalkan fungsi jantung, perfusi jaringan, dan
volume intravaskular tanpa menciptakan kelebihan cairan dan garam, yang berhubungan
dengan lamanya rawat inap di rumah sakit (LOS), pascaoperasi. morbiditas, dan
keterlambatan dalam kembalinya fungsi gastrointestinal. Optimalisasi
kardiovaskular ini harus dicapai dengan menggunakan pendekatan individual daripada
metodologi proskriptif, satu ukuran untuk semua. Umumnya, terapi cairan
intraoperatif bertujuan untuk mencapai keseimbangan hampir nol dari kandungan air
dan garam dan didasarkan pada infus cairan pemeliharaan dalam kombinasi dengan
"tantangan cairan" untuk memandu penggantian cairan tambahan. Tujuan infus cairan
pemeliharaan adalah untuk menggantikan kehilangan langsung dari tubuh dalam bentuk
diuresis dan kehilangan insensibel dan insensibel.Dalam operasi perut besar,
kehilangan insensibel meningkat, dengan bukti memperkirakan ini menjadi sekitar
0,5-1 ml/kg/jam [30], meskipun ini sangat bervariasi sesuai dengan tingkat paparan
jeroan ke lingkungan ruang operasi.Gambar biasanya dikutip untuk infus cairan
pemeliharaan adalah 1-3 ml/kg/jam dan umumnya diberikan sebagai larutan kristaloid
seimbang untuk meminimalkan kelebihan garam [31 Pemberian cairan intraoperatif
yang berlebihan menyebabkan kerusakan pada glikokaliks endotel, pelepasan peptida
natriuretik atrium, dan peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular [32], yang
mengakibatkan gangguan fungsi gastrointestinal dan peningkatan morbiditas pasca
operasi. Di sisi lain, terapi cairan intraoperatif yang tidak memadai hanya 10-15%
dari volume darah yang bersirkulasi menghasilkan penurunan perfusi sirkulasi
splanknik, dan hipoperfusi ini sering berlangsung lebih lama dari periode
hipovolemia [33). Hipoperfusi splanknik kemudian menyebabkan asidosis mukosa (34)
dan gangguan fungsi gastrointestinal, peningkatan tingkat anastomosis komplikasi,
dan morbiditas pasca operasi. Oleh karena itu, pendekatan keseimbangan mendekati
nol untuk terapi cairan intraoperatif adalah kunci untuk mengoptimalkan hasil
pascaoperasi.

Metode yang paling umum digunakan untuk memandu intraoper pendekatan keseimbangan
hampir nol untuk komplikasi terapi cairan intraoperatif, dan morbiditas pasca
operasi [35]. Therefiee (GDFT), yang menggunakan "responsivitas cairan" untuk
serangkaian terapi bolus cairan fud tif adalah dengan terapi cairan yang diarahkan
pada tujuan, biasanya 200-250 ml, untuk memandu terapi cairan yang sedang
berlangsung menyarankan kontraktilitas dan optimalisasi jantung yang memadai,
adalah kunci untuk mengoptimalkan hasil pasca operasi. Hal ini bertujuan untuk
mengoptimalkan kurva Frank-Starling individu pasien stroke volume. Peningkatan
volume melebihi 10% menunjukkan kebutuhan bolus cairan tambahan, sedangkan
responsivitas kurang dari 10g dan pemeliharaan infus cairan latar belakang saat ini
cukup. Metode ini menggunakan pemantauan hemodinamik, yang dapat dilakukan dalam
beberapa cara seperti Doppler transesofageal, teknik ilusi lithium, waktu aliran
yang ditentukan, dan monitor variasi volume sekuncup. Bukti untuk GDFT saat ini
beragam. Bukti dari sejumlah uji coba terkontrol secara acak [36] awalnya
mendapatkan manfaat yang signifikan secara statistik dalam hal lama rawat inap dan
tingkat morbiditas pasca operasi, yang memungkinkan teknologi ini direkomendasikan
sebagai standar perawatan oleh Institut Kesehatan dan Perawatan Nasional Inggris.
