Horison Baru dalam Terapi Stress Ulcer dan Perdarahan Ulkus Peptikum

Diposting oleh : Administrator

Kategori: Gastroentero Hepatology - Dibaca: 717 kali

Penelitian terkini menunjukkan bahwa konsumsi masyarakat Asia akan daging sebagai sumber
protein dan lemak semakin meningkat.1 Indeks masa tubuh orang Asia pun memiliki
kecenderungan meningkat, mirip dengan masyarakat Eropa2,3. Konsumsi makanan orang Asia
saat ini telah menyebabkan peningkatan sekresi asam lambung4.
Disisi lain konsumsi obat-obatan golongan anti platelet juga meningkat dari tahun ke tahun5.
Obat-obatan golongan ini memiliki mekanisme menghambat pertumbuhan prostaglandin sebagai
faktor defensif pembentuk mukosa lambung. Dalam saat bersamaan penghambatan prostaglandin
juga meningkatkan sekresi asam lambung6.
Peningkatan faktor agresif seperti sekresi asam lambung dan pelemahan faktor defensif seperti
lapisan mukosa lambung menyebabkan risiko perdarahan saluran cerna. Salah satunya timbul
perdarahan dari stress ulcer yang biasa terjadi pada pasien dalam rawat intensif (ICU)7. Untuk
tipe pasien ini penekanan pH lambung diatas 4 dapat membantu mengurangi risiko
timbulnya stress ulcer dan lebih lanjut timbulnya perdarahan8.
Sementara risiko perdarahan lain timbul dari adanya ulkus peptikum yang dari penelitian
Bruegge membutuhkan batas pH lambung diatas 6 untuk menstabilkan bekuan darah untuk
menghindari risiko perdarahan ulang8. Prevalensi perdarahan ulkus tidak menunjukkan
penurunan yang signifikan9.
Dari penelitian terapi medikamentosa yang paling sesuai untuk kasus risiko perdarahan lambung
adalah golongan Proton Pump Inhibitor (PPI). Obat golongan ini tidak menunjukkan adanya
fenomena toleransi seperti yang ada pada golongan H2 Agonist10. Efektifitas PPI juga berbeda
dalam kasus perdarahan lambung, Inatomi menunjukkan bahwa lansoprazole lebih efektif dari
omeprazole11. Lebih lanjut lansoprazole mampu dengan cepat mencapai pH>6 sebagai batas
efektif stabilisasi pasien yang mengalami perdarahan lambung. Sejak hari pertama hingga hari ke
5, lansoprazole mampu mempertahankan pH>6. Efek klinis terbukti dengan 92% pasien

mencapai hemostasis yang baik dengan lansoprazole 30 mg bid pada kasus perdarahan lambung
tersebut11.
Meskipun dikenal sangat efektif dalam perdarahan lambung, bagaimana dengan keamanan PPI?
Setiap PPI memiliki sifat yang berbeda dalam keamanan terhadap ibu hamil. Lansoprazole
memiliki katagori B dari FDA sementara omeprazole jatuh di katagori C 12. Pada bulan Desember
2011 FDA meminta clodipogrel untuk mencantumkan label peringatan interaksi dengan
omeprazole dan esomeprazole .
Penelitian terbaru dari Frelinger membuktikan risiko interaksi dapat dihindari dengan
menggunakan lansoprazole dibandingkan bila menggunakan esomeprazole atau omeprazole13.
Daftar Pustaka
1. Present status of Japanese national nutrition, 2004
2. Kim DM, et al Obesity review 2005, Adachi H, et al. J Epidemiology 2005
3. Fock J Gasroenterol and Hepatol 2004; 19:357
4. Kinoshita Y et al. Gut. 197;41:452
5. Tsuya K; Prg Med. 2005;25(2):411
6. T.Hosokawa : The J Therapy. 2003;85 (7):2163
7. Laine L, et al. Gastroenterology. 2008; 135:41-60
8. Vorder Bruegge WF, et al. J Clin Gastroenterol 1990;12:S35-S40
9. Van leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98: 1494-99
10.Merki et al, Gastroenterology 1994; 106:60
11.Inatomi et al, Folia Pharmacol. Jpn. 1996; 108: 333-343
12.www.fda.gov
13.Frelinger AL. J Am Coll Cardiol, 2012;59:14

Sumber: Naskah Lengkap New Horizon of Diagnosis and Treatment in Internal Medicine Temu
Ilmiah Penyakit Dalam FK Unsri 2012

