Surviving Sepsis Campaign International

Surviving Sepsis Campaign:
International
Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock 2021
www.anestesi.fk.uns.ac.id Bereputasi Internasional, Menghasilkan Lulusan Profesional dengan Keunggulan Manajemen Nyeri
Pendahuluan
• Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan
oleh respons tubuh yang tidak teratur terhadap infeksi
• Sepsis dan syok septik adalah masalah kesehatan utama yang
memengaruhi jutaan orang di seluruh dunia setiap tahun dan
menyebabkan kematian antara satu dari tiga hingga satu dari enam dari
mereka yang terkena dampaknya.
• Rekomendasi dalam guideline ini dimaksudkan untuk memberikan
panduan bagi dokter yang merawat pasien dewasa dengan sepsis atau
syok septik di rumah sakit.
Panduan dalam Penanganan Sepsis dan
Syok Sepsis 2021
• Sebuah meta-analisis dari 50 studi observasional tentang efek dari program peningkatan kinerja dalam
penanganan sepsis, yang umumnya melibatkan proses skrining sepsis, pendidikan, pengukuran kinerja paket
penanganan sepsis, hasil pasien, dan tindakan untuk peluang yang teridentifikasi menunjukkan bahwa
program-program ini terkait dengan kepatuhan yang lebih baik terhadap paket-paket penanganan sepsis
bersama dengan penurunan mortalitas (OR, 0.66; 95% CI, 0.61–0.72) pada pasien dengan sepsis dan syok
septik.
• Komponen khusus dari peningkatan kinerja tidak tampaknya sepenting keberadaan program yang mencakup
skrining sepsis dan metrik. Alat skrining sepsis dirancang untuk mempromosikan identifikasi dini sepsis dan
terdiri dari metode manual atau penggunaan otomatis dari catatan kesehatan elektronik (EHR). Ada variasi
luas dalam akurasi diagnostik dari alat-alat ini dengan sebagian besar memiliki nilai prediktif yang rendah,
meskipun penggunaan beberapa di antaranya terkait dengan perbaikan dalam proses perawatan. Berbagai
variabel dan alat klinis digunakan untuk skrining sepsis, seperti kriteria respons inflamasi sistemik (SIRS),
tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi, Skor Organ Gagal Berurutan Cepat (qSOFA) atau Skor Penilaian Gagal
Organ Berurutan (SOFA), National Early Warning Score (NEWS), atau Modified Early Warning Score (MEWS).
• qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) digunakan sebagai
prediktor kematian dan lama tinggal di ICU pada pasien dengan sepsis yang
diketahui atau dicurigai. qSOFA menggunakan tiga variabel untuk memprediksi
hasil buruk: Skor Koma Glasgow < 15, frekuensi pernapasan ≥ 22 napas/menit,
dan tekanan darah sistolik ≤ 100mm Hg. Ketika dua dari tiga variabel ini hadir
secara bersamaan, pasien dianggap positif qSOFA.
• Sejak saat itu, banyak studi yang telah menyelidiki potensi penggunaan qSOFA
sebagai alat skrining untuk sepsis. Studi-studi telah menunjukkan bahwa qSOFA
lebih spesifik tetapi kurang sensitif daripada memenuhi dua dari empat kriteria
SIRS (Sistem Respons Inflamasi Sistemik) untuk identifikasi dini disfungsi organ
yang disebabkan oleh infeksi.
• Studi ini menyoroti hubungan antara kadar laktat dengan kematian pada pasien yang dicurigai terinfeksi
dan sepsis. Penggunaan laktat saat ini direkomendasikan sebagai bagian dari paket sepsis Hour-1 oleh
SSC untuk pasien dengan sepsis, dan laktat yang tinggi juga termasuk dalam definisi septic shock
menurut Sepsis-3. Telah diusulkan bahwa laktat juga dapat digunakan untuk skrining keberadaan sepsis
pada pasien dewasa yang belum dapat dibedakan dengan pasti dan memiliki kecurigaan klinis terhadap
sepsis (meskipun belum terkonfirmasi). Beberapa studi telah menilai penggunaan laktat dalam konteks
ini.
• Pengukuran kadar laktat yang menentukan tingkat yang tinggi berkisar antara 1.6 hingga 2.5 mmol/L,
meskipun karakteristik diagnostiknya serupa terlepas dari ambang batas yang digunakan. Sensitivitas
berkisar antara 66 hingga 83%, dengan spesifisitas antara 80 hingga 85%. Nilai positif dan negatif
likelihood ratio dari tiga studi adalah 4.75 dan 0.29, secara berturut-turut. Studi menunjukkan adanya
hubungan antara penggunaan pengukuran laktat secara point-of-care pada saat presentasi dengan
penurunan mortalitas; namun, hasilnya tidak konsisten.
• Secara ringkas, keberadaan kadar laktat yang tinggi atau normal secara signifikan meningkatkan atau
mengurangi peluang diagnosis akhir sepsis pada pasien yang dicurigai sepsis.
Resusitasi Awal
• Resusitasi cairan yang efektif dan tepat waktu sangat penting untuk
menstabilkan hipoperfusi jaringan yang disebabkan oleh sepsis dan syok
septik.
• Panduan sebelumnya menyarankan untuk memulai resusitasi yang
sesuai segera setelah mengenali sepsis atau syok septik, dan memiliki
ambang batas rendah untuk memulainya pada pasien yang belum
terbukti sepsis tetapi diduga mengalaminya. Meskipun buktinya
bersumber dari studi observasional, rekomendasi ini dianggap sebagai
praktik terbaik dan tidak ada data baru yang menunjukkan perlunya
perubahan.
• Volume Resusitasi Cairan: Panduan SSC tahun 2016 merekomendasikan
penggunaan setidaknya 30 mL/kg (berat badan ideal) kristaloid IV dalam
resusitasi cairan awal. Volume tetap dari resusitasi awal ini didasarkan
pada bukti observasional. Namun, belum ada studi intervensi prospektif
yang membandingkan volume yang berbeda untuk resusitasi awal pada
sepsis atau syok septik.
• Pemberian Cairan Berkelanjutan dan Keseimbangan: Setelah resusitasi
awal, sebagian besar pasien memerlukan pemberian cairan berlanjut.
Administrasi ini harus diimbangi dengan risiko akumulasi cairan dan
