ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT SEPSIS

Kelompok 2
1. Afiqri Rahma Putra
2. Isma Dwi Yunita
3. Lala Rindiasari
4. Moniza Putri
5. Nadia Mulya Fitri
6. Nesi Syofrita Dona
7. Rany Ika Fardila
8. Ridho Mahendra
9. Ummi Stephaine
Amelia
Pada tahun 2001 ACCP,
SCCM, European
Society of Intensive
definisi
Care Medicine 1. Infeksi
2. Bakteriemia
(ESICM), American
3. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): terhadap berbagai
Thoracic Societ gangguan kondisi klinis yang dapat mengarah kepada severe sepsis (sepsis
(ATS), DAN The berat), dimanifestasikan oleh dua atau lebih dari kondisi berikut ini:
Surgical Infections  Suhu > 38o C (100,4o F) atau kurang < 36o C (96,8o F)
Society (SIS)  Frekuensi jantung > 90 x/i
 Frekuensi pernapasan > 20 x/i atau PaCO2 > 32 mmHg
kembali menelaah
 Jumlah sl darah putih/ leukosit lebih dari 12.000/ mm 3, < 4000/ mm3, atau
definisi tahun 1991. lebih dari 10% yang memiliki bentuk tidak sempurna.
Daftar dibawah ini 1. Sepsis adalah timbulnya kondisi infeksi atau kecurigaan infeksi, dengan dua
berisi definisi istilah atau lebih dari kriteria SIRS.
umum yang 2. Syok sepsis
digunakan dalam
diagnosis dan
klasifikasi sepsis.
 Identifikasi SIRS atau Sepsis

Apabila