Manajemen Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Atas
Tujuan

terapi

medis

perdarahan

gastrointestinal

atas/

Upper

gastrointestinal Bleeding (UGIB) adalah memperbaiki shock, memperbaiki

kelainan koagulasi, dan menstabilkan pasien sehingga evaluasi lebih lanjut
dapat dilanjutkan. Pedoman Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) pada pengelolaan perdarahan gastrointestinal akut atas dan bawah
merekomendasikan untuk menghitung skor awal (pra-endoskopi) Rockall
pada semua pasien dengan UGIB akut. Pada pasien dengan skor Rockall
awal > 0, endoskopi disarankan untuk penilaian penuh risiko perdarahan.

Resusitasi pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dimulai dengan

menilai dan menngatasi ABC (yaitu, saluran napas, pernapasan, sirkulasi).
(Baradarian et al menunjukkan bahwa resusitasi agresif awal, dapat
mengurangi angka kematian pada UGIB akut.2
Pasien yang mengalami kehilangan darah yang parah dan syok
hemoragik biasanya terdapat perubahan status mental dan timbul confusion/
kebingungan. Dalam keadaan seperti itu, pasien tidak dapat melindungi
jalan napas mereka, terutama ketika ada hematemesis. Dalam kasus ini,
pasien berada pada peningkatan risiko aspirasi, yang merupakan komplikasi
yang harus dihindari karena mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Situasi ini harus diketahui secara dini, dan pasien harus diintubasi.
Akses intravena harus dipasang, yaitu akses bilateral, 16-gauge
(minimal), ekstremitas atas, infus perifer.3 Menurut pedoman SIGN 2008,
baik koloid atau larutan kristaloid dapat digunakan untuk mencapai
pemulihan volume.1 Sebuah pedoman kasar untuk jumlah total volume
cairan kristaloid yang dibutuhkan untuk memperbaiki hipovolemia adalah 3
kristaloid untuk 1 koloid. Ganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3
ml cairan kristaloid. Ini akan mengembalikan volume plasma yang hilang.

Pasien dengan penyakit medis yang berat, seperti penyakit jantung dan
paru, mungkin memerlukan penyisipan kateter arteri paru untuk memonitor
profil hemodinamik kinerja jantung selama fase resusitasi awal.
Setelah

ABC

teratasi,

nilai

respon

pasien

terhadap

resusitasi,

berdasarkan perfusi organ. Sebuah studi yang diterbitkan oleh Kaplan et al

menunjukkan bahwa suhu kulit pada pemeriksaan fisik dalam kombinasi
dengan kadar bikarbonat serum berkorelasi dengan baik dengan tingkat
perfusi sistemik.4
Kateter

arteri

paru

dapat

membantu

untuk

memandu

terapi.

Penempatan kateter Foley wajib untuk memungkinkan evaluasi output urin

sebagai panduan untuk perfusi ginjal. Manajemen ini harus dilakukan hanya
dalam ICU.
Setelah resusitasi dilakukan, masukkan selang nasogastrik dan lakukan
prosedur aspirat dan lavage. Ini harus menjadi prosedur pertama dilakukan
untuk menentukan apakah perdarahan GI yang berasal dari atas atau di
bawah ligamentum Treitz. Jika perut mengandung empedu tapi tidak ada
darah, UGIB kurang mungkin. Jika aspirasinya terdapat cairan lambung,
mungkin perdarahan duodenum. Dalam review retrospektif dari 1.190
pasien, Luk dkk menemukan bahwa aspirasi pada pipa nasogastrik adalah
93% prediksi UGIB.

Menurut sebuah studi yang dilakukan oleh ASGE, temuan aspirat pada
tabung nasogastrik dapat negatif bahkan pada ulkus duodenum dengan
perdarahan besar. Penelitian tersebut membandingkan temuan aspirasi pada
tabung nasogastrik dengan temuan endoskopik dari sumber perdarahannya. 6
Penyelidikan menunjukkan bahwa 15,9% pasien dengan aspirasi, 29,9%
pasien dengan aspirat coffe ground, dan 48,2% pasien dengan aspirasi
darah merah memiliki sumber perdarahan GI atas aktif pada saat endoskopi.
Sebuah studi mortalitas berkorelasi dengan warna cairan dari aspirattabung nasogastrik dan warna tinja. 7 Warna aspirasinya dapat menjadi
indikator prognostik.

