ANESTESI UNTUK BEDAH ABDOMINAL EMERGENCY

Epidemiologi
Pasien yang menjalani bedah umum darurat (EGS) memiliki mortalitas dan morbiditas yang
jauh lebih tinggi daripada pasien yang menjalani prosedur elektif atau terjadwal. Hasil US,
menggunakan data dari Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional (NSQIP) oleh
American College of Surgeons (ACS), menunjukkan kematian 14% pada 30 hari untuk
pasien yang telah menjalani laparotomi darurat. Negara lain juga menunjukkan kematian rata-
rata yang tinggi, dengan studi kohort Denmark menunjukkan kematian rata-rata 18,5% pada
30 hari. Hasil jangka panjang bahkan lebih buruk, dengan hanya 49% pasien berusia lebih
dari 80 tahun yang telah menjalani reseksi kolorektal nonelektif dapat hidup dalam 1 tahun
pasca operasi
Meskipun denga banyaknya jumlah pasien, mortalitas yang tinggi, dan penggunaan
sumber daya oleh kelompok pasien ini, hingga baru-baru ini, masih sedikit diskusi tentang
penatalaksanaan pasien ini dalam literatur anestesi atau bedah. Salah satu alasannya mungkin
karena jumlah dan keragaman penyebab EGS, mulai dari hernia inkarserata hingga infark
usus, dengan kisaran morbiditas dan mortalitas yang terkait.

Patofisiologi Pasien yang Datang untuk Bedah Perut Darurat

Symons et al menganalisis 10 tahun data rumah sakit dari Inggris dan
mengkategorikan jenis presentasi untuk pasien bedah darurat menjadi enam kategori utama
dengan tambahan kategori ke tujuh untuk memasukkan penyebab lain-lain. Ketika proses
patofisiologi gangguan intra-abdomen dipetakan dapat dilihat bahwa pasien sudah mengalami
gangguan fisiologis yang signifikan, dengan perkembangan respon stres, disfungsi usus,
resistensi insulin, dan respon sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), dengan hingga 40%
pasien memiliki fokus septik

Tabel 1. Kemungkinan proses profisiologis yang muncul pada pasien beda darurat
Grup Jumlah Mortalitas Lama Readmisi Tindakan
Diagnostik Pasien 30 hari rawat 28 hari Bedah
inap (%) (%)
(hari)
Kelainan liver 49.611 7.4% 8 (5-14) 14.8 5,1
dan biliar
Hernia dengan 31.156 8.2% 6 (3-12) 10.7 83,1 Fluid
obstruksi atau shifts /
gangrene Sepsis
Ileus Obstruktif 158.65 9.8% 6 (3-13) 16.3 26,8 Fluid shifts
2
Tukak 26.050 21.5% 9 (6-17) 8.5 80,9 Perdarahan
gastrointestina
l
Peritonitis 28.218 27.3% 9 (4-16) 18.2 25,7 Sepsis
Beragam 27.843 28% 11 (5- 16.3 39,9 Sepsis
diagnosis 21)
Iskemia usus 20.766 47.4% 13 (7- 14.2 52,5 Sepsis/SIRS
23)
Total 367.79 14.9 37,4
6