Keunggulan (BAIK) [37]. Namun, beberapa meta-analisis meragukan manfaat yang
dirasakan dari GDFT dalam manajemen cairan perioperatif [38-40], terutama bila
diberikan sebagai bagian dari jalur ERAS [41). Sebuah meta-analisis baru-baru ini
termasuk 23 studi telah menghasilkan hasil yang menarik (+1). Secara keseluruhan,
GDFT dikaitkan dengan penurunan morbiditas yang signifikan (rasio risiko [RR] 0,76,
interval kepercayaan 95% [CI) 0,66 hingga 0,89, p = 0,007), LOS rumah sakit
(perbedaan rata-rata -1,55 hari, 95% CI -2,73 hingga –0,36, p = 0,01), dan waktu
buang air besar (perbedaan rata-rata -0,90 hari, 95% a -1,48 hingga -0,32 hari, p =
0,002). Namun, tidak ada perbedaan yang terlihat pada mortalitas, kembalinya
flatus, atau kejadian ileus pasca operasi. Jika pasien dikelola dalam jalur ERAS,
satu-satunya pengurangan yang signifikan adalah pada perawatan intensif LOS
(berbeda rata-rata -0,63 hari, 95% CI -0,94 hingga 0,32, p <0,0001) dan waktu buang
air besar (selisih rata-rata -1,09 hari, 95% CI -2,03 hingga -0,15.p = 0,02).
Jika dikelola dalam pengaturan perawatan tradisional, penurunan yang signifikan
terlihat pada kedua morbiditas secara keseluruhan (RR 0,69, 95% CI 0,57 hingga
0,84, p = 0,0002) dan total LOS rumah sakit (perbedaan rata-rata -2,14, 95% CI -
4,15 hingga -0,13, p = 0,04). Bukti yang muncul menunjukkan bahwa GDFT mungkin
lebih bermanfaat pada populasi pasien berisiko tinggi [42]. Namun, ini belum dapat
dipastikan, dengan uji coba terkontrol acak yang besar, multisenter (43] merekrut
734 pasien berisiko tinggi yang menjalani operasi gastrointestinal besar yang
membandingkan terapi hemodinamik dengan panduan curah jantung yang menunjukkan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insidensi. dari gabungan beberapa
komplikasi sedang atau besar selama 30 hari dan kematian (risiko relatif [RR] 0,84,
95% CI 0,71 hingga 1,01).Namun, ketika data ini dimasukkan dalam tinjauan
sistematis dan meta-analisis dalam makalah yang sama, intervensi dikaitkan (RR
0,77, 95% CI 0,71 hingga 0,83) tetapi pengurangan mortalitas 30 hari di rumah sakit
tidak signifikan. Pernyataan konsensus telah dibuat oleh Enhanced Recovery
Partnership[10], yang merekomendasikan bahwa periop-reduksi di rumah sakit atau
kematian 30 hari, A Recovery Partnership [10], yang merekomendasikan bahwa terapi
cairan periopratif harus disesuaikan secara individual dengan pasien, ahli
anestesi, dan prosedur bedah tergantung pada t Namun, mereka memberikan daftar
kasus di mana GDFT akan diberikan sejak awal, termasuk operasi besar dengan
mortalitas 30 hari melebihi 1%; operasi besar dengan kehilangan darah yang
diantisipasi melebihi 500 ml; dan operasi intra-hdominal mayor dan operasi
menengah, digambarkan sebagai kasus dengan angka kematian melebihi 0,5% pada pasien
berisiko tinggi, diklasifikasikan sebagai mereka yang berusia di atas 80 tahun atau
mereka yang memiliki riwayat gagal ventrikel kiri, infark miokard, stroke, atau
penyakit perifer. penyakit arteri. Ini lebih lanjut diperkuat oleh konsensus
bersama American Society for Enhanced Recovery (ASER) dan Perioperative Quality
Initiative (POQI) pada terapi cairan perioperatif dalam jalur ERAS untuk pasien