Operasi
Intervensi bedah primer harus dipertimbangkan pada pasien dengan
perforasi holoviskus (misalnya, dari perforasi ulkus duodenum, ulkus
lambung berlubang, atau sindrom Boerhaave). Pada pasien yang tidak
memungkinkan untuk operasi, pengobatan konservatif dengan suction
nasogastrik dan antibiotik spektrum luas dapat dilberikan. Kliping Endoskopi
atau teknik jahit juga telah digunakan pada pasien tersebut.
Darurat operasi di UGIB biasanya memerlukan penjahitan perdarahan di
lambung atau duodenum (biasanya sebelum operasi diidentifikasi dengan
endoskopi),

vagotomy

dengan

pyloroplasty, atau

gastrektomi

parsial.

Obliterasi perdarahan angiografik pada vasa pada pasien dianggap prognosis

yang buruk.
Pengobatan Terkait Kontraindikasi dan Tindakan Pencegahan
Kontraindikasi untuk endoskopi mencakup pasien tidak kooperatif atau
pasien tidak sadar, dekompensasi jantung parah, infark miokard akut , dan
organ holo viskus berlubang (misalnya, kerongkongan, lambung, usus).
Kontraindikasi untuk operasi darurat meliputi status kardiopulmoner
terganggu dan diatesis perdarahan.
Esophagogastroduodenoscopy mungkin lebih sulit atau tidak mungkin
jika pasien telah menjalani operasi orofaringeal sebelumnya atau terapi
radiasi untuk orofaring.
Adanya divertikulum Zenker dapat membuat intubasi esofagus lebih
sulit.
Pasien dengan sindrom Down lebih sensitif terhadap sedasi dan harus
menerima sedasi jauh lebih sedikit, atau mereka harus dipantau oleh ahli
anestesi dan / atau diintubasi profilaktik sebelum prosedur.

Hipotensi dapat diperburuk dengan adanya obat penenang, karena itu,

pasien yang tidak stabil harus diberikan sedasi dosis kecil.
Pasien dengan perdarahan masif harus dipertimbangkan untuk intubasi
untuk mengurangi peningkatan risiko aspirasi. Pasien tersebut harus dirawat
di perawatan intensif.
Idealnya, pasien harus distabilkan sebelum endoskopi dan kelainan
pada koagulasi harus diperbaiki. Bila hal ini tidak memungkinkan, penilaian
dari endoscopist berpengalaman sangat penting.
PPI
Efektivitas relatif dari PPI mungkin karena kemampuan mereka untuk
mempertahankan pH gaster pada tingkat di atas 6,0, sehingga melindungi
bekuan ulkus dari fibrinolisis
farmakologis

yang

ideal

Mengingat data yang tersedia, terapi

untuk

pasien

dengan

perdarahan

ulkus

akutdiberikan PPI intravena. Hal ini ditegaskan pada pedoman SIGN tahun
2008, yang merekomendasikan dosis tinggi PPI intravena pada pasien
dengan pendarahan ulkus peptikum atau ulkus peptikum nonbleeding.

Pantoprazole, lansoprazole, dan esomeprazole adalah PPI hanya tersedia

sebagai formulasi intravena di Amerika Serikat; omeprazol intravena
digunakan di negara lain.
Lao dkk telah menunjukkan bahwa omeprazol dosis tinggi intravena
dapat mempercepat resolusi stigmata perdarahan baru dan mengurangi
kebutuhan untuk terapi endoskopi.

Dosis yang disarankan pantoprazole intravena dan esomeprazole adalah

80 mg bolus diikuti dengan 8 mg / infus jam. Infus ini berlangsung selama
48-72 jam. Terapi ini telah terbukti efektif biaya dengan Barkun dkk [35]
Laine dkk telah menunjukkan bahwa infus dosis tinggi, serta oral dosis tinggi
lansoprazole, dapat menjaga pH intragastrik di atas 6.

11

Sebuah meta-analisis dari 24 uji coba terkontrol secara acak dievaluasi

untuk perdarahan ulkus (dengan atau tanpa terapi endoskopik) menemukan
penurunan yang signifikan dalam risiko rebleeding, kebutuhan untuk
hemostasis ulangi endoskopi, dan pembedahan. Peningkatan mortalitas juga
terlihat dalam uji Asia dan pada pasien dengan perdarahan aktif atau
nonbleeding pembuluh terlihat.