Pelaksanaan Anestesi
Ahli anestesi menghadapi banyak tantangan dalam menangani kelompok pasien ini.
Presentasi darurat berarti sering ada waktu minimal untuk menilai dan mengoptimalkan
pasien sebelum operasi. Namun, waktu yang singkat dihabiskan untuk menilai dan
menyadarkan pasien sebelum induksi anestesi; memastikan bahwa pasien telah mendapatkan
antibiotik spektrum luas, jika sesuai; dan bahwa mereka diresusitasi dengan volume
intravaskular yang memuaskan, curah jantung, dan pengiriman oksigen dapat menyebabkan
periode perioperatif yang lebih stabil. Bergantung pada institutnya, hal ini dapat dilakukan di
ruang operasi, ruang anestesi, atau di ICU. Pemasangan jalur arteri dan pemasangan jalur
vena sentral dapat dilakukan untuk menilai pasien. Meskipun jalur vena sentral bukan
merupakan prediktor yang baik untuk respon cairan, hal ini berguna untuk memberikan
inotropik dan sampel darah untuk ekstraksi vena. Pemantauan curah jantung invasif minimal
juga dapat bermanfaat. Banyak ahli anestesi dan intensifi sekarang menjadi ahli dalam
penilaian transthoracic echocardiography dan ini dapat digunakan untuk menilai struktur dan
fungsi jantung, memandu resusitasi, dan mengidentifikasi masalah perioperatif seperti
stenosis katup dan regurgitasi serta area diskinesia miokard.
 Banyak pasien dalam kelompok ini memiliki respon SIRS atau septik dan
membutuhkan vasopresor seperti infus noradrenalin untuk mempertahankan tekanan arteri
rata-rata. Infus vasopresor idealnya dimulai setelah volume intravaskular penuh untuk
menghindari hipovolemia splanknik dan hipoperfusi; ini mungkin tidak dapat dilakukan jika
kondisi pasien kritis, tetapi ahli anestesi harus menyadari bahwa perfusi usus dapat
terganggu. Pada pasien bedah elektif peran optimalisasi hemodinamik dan penargetan
pengiriman oksigen masih belum jelas. Namun, Surviving Sepsis mendukung pemulihan dini
dan pemeliharaan volume intravaskular dan tekanan arteri rata-rata dengan infus kristaloid
dan noradrenalin dan memastikan pengiriman oksigen yang memadai menggunakan inotropik
dan transfusi darah jika diperlukan.

Induksi dan Rumatan Anestesi

Dokter anestesi harus menargetkan untuk menginduksi anestesi dan dengan cepat
mengamankan jalan napas untuk menghindari risiko aspirasi paru. Rapid sequence induction
secara klasik dilakukan dengan dosis agen induksi yang telah ditentukan sebelumnya,
suxamethonium, dan penambahan tekanan krikoid untuk mengurangi risiko ini. Ahli anestesi
berpengalaman sering memodifikasi induksi dengan menggunakan opioid dan titrasi agen
induksi untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik yang lebih baik dan menggunakan
rocuronium untuk menghindari penggunaan suxamethonium untuk memungkinkan intubasi
endotrakeal cepat. Alat bantu intubasi seperti gum elastic bougie dan fiberoptic
laryngoscopes harus segera tersedia. Intubasi fiberoptik terjaga dapat dilakukan jika
diperkirakan intubasi sulit.
Anestesi harus dipertahankan dengan menggunakan udara yang diperkaya oksigen
dengan anestesi kerja singkat seperti sevofluran atau desfluran. Tidak ada bukti untuk
mendukung satu agen anestesi daripada yang lain atau untuk menggunakan infus yang
dikontrol target propofol pada kelompok ini. Opioid kerja singkat dapat digunakan, seperti
fentanil dari infus remifentanil. Relaksasi otot yang dipandu oleh stimulator saraf tepi harus
dipertahankan melalui prosedur untuk membantu ahli bedah. Cairan dan produk darah harus
dihangatkan dan pemanasan udara paksa digunakan untuk menjaga normothermia
sebagaimana mestinya selama prosedur berlangsung. Beberapa pasien mungkin mengalami
sepsis atau respons SIRS, dan mungkin mengalami pireksia, sehingga pemantauan suhu
nasofaring harus digunakan untuk memandu penghangatan.
Ventilasi harus dilakukan menggunakan volume tidal yang rendah dan laju
pernapasan yang tinggi dengan tekanan akhir ekspirasi positif yang optimal untuk
mengurangi risiko cedera paru akut. Untuk mengurangi risiko mikroaspirasi di sekitar cuff
tabung endotrakeal, yang dapat menjadi predisposisi pneumonia pasca operasi, cuff poliuretan
dan tabung endotrakeal dengan ukuran yang tepat harus digunakan.
Analgesia
Pada laparotomi midline elektif, penggunaan analgesia epidural toraks (TEA)
menawarkan banyak manfaat selain analgesia, seperti pengurangan penggunaan opioid,
pengurangan komplikasi paru, pengurangan risiko tromboemboli, pengurangan insiden ileus,
dan pengurangan respons stres; namun, sebagai prosedur darurat penggunaannya lebih
bermasalah. Pasien bisa terlalu tidak stabil untuk memasukkan epidural sebelum operasi atau
mungkin memiliki kontraindikasi seperti sepsis atau gangguan koagulasi. Mungkin ada
kesempatan untuk memasukkan TEA di ICU atau menggunakan alternatif seperti rectus
sheath catheter, kateter luka, dan blok bidang transversus abdominis, jika memungkinkan
persetujuan harus diambil untuk ini sebelum anestesi. Morfin intravena efektif dan manjur
tetapi memiliki kelemahan yaitu meningkatkan mual dan muntah pasca operasi,
meningkatkan risiko ileus, serta meningkatkan somnolen dan gangguan tidur.