yang menjalani operasi kolorektal (9).Ini membebani fakta bahwa meskipun GDFT
tidak mungkin dikaitkan dengan risiko yang signifikan untuk pasien, itu terkait
dengan biaya yang tidak signifikan Saran dari konsensus ini adalah bahwa perangkat
pemantauan jantung invasif minimal dapat digunakan tergantung pada pasien dan
risiko prosedur tertentu. Alternatif yang diusulkan untuk GDFT adalah bertujuan
untuk "keseimbangan cairan mendekati nol" seperti yang awalnya diusulkan oleh
Brandstrup et al [44] yang menemukan bahwa dalam uji coba terkontrol secara acak,
pemberian cairan intravena restriktif yang ditujukan untuk penambahan berat badan
nol versus standar intravena cairan menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam
komplikasi pasca operasi (33% berbanding 51%, p= 0,014) dan komplikasi
kardiopulmoner (7% berbanding 24%, p = 0 .007), tanpa efek samping berbahaya yang
diamati. Selanjutnya, beberapa penelitian telah membandingkan GDFT versus terapi
cairan keseimbangan nol dan telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil bedah
pasca operasi (29, 45) Percobaan "Terapi Cairan Pembatas versus Liberal untuk Bedah
Perut Utama" (RELIEF) yang baru-baru ini diterbitkan [46] com - mengurangi terapi
cairan restriktif dan liberal intraoperatif hingga 24 jam pascaoperasi pada pasien
yang menjalani operasi abdomen mayor dengan risiko komplikasi yang tinggi,
menemukan bahwa terapi restriktif dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera ginjal
akut yang signifikan (8,6% vs. 5,0%, hal. < 0,001 serta kebutuhan untuk terapi
pengganti ginjal (0,9% vs 0,3%, p = 0,048) Hal ini tidak menghasilkan perbedaan
dalam ukuran hasil utama kelangsungan hidup bebas kecacatan pada 1 tahun (81,9% vs
82,3 %, p = 0,61.Kemitraan Pemulihan yang Ditingkatkan telah membuat daftar tujuan
manajemen cairan untuk akhir operasi (10], seperti yang dirinci dalam Tabel 18.1.

Postoperative Fluid Therapy

Dalam pengaturan pasca operasi, dalam jalur ERAS, pasien harus didorong untuk
memulai asupan cairan oral diikuti dengan makanan padat sesegera mungkin, biasanya
sehari setelah operasi. Jika pasien dapat mentoleransi asupan oral, suplementasi
cairan intravena harus dihentikan, dan dimulai kembali hanya jika diindikasikan
secara klinis. Dengan tidak adanya kerugian bedah yang berlebihan tetapi kebutuhan
untuk cairan pemeliharaan, infus cairan fisiologis harus diberikan, dengan
kecepatan 25-30 ml/kg per hari dengan natrium kurang dari 70-100 mmol per hari,
bersama dengan suplemen kalium. 47]. Jika volume ini tidak dilampaui,
hiponatremia sangat tidak mungkin terjadi (48, 49]. Setiap kehilangan yang terus-
menerus seperti muntah berlebihan, drainase nasogastrik (NG) tinggi, atau
kehilangan stoma yang tinggi harus diganti dengan sistem like-for-like. dasar
untuk apa yang hilang selain persyaratan pemeliharaan Bukti yang berasal dari pusat
yang tidak melanjutkan terapi cairan "pemeliharaan" setelah pasien dapat
mentoleransi asupan oral independen telah menunjukkan hal ini terkait dengan
pengurangan yang signifikan di rumah sakit lama rawat inap [50]. Tujuan terapi
cairan pasca operasi adalah untuk mempertahankan pasien sedekat mungkin dengan
keadaan keseimbangan nol, baik dalam hal volume cairan dan keseimbangan elektrolit.
Keseimbangan elektrolit adalah masalah khusus dalam pengaturan pasca operasi
karena bukti gangguan ekskresi natrium dan klorida setelah operasi [48] Telah
dihipotesiskan bahwa morbiditas pasca operasi memiliki hubungan berbentuk U dengan
volume cairan pasca operasi yang diinfuskan [51). lisis yang membandingkan
"keseimbangan cairan" versus "ketidakseimbangan" terapi cairan perioperatif pada
pasien yang menjalani operasi perut terbuka elektif [2] menemukan bahwa mereka yang
berada dalam kelompok "seimbang" mengalami komplikasi yang lebih sedikit (RR 0,59,
95% CI 0,44 hingga 0,81, p = 0,0008) dan memiliki durasi rawat inap yang pendek
secara keseluruhan (perbedaan rata-rata tertimbang -3,44, 95% CI-6,33 hingga -0,54,
p=0,02). Analgesia pascaoperasi dalam pengaturan ERAS sering diberikan dalam
bentuk epidural toraks (TEA). Namun, TEA dikaitkan dengan efek kardiodepresan
serta vasodilatasi arteri dan vena [52), yang keduanya mengakibatkan hipotensi
sebagai konsekuensi dari "hipovolemia relatif" karena redistribusi volume
sirkulasi. Perhatian yang cermat harus diberikan pada status keseimbangan cairan
pasien, karena pasien kuvolemik dengan TEA yang hipotensi tidak akan mendapat
manfaat dari terapi cairan tambahan [53], dan ini menjalankan risiko kelebihan
cairan dan resultan peningkatan insiden morbiditas pasca operasi. Penatalaksanaan
hipotensi terkait TEA harus mencakup pertimbangan untuk memperlambat laju TEA serta
infus katekolamin dosis rendah untuk mengurangi blokade simpatis dan meningkatkan
tonus intravaskular (Gbr. 18.1).

Keluaran Urine
Terdapat bukti yang baik untuk mendukung pernyataan bahwa oliguria intraopratif,
yang didefinisikan sebagai <0,5 ml/kg/jam [54) atau <500 ml dalam periode 24 jam,
merupakan respons fisiologis "stres" yang normal terhadap kedua anestesi. dan
pembedahan, yang mengakibatkan retensi garam dan air untuk mempertahankan volume
intravaskular. Hal ini terutama sering terjadi pada 48 jam pertama setelah
pembedahan. Oleh karena itu, adanya oliguria intra dan awal pasca operasi dalam
isolasi seharusnya tidak memicu cairan administrasi, terutama dengan tidak adanya
tanda-tanda lain dari hipoperfusi jaringan seperti takikardia, hipotensi, tekanan
vena sentral rendah, dan waktu pengisian kapiler.Penilaian klinis yang cermat dari
status cairan pasien adalah kunci untuk pengelolaan oliguria pasca operasi dan
harus dilakukan secara serial daripada penilaian statis Penggunaan pemantauan
kardiovaskular invasif seperti garis CVP dan kateter urin juga dapat membantu dalam
penilaian keseimbangan cairan Ex Pemberian cairan yang berlebihan pada pasien yang
oliguri tetapi tidak dalam keadaan defisit cairan menyebabkan peningkatan volume
darah yang bersirkulasi serta volume cairan interstisial. Respon metabolik
terhadap pembedahan juga mengakibatkan gangguan kemampuan untuk mengekskresikan
natrium, sehingga memperburuk volume cairan interstisial yang meluas dan
mengakibatkan peningkatan morbiditas pascaoperasi. Penatalaksanaan pasien bedah
pascaoperasi dengan oliguria diatur oleh klinis berulang penilaian, resusitasi
cairan jika diindikasikan, dan penilaian penyebab oliguria (Gbr. 18.2). Perlu
dicatat, bagaimanapun, bahwa anuria selalu patologis sampai terbukti sebaliknya dan
harus selalu ditanggapi dengan serius. Sebuah analisis post hoc baru-baru ini
diterbitkan dari percobaan RELIEF (Terapi Cairan Pembatasan Versus Liberal untuk
Bedah Perut Utama) [55] menunjukkan bahwa dalam kohort 2444 pasien, oliguria
intraoperatif memiliki nilai prediksi yang rendah untuk cedera ginjal akut (AKI).
Ini menambah bobot lebih lanjut untuk meta-analisis dari 15 studi yang menemukan
bahwa pembatasan cairan intraoperatif dikaitkan dengan peningkatan insiden
oliguria, tetapi tidak pada kejadian AKI (56]). Studi yang lebih baru menganjurkan
peningkatan ambang untuk diagnosis oliguria menjadi 0,3 ml/kg/jam, menunjukkan
bahwa tingkat ini memiliki hubungan yang lebih kuat dengan kejadian AKI [57].