12

Pedoman konsensus internasional tentang UGIB merekomendasikan

penggunaan PPI intravena pada semua pasien dengan risiko tinggi lesi pasca
endoskopi terapi;. Terapi PPI mungkin dapat mendowngrade lesi jika
diberikan sebelum endoskopi.Pedoman SIGN 2008 setuju bahwa PPI
sebaiknya tidak digunakan sebelum endoskopi pada pasien dengan UGIB
akut.

Dosis tinggi PPI oral dapat digunakan pada pasien yang tidak memiliki
perdarahan aktif atau berisiko tinggi lainnya stigmata untuk perdarahan
berulang (misalnya, sebuah kapal terlihat, pembekuan patuh); pada pasien
tersebut, risiko perdarahan berulang rendah. Tujuan pengobatan pada
pasien (resusitasi berikut) harus diarahkan pada penyembuhan ulkus dan
untuk menghilangkan faktor pencetus (misalnya, H pylori, OAINS).
Pedoman SIGN 2008 merekomendasikan mengambil sampel biopsi
untuk menguji H pylori pada prosedur endoskopi awal sebelum memulai
terapi PPI. Spesimen biopsi harus dievaluasi secara histologis ketika tes
urease negatif.

Sebuah analisis gabungan dari 5 studi pengobatan PPI (dengan atau

tanpa terapi endoskopik) menemukan penurunan yang signifikan dalam
risiko rebleeding dan pembedahan.13
Endoskopi
Sejak
hemostasis

akhir
untuk

tahun

1980an,

perdarahan

teknik

ulkus

dan

endoskopik
varises

untuk

terus

mencapai

berkembang.

Endoskopi merupakan metode pilihan untuk mengendalikan perdarahan

ulkus aktif. 14
Beberapa uji klinis acak dan meta-analisis telah menunjukkan dan
mendukung gagasan bahwa terapi hemostatik awal endoskopik secara
signifikan mengurangi tingkat perdarahan berulang,

kebutuhan untuk

operasi muncul, dan mortalitas pada pasien dengan perdarahan akut

gastrointestinal nonvariceal atas (UGIB). 14
Dalam sejarah awal endoskopi untuk UGIB, penelitian yang diterbitkan
beberapa mempertanyakan efektivitas biaya endoskopi dalam pengaturan
ini, karena tidak jelas apakah hasilnya berubah. Dalam pengaturan di mana
80% dari pasien merespon manajemen medis konservatif, studi terhambat
oleh jumlah besar pasien yang diperlukan untuk menunjukkan signifikansi
statistik. 14
Pada tahun 1989, konsensus konferensi UGIB National Institutes of
Health (NIH) menyimpulkan bahwa terapi yang efektif diperlukan di hadapan
perdarahan aktif atau kapal terlihat. Konferensi ini menegaskan bahwa
perlakuan, ketika dilakukan oleh endoscopist berpengalaman menggunakan
1 dari 4 teknik (misalnya, suntikan epinefrin atau sclerosants, pemanasprobe koagulasi, koagulasi bipolar elektroda, laser koagulasi), terbukti
efektif oleh bukti yang dipublikasikan. 14
Tiga teknik lainnya telah sejak dikembangkan: (1) aplikasi endoskopi
klip, (2) penggunaan perangkat banding, dan (3) argon koagulasi plasma.
Selain pendarahan maag, penyebab lain dari perdarahan gastrointestinal,
termasuk air mata mukosa pada kerongkongan atau perut bagian atas
karena muntah (Mallory-Weiss air mata), blebs vena, dan ectasias pembuluh
darah, juga dapat diobati dengan koagulasi endoskopi. 14
Pendarahan dari kanker lambung dan ulkus di leiomioma biasanya tidak
menanggapi terapi endoskopi; intervensi bedah atau radiologis diperlukan. 14