Pembedahan
Ada bukti bahwa, untuk kelompok pasien ini, durasi pembedahan sangatlah penting.
Meskipun sebagian pasien mungkin memerlukan prosedur yang sederhana, seperti penjahitan
perforasi untuk menyelamatkan hidup mereka, pasien lain mungkin memerlukan pembedahan
yang lebih rumit dan sulit. Konsep damage-control surgery pertama kali dikembangkan
untuk meminimalkan stres bedah bagi pasien setelah trauma besar; namun, konsep tersebut
dapat juga diterapkan pada pasien yang menjalani operasi darurat untuk gangguan intra-
abdominal nontrauma. Jika pasien septik, kontrol sumber sepsis yang mendesak diperlukan.
Untuk banyak prosedur yang tercakup dalam istilah laparotomi darurat, ahli bedah harus
mempertimbangkan apakah anastomosis primer dan penutupan perut pasien sesuai pada saat
operasi awal, atau apakah prosedur ini harus ditunda sampai keadaan fisiologis pasien
membaik.

Perawatan Pasca Operasi

Meskipun dalam sebagian besar kasus bedah elektif tujuan dari ahli anestesi untuk
membangunkan dan mengekstubasi pasien pada akhir operasi, proses fisiologis pada
kelompok pasien ini mungkin memerlukan periode dukungan ventilasi pasca operasi di ICU
untuk mengoptimalkan hasil. Alasan untuk ini termasuk:
  Syok septik dengan defisit oksigen dan peningkatan kadar laktat
 Instabilitas hemodinamik atau kebutuhan dosis besar vasopressor dan inotropik
 Asidosis yang signifikan
 Pendarahan masif dengan koagulopati
 Persyaratan untuk dukungan ginjal / hemodialisis venovenous terus menerus
 Distensi abdomen yang dapat menyebabkan penurunan kapasitas residu fungsional
yang signifikan sehingga akan terjadi kompromi pernapasan saat ekstubasi