potensi bahaya yang terkait dengan kelebihan cairan, terutama ventilasi
yang berkepanjangan, perkembangan cedera ginjal akut, dan
peningkatan mortalitas.
• Pendekatan Individual dalam Resusitasi Cairan: Pemberian cairan harus
dipandu oleh penilaian mendalam awal dan evaluasi berkelanjutan
terhadap respons terhadap pengobatan. Untuk menghindari resusitasi
berlebihan atau kurang, administrasi cairan setelah resusitasi awal harus
dipandu oleh penilaian hati-hati terhadap status volume intravaskular
dan perfusi organ.
• Pengukuran Dinamis untuk Respons Cairan: Pengukuran dinamis seperti
peninggian pasif kaki yang dikombinasikan dengan pengukuran curah
jantung telah menunjukkan akurasi diagnostik yang lebih baik dalam
memprediksi respons cairan dibandingkan dengan teknik statis.
• Dampak Penilaian Dinamis pada Hasil: Pengukuran dinamis untuk
membimbing terapi cairan telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas,
penyingkatan lama perawatan di ICU, dan durasi ventilasi mekanik yang
lebih singkat.
• Keterbatasan Sumber Daya dan Resusitasi Cairan: Sebagian besar data
berasal dari pengaturan pendapatan tinggi, dan kurangnya bukti ada
dalam lingkungan terbatas sumber daya untuk memandu titrasi optimal
resusitasi cairan dan titik akhir keamanan yang sesuai.
• Strategi Normalisasi CRT: Strategi seperti menargetkan normalisasi
waktu pengisian kapiler (CRT) telah menunjukkan potensi dalam menilai
dan meningkatkan perfusi organ, meskipun dampaknya pada mortalitas
belum jelas.
• Pendekatan Keseluruhan: Pendekatan terhadap resusitasi cairan harus
fleksibel, dipandu oleh evaluasi berkelanjutan dan pertimbangan
terhadap konteks dan kondisi spesifik pasien. Pendekatan ini harus
memprioritaskan keselamatan pasien sambil mengelola keseimbangan
cairan.
Mean Arterial Pressure
• Tekanan arteri rata-rata (MAP) menjadi penentu kunci tekanan pengisian sistemik rata-rata, yang pada
gilirannya menggerakkan kembalinya darah vena dan curah jantung. Meningkatkan MAP biasanya
mengakibatkan peningkatan aliran darah jaringan dan memperkuat pasokan pada perfusi jaringan. Beberapa
jaringan, seperti otak dan ginjal, mampu mengatur aliran darah secara otomatis, tetapi MAP di bawah ambang
tertentu, biasanya sekitar 60mm Hg, dikaitkan dengan penurunan perfusi organ, yang berhubungan linear
dengan MAP.
• Panduan SSC sebelumnya merekomendasikan menargetkan MAP di atas 65mm Hg dalam resusitasi awal.
Rekomendasi ini didasarkan terutama pada uji coba acak pada syok septik yang membandingkan pasien yang
diberi vasopresor untuk menargetkan MAP 65–70mm Hg, dibandingkan dengan target 80–85mm Hg. Studi
ini tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas, meskipun analisis subkelompok menunjukkan
pengurangan absolut 10,5% dalam terapi pengganti ginjal (RRT) dengan target MAP yang lebih tinggi pada
pasien dengan hipertensi kronis. Namun, menargetkan MAP yang lebih tinggi dengan vasopresor dikaitkan
dengan risiko fibrilasi atrium. Terdapat batasan dalam studi ini karena rata-rata MAP pada kedua kelompok
melebihi rentang yang ditargetkan.
• Mengingat kurangnya keuntungan yang terkait dengan target MAP yang lebih tinggi dan ketiadaan kerusakan
pada pasien lanjut usia dengan target MAP 60–65mm Hg, guideline merekomendasikan menargetkan MAP
65mm Hg dalam resusitasi awal pasien dengan syok septik yang memerlukan vasopresor.
Indikasi ICU
• Intervensi Perawatan Kritis yang Tepat Waktu: Hasil pasien yang kritis bergantung pada penerapan
intervensi perawatan kritis secara cepat di lingkungan yang sesuai.
• Dampak Keterlambatan Penerimaan: Keterlambatan penerimaan pasien yang kritis dari unit gawat
darurat (UGD) ke unit perawatan intensif (ICU) terkait dengan penurunan kepatuhan paket perawatan
sepsis, peningkatan angka kematian, durasi ventilasi yang lebih lama, serta perpanjangan lama tinggal di
ICU dan rumah sakit.
• Waktu Optimal untuk Transfer ke ICU: Studi observasional dan data registri menyarankan bahwa
penundaan transfer dari UGD ke ICU berhubungan dengan peningkatan kematian di ICU. Setiap jam
penundaan dikaitkan dengan peningkatan kematian di ICU sebesar 1,5%.
• Kematian di Rumah Sakit dan Keterlambatan Penerimaan ke ICU: Studi retrospektif mengungkapkan
tingkat kematian di rumah sakit yang lebih tinggi pada pasien dengan transfer dari UGD ke ICU yang
tertunda, terutama mereka dengan lama tinggal di UGD lebih dari 6 jam.
• Bagi orang dewasa dengan syok septic yang memerlukan vasopresor, rekomendasi kuat adalah untuk
menargetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) awal sebesar 65mm Hg, daripada target MAP yang lebih
tinggi.
• Bagi orang dewasa dengan sepsis atau syok septic yang memerlukan masuk ICU, rekomendasi lemah
menyarankan agar pasien masuk ke ICU dalam waktu 6 jam.
• Dampak Keterlambatan Penerimaan: Di antara pasien yang selamat di rumah sakit, keterlambatan
masuk ke ICU terkait dengan lama tinggal di rumah sakit yang lebih lama, peningkatan angka kematian,
dan tingkat penggunaan ventilasi mekanis serta kateter vena sentral yang lebih tinggi.
• Tantangan dalam Transfer Langsung: Meskipun perawatan kritis terbaik disediakan di lingkungan ICU,
mungkin ada kendala, terutama di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC) dengan
ketersediaan tempat tidur ICU yang terbatas. Dalam kasus seperti itu, penilaian, evaluasi, dan
pengobatan yang tepat tidak boleh ditunda, terlepas dari lokasi pasien
Infeksi
Diagnosis Infeksi
Dalam praktik terbaik, kultur mikrobiologi rutin yang