Banyak perdebatan difokuskan pada signifikansi dari kapal terlihat

nonbleeding

(yaitu,

warna,

ukuran,

karakteristik

diagnostik,

risiko

rebleeding) pada perdarahan ulkus. Hal-hal ini menjadi jelas setelah

karakteristik dan pentingnya kapal terlihat di kawah ulkus didefinisikan dan
bukti untuk terapi endoskopi didirikan, menunjukkan bahwa pasien yang
memerlukan terapi untuk mengontrol perdarahan atau rebleeding dapat
didiagnosis dan diobati pada saat endoskopi atas. 14
Pasien harus dipertimbangkan untuk endoskopi atas jika kehilangan
darah dari saluran pencernaan bagian atas diduga.
Pasien harus menjalani endoskopi atas sebelum intervensi operatif
untuk mendiagnosa dan melokalisasi situs perdarahan. Kebanyakan pasien
(85-90%) menanggapi terapi endoskopi.
Selama endoskopi, pasien dimonitor sesuai dengan analgesia dan sedasi
yang dirumuskan oleh American Society of Anestesiologi. Karakteristik dari
lesi perdarahan dicatat, dan terapi yang tepat diterapkan bila diperlukan
untuk berisiko tinggi lesi atau perdarahan aktif. 14
Artikel Lainnya :
Manajemen Terapi Perdarahan Varises Esofagus

Daftar Pustaka
1.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute

upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline.
(SIGN publication; no. 105). Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN); Sep 2008

2.

Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K,

Rivilis S, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper
gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol. Apr
2004;99(4):619-22.

3.

Pilotto A, Maggi S, Noale M, Franceschi M, Parisi G, Crepaldi G.

Development and validation of a new questionnaire for the evaluation of
upper gastrointestinal symptoms in the elderly population: a multicenter
study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Feb 2010;65(2):174-8.

4.

Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, Trooskin SZ. Start with a subjective
assessment of skin temperature to identify hypoperfusion in intensive care
unit patients. J Trauma. Apr 2001;50(4):620-7; discussion 627-8.

5.

Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper

gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.

6.

Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA,
et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI
hemorrhage. Gastrointest Endosc. Oct 2004;60(4):497-504.

7.

Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, Polettini E, Nunziale A, Bertini L, et

al. Prospective study comparing multi-detector row CT and endoscopy in
acute gastrointestinal bleeding. World J Surg. Oct 2009;33(10):2209-17.

8.

Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin
on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor
prolonged

gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology. Jan

1978;74(1):38-43.
9.

Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients
with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. Apr 19 2007;356(16):1631-40.

10. Barkun AN, Herba K, Adam V, Kennedy W, Fallone CA, Bardou M. High-dose
intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute
management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada:

cost-effectiveness

analysis.

Aliment

Pharmacol

Ther.

Mar

2004;19(5):591-600.
11. Laine L, Shah A, Bemanian S. Intragastric pH with oral vs intravenous
bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding
ulcers. Gastroenterology. Jun 2008;134(7):1836-41.
12. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for
peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized
controlled trials. Mayo Clin Proc. Mar 2007;82(3):286-96.
13. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for
peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized
controlled trials. Mayo Clin Proc. Mar 2007;82(3):286-96.
14.

Medscape. Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment & Management

[serial online]. 2010 [cited 2012 Jan 30]. Medscape Reference. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment#showall.
15. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsesus Nasional Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia : Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Varises
pada Sirosih Hati. Surabaya : 2007.
16.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Balai Penerbit FK UI. Jakarta:

2003.
17.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Balai Penerbit FK UI. Jakarta:

2003.
18. Bone C. 1993. Gram-Negative Sepsis: a Dilemma of Modern Medicine.
Clinical Microbiology Reviews, Jan. 1993, p. 57-68
19. Santo Arben. Pathology Lab V-Chirrhosis and Hepatic Failure[serial online].
2010

[cited

2012

Jan

30].

Available

from:

http://www.docstoc.com/docs/99480649/PATHOLOGY-LAB-V-CIRRHOSISAND----vcomdocom-vcomdo.

20. Naschitz, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome.

Postgrad. Med. J., September 1, 2007; 83(983): 568 - 574.
21. Kasper, Brauwald, Fauci et all. Harrisons Principles of Internal Medicine
16th ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Ney York: 2005.
22. R, Sjamsuhidajat.Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2003. Hal 182-192
23.

Sabiston, David C.Sabiston Buku Ajar Bedah Bagian 1. Penerbit Buku

Kedokteran EGC.1995.hal 490-511

24. Daldiyono, dan Ari FS. Keganasan Kolon dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.2006;hal 303-304
25.

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger and

Fordtrans gastrointestinal and liver disease 7th ed. Saunders Elsevier.

Philadelphia:2002.
26. Dooley S, Lok ASF, Burrouck AK. Sherlocks Diseases of the Liver and
Biliary System 12th ed. Willey-Blackwell. West Sussex: 2011