Penilaian hati-hati harus dilakukan pada pasien sebelum ekstubasi. Bergantung pada
panjang dan sifat operasi intra-abdomen, penilaian ulang hasil prediksi pasien menggunakan
sistem skoring dengan mempertimbangkan kehilangan darah, suhu, glukosa darah, laktat, dan
temuan bedah mungkin dibenarkan. Bergantung pada hasil penilaian ini, keputusan yang
tepat dapat dibuat tentang apakah pasien harus diekstubasi atau tidak, dan tingkat perawatan
pasca operasi apa yang diperlukan.
Bukti menunjukkan bahwa manajemen pasca operasi adalah area di mana perbaikan besar
dalam perawatan dapat dilakukan untuk pasien yang mengalami EGS. Dalam sebuah artikel
penting yang meneliti penentu kelangsungan hidup jangka panjang setelah operasi besar,
terjadinya komplikasi pasca operasi 30 hari lebih penting daripada risiko pasien pra operasi
dan faktor intraoperatif dalam menentukan kelangsungan hidup setelah operasi besar.
Komplikasi dengan dampak terbesar, pneumonia dan infark miokard terjadi dalam waktu 30
hari setelah operasi, mengurangi kelangsungan hidup hingga 5 tahun setelah operasi. Artikel
ini dan artikel lainnya dari program ACS NSQIP juga menunjukkan bahwa, ketika perhatian
diberikan pada peningkatan kualitas dan proses dalam perawatan perioperatif, hasil bahkan
untuk pasien berisiko tinggi pun membaik. Hall et al. melaporkan 118 rumah sakit yang
berpartisipasi dalam program NSQIP; 66% rumah sakit meningkatkan mortalitas yang
disesuaikan dengan risiko dan 82% meningkatkan tingkat komplikasi yang disesuaikan
dengan risiko. Ada korelasi antara rasio hasil yang diamati/diharapkan awal dan tingkat
perbaikan, rumah sakit yang awalnya berkinerja buruk memiliki kemungkinan perbaikan
yang lebih besar tetapi rumah sakit yang awalnya berkinerja baik juga meningkat dan variasi
hasil berkurang.
Mencegah mortalitas dan morbiditas pada pasien yang menjalani EGS mungkin
memerlukan pemantauan pasca operasi yang lebih baik untuk mendeteksi dan mengelola
komplikasi sejak dini. Ghaferi et al. menggambarkan rumah sakit bedah dengan kematian
tinggi dan kematian rendah, dan rumah sakit ini memiliki tingkat komplikasi utama dan
komplikasi pasca operasi yang sama secara keseluruhan; apa yang menentukan tingkat
kematian yang berbeda antara rumah sakit dengan kematian rendah dan kematian tinggi
tampaknya adalah pengenalan dan pengelolaan komplikasi yang tepat waktu ketika terjadi,
yang mungkin paling baik dicapai dengan masuk ke tempat perawatan kritis. Meskipun ada
banyak sistem penilaian yang dapat digunakan untuk menilai risiko operasi, ada sedikit bukti
bahwa ini secara rutin digunakan untuk meningkatkan pengambilan keputusan tentang lokasi
pasca operasi untuk pasien gawat darurat, dan triase mungkin diperlukan ketika ketersediaan
tempat tidur terbatas. Pasien berisiko tinggi yang menjalani EGS mungkin tidak selalu
mendapatkan perawatan pasca operasi yang optimal dan mungkin lebih kecil
kemungkinannya untuk dirawat di perawatan kritis dibandingkan pasien yang menjalani
prosedur elektif mayor dengan mortalitas yang jauh lebih rendah. Sebagian besar pasien yang
menjalani laparotomi darurat cenderung membutuhkan perawatan kritis. Laporan Jaringan
Laparotomi Darurat menemukan bahwa pasien yang berusia lebih dari 65 tahun dan/atau
ASA III atau lebih memiliki angka kematian lebih dari 10%; ini adalah kriteria untuk masuk
ICU menurut sebagian besar standar, tetapi 33% dari pasien ini tidak dirawat di tempat tidur
yang dipantau pasca operasi. Salah satu alasan yang disarankan untuk kematian yang tinggi
(18,5% pada 30 hari dan 24% pada 90 hari) pasien dalam studi kohort Denmark5 adalah
bahwa 84% pasien tidak menerima perawatan kritis pasca operasi.
Pasien yang lebih tua (> 65 tahun) memiliki risiko kejadian buruk yang jauh lebih besar
setelah prosedur EGS, dengan bukti adanya variasi substansial dalam kualitas perawatan yang
diberikan. Ketika ada variasi, kemungkinan perbaikan yang signifikan dapat dicapai melalui
penyampaian proses berbasis bukti yang andal, seperti pengambilan keputusan yang objektif
tentang lokasi pasca operasi.

Perawatan Perioperatif
Ada banyak pilihan dan area untuk difokuskan guna meningkatkan hasil bagi pasien bedah
berisiko tinggi. Rencana kerja dapat divisualisasikan melalui pengembangan driver seperti
yang ditunjukkan pada gambar 2.
Daftar area yang dapat dilampirkan proyek perbaikan ini tidak lengkap, tetapi
merupakan pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi area yang menjadi fokus.
Pengukuran berkelanjutan untuk peningkatan data proses dan hasil di setiap area proyek
untuk memahami bagaimana kinerja layanan akan membantu memahami area praktik yang
harus dikerjakan untuk mendorong perawatan pasien yang lebih baik dan menciptakan energi
untuk perbaikan. Penggunaan checklist untuk memfasilitasi komponen utama perawatan di
seluruh jalur bedah telah terbukti memperbaiki morbiditas dan mortalitas bahkan pada
kelompok pasien berisiko rendah.
Gambar 1. Diagram driver. OR, operating room; SCIP, surgical care improvement project; WHO, World Health Organization. (diadaptasi dari
Peden CJ. Emergency surgery in the elderly patient: a quality improvement approa. Anaesthesia 2011;66:435–45.)
 Meningkatkan hasil untuk kelompok pasien yang kompleks ini mungkin paling baik
dicapai dengan standarisasi jalur pasien dan kepatuhan terhadap pengiriman komponen kunci.
Artikel-artikel dalam edisi ini membahas konsep jalur cepat atau peningkatan pemulihan
untuk pasien yang menjalani prosedur elektif, tetapi tidak ada alasan mengapa prinsip
tersebut tidak boleh diterapkan pada pasien gawat darurat. Penyederhanaan melalui
protokolisasi episode rumah sakit berisiko tinggi memungkinkan persalinan komponen
perawatan yang penting. Program pemulihan yang ditingkatkan dirancang untuk memberikan
perawatan yang meminimalkan respons stres fisiologis pasien terhadap operasi dengan
pendekatan berbasis bukti yang berpusat pada pasien yang menggabungkan intervensi
individu, yang bila digunakan bersama secara konsisten oleh tim multidisiplin, bersifat
sinergis, dengan dampak yang lebih besar pada hasil daripada bila digunakan sendiri atau
dengan cara yang serampangan.

Elemen kunci untuk mengoptimalkan pemulihan pasca operasi setelah operasi kolorektal

1. Lokasi perawatan pasca operasi yang sesuai: bangsal/unit ketergantungan tinggi/ICU

2. Analgesik seimbang
3. Pemantauan yang tepat selama periode awal pasca operasi, ketika peningkatan
kebutuhan oksigen dan perpindahan cairan menuntut titrasi cairan individual untuk
mempertahankan normovolemia, tetapi hindari kelebihan kristaloid
4. Nutrisi enteral dini
5. Mobilisasi pasca operasi dini dan terstruktur
6. Profilaksis tromboemboli vena
7. Pasien harus dilibatkan dalam proses dan termotivasi untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan

Pemfokusan pada Usia Lanjut

Banyak pasien yang datang untuk bedah emergensi adalah lansia. Studi pada pasien yang
lebih tua yang menjalani operasi elektif menunjukkan bahwa identifikasi proaktif dan
manajemen masalah seperti gizi dan kelemahan dapat meningkatkan hasil dengan penurunan
yang signifikan pada komplikasi dan lama rawat inap; pendekatan proaktif ini sama dengan
yang dianjurkan oleh program pemulihan yang disempurnakan. Sebuah studi kecil pada
pasien yang datang untuk operasi darurat menunjukkan bahwa rujukan proaktif untuk
merawat dokter lansia, bahkan jika dilakukan pada saat operasi, dapat mengurangi lama
rawat. The British Hip Fracture Database menunjukkan bahwa penyampaian komponen
kunci perawatan yang dipantau, termasuk manajemen perioperatif oleh dokter orthogeriatrik,
membuat peningkatan hasil yang berkelanjutan pada pasien usia lanjut yang menjalani
operasi mendesak untuk fraktur kolum femur. Ketika hasil operasi usus darurat dibandingkan
dengan hasil dari prosedur serupa yang dilakukan secara elektif, pasien usia lanjut jauh lebih
kecil kemungkinannya untuk dipulangkan kembali ke status mandiri, dengan 69% pasien
elektif dipulangkan langsung ke rumah dibandingkan dengan 6,5% pasien bedah darurat.
Jenis data hasil inilah yang mungkin paling dihargai oleh pasien saat membuat keputusan
tentang menjalani EGS berisiko tinggi, tetapi ada sedikit data tentang hasil jangka panjang
dan kualitas hidup setelah EGS, terutama pada lansia50; ada bukti kurang menghargai
dampak rawat inap di rumah sakit pada kinerja fungsional pasien yang dipulangkan ke
masyarakat.

Mungkin, untuk beberapa pasien, risiko pembedahan sangat tinggi dan kualitas bertahan
hidup sangat buruk sehingga fokus pada pereda nyeri dan perawatan paliatif adalah
kepentingan terbaik mereka. Namun, lebih banyak penelitian hasil diperlukan sebelum dokter
dapat benar-benar berdiskusi dengan pasien mereka, terutama orang tua, sebelum mereka
menjalani laparotomi darurat.
Referensi:

1. Al-Temimi MH, Griffee M, Enniss TM, et al. When is death inevitable after
emergency laparotomy? Analysis of the American College of Surgeons National
Surgi-cal Quality Improvement Program Database. J Am Coll Surg 2012;215(4):503–
11.
2. Ingraham AM, Cohen ME, Raval MV, et al. Comparison of hospital performance in
emergency versus elective general surgery operations at 198 hospitals. J Am
Coll Surg 2011;212:20–8.
3. Symons NR, Moorthy K, Almoudaris AM, et al. Mortality in high-risk emergency
general surgical admissions. Br J Surg 2013;100:1318–25.
4. Saunders DI, Murray D, Pichel AC, et al. Variations in mortality after emergency
laparotomy: the first report of the UK Emergency Laparotomy Network. Br J
Anaesth 2012;109(3):368–75.
5. Vester-Andersen M, Lundstrøm LH, Møller MH, et al. Mortality and postoperative
care pathways after emergency gastrointestinal surgery in 2904 patients: a
population-based cohort study. Br J Anaesth 2014;112(5):860–70.
6. Mamidanna R, Eid-Arimoku L, Almoudaris AM, et al. Poor 1-year survival in
elderly patients undergoing non-elective colorectal resection. Dis Colon Rectum
2012;55:788–96.
7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human sep-
tic shock. Crit Care Med 2006;34:1589–96.
8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care
Med 2013;41(2):580–637. http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31827e83af.
9. Futier E, Constatin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative low-tidal-
volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013;369:428–37. http://
dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301082.
10. Severgnini P, Selmo G, Lanza C, et al. Protective mechanical ventilation during
general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmo-
nary function. Anesthesiology 2013;118:1307–21.
11. Nimmo SM, Harrington LS. What is the role of epidural analgesia in abdominal
surgery? Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2014;14(5):224–9. Available at:
 http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/early/2014/04/10/bjaceaccp.mkt062.
12. Ventham NT, Hughes M, O’Neill S, et al. Systematic review and meta-analysis of
continuous local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for post-
operative pain following abdominal surgery. Br J Surg 2013;100(10):1280–9.
13. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, et al. Surgical risk factors, morbidity and
mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006;203:865–77.
14. Hall BL, Hamilton BH, Richards K, et al. Does surgical quality improve in the ACS
NSQIP: an evaluation of all participating hospitals. Ann Surg 2009;250:363–76.
15. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated
with inpatient surgery. N Engl J Med 2009;361:1368–75.
16. Moonesinghe SR, Mythen MG, Das P, et al. Risk stratification tools for predicting
morbidity and mortality in adult patients undergoing major surgery: qualitative
systematic review. Anesthesiology 2013;119:959–81.
17. Sobol JB, Wunsch H. Triage of high-risk surgical patients for intensive care. Crit
Care 2011;15:217.
18. Gonenc M, Dural AC, Celik F, et al. Enhanced postoperative recovery pathways in
emergency surgery: a randomised controlled clinical trial. Am J Surg 2014;207:
807–14. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24119887. Accessed
August 10, 2014
19. Harari D, Hopper A, Dhesi J, et al. Proactive care of older people undergoing sur-
gery (‘POPS’): designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive
geriatric assessment service for older elective surgical patients. Age Ageing
2007;36:190–6.
20. Fitton L, Royds M, McNarry A, et al. Early multidisciplinary referral and length
of stay of elderly emergency surgical patients. European J Anaesthesia 2010;
27:241.
21. National hip fracture database. National report 2013. Available at: www.nhfd.co.
uk/20/hipfractureR.nsf/0/CA920122A244F2ED802579C900553993/$file/NHFD%
20Report%202013.pdf. Accessed October 10, 2014.
22. Louis DJ, Hsu A, Brand MI, et al. Morbidity and mortality in octogenarians and
older undergoing major intestinal surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:59–63.
http://dx.doi.org/10.1007/DCR.0b013e31819754d4.
23. Peden CJ, Grocott M. National research strategies: what outcomes are important
in peri-operative elderly care? Anaesthesia 2014;69(Suppl 1):61–9. http://dx.doi.
org/10.1111/anae.12491