sesuai (termasuk darah) sebaiknya diambil sebelum
memulai terapi antimikroba pada pasien dengan
kecurigaan sepsis dan syok septik jika hal ini tidak
menyebabkan penundaan yang signifikan dalam
memulai antimikroba (yaitu, < 45 menit).
• Waktu Pemberian antibiotic
• Rekomendasi tentang waktu pemberian antibiotik.
Pemilihan Antibiotik
Pemberian Antibiotik
Tappering off dari Antibiotik
Pemilihan AntiFungal
Sedangkan, pemilihan antiviral tidak ada rekomendasi khususnya.
Management Hemodinamik
Alur
tatalaksana
dengan Agen
Vasoaktif
Agen inotropik
Monitoring Sirkulasi dan Akses Intravena
Koreksi Keseimbangan Cairan
Ventilasi
Penggunaan oksigen konservatif dapat
mengurangi paparan oksigen dan
mengurangi paru-paru dan cedera
oksidatif sistemik. Bukti untuk
penggunaan target oksigen konservatif
(umumnya didefinisikan sebagai PaO2
55 hingga 70 mmHg; SpO2 88 hingga
92%) dan terapi pada pasien dengan
sepsis
High-Flow Nasal Oxygen Therapy
Intervensi lanjutan untuk pasien dengan hipoksia berat yang

membutuhkan eskalasi dukungan termasuk ventilasi noninvasif
(NIV) atau oksigen aliran tinggi. Terapi tersebut menghindari
komplikasi intubasi dan ventilasi mekanis invasif dan meningkatkan
interaksi pasien.
Non-invasive Ventilation
● High Flow Nasal Cannula (HFNC) adalah antarmuka pengiriman oksigen noninvasif dengan
konsentrasi tinggi yang memberikan pemanasan dan pelembaban sekresi, aliran tinggi untuk
lebih cocok dengan permintaan pasien, membersihkan ruang mati nasofaring, dan efek tekanan
positif pada saluran napas yang sedang. Saluran inspirasi tunggal dari HFNC memungkinkan
aliran udara hingga 60 liter per menit untuk mencapai fraksi oksigen terinspirasi (FiO2) hingga
95-100%. Namun, HFNC kurang efektif dalam mengurangi kerja pernapasan dan memberikan
tekanan positif akhir pernapasan (PEEP) sedang atau lebih tinggi.
● Komplikasi dengan HFNC memungkinkan terjadi; namun, biasanya bersifat mandiri dan tidak
memerlukan penghentian terapi.
● Dalam membandingkan strategi NIV (Non-Invasive Ventilation) versus HFNC untuk kegagalan
pernapasan hipoksemik akut meskipun oksigen konvensional, telah dilakukan uji acak tunggal,
besar untuk perbandingan langsung.
● Namun, teknik NIV tidak distandardisasi, dan pengalaman pusat-pusat berbeda.
● Meskipun kualitas buktinya rendah, manfaat percobaan HFNC bagi pasien sepsis dengan hipoksia
progresif non-hiperkapnik lebih diutamakan daripada NIV. Pasien yang membutuhkan HFNC
untuk kegagalan pernapasan hipoksemik akut berisiko tinggi memerlukan intubasi; oleh karena
itu, percobaan semacam itu harus disertai dengan pengawasan hati-hati terhadap kegagalan
ventilasi.
Protective Ventilation in Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS)
Low Tidal Volume in non-ARDS Respiratory Failure
Prone Ventilation
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Neuromuscular Blocking Agents
Terapi Tambahan
Purifikasi Darah
Kortikosteroid
LONG-TERM OUTCOMES AND GOALS
OF CARE
TERIMAKASIH

Surviving Sepsis Campaign International

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surviving Sepsis Campaign International

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surviving Sepsis Campaign:

Dalam praktik terbaik, kultur mikrobiologi rutin yang

Sedangkan, pemilihan antiviral tidak ada rekomendasi khususnya.

Intervensi lanjutan untuk pasien dengan hipoksia berat yang

Extracorporeal Membrane Oxygenation

Neuromuscular Blocking Agents

Anda mungkin juga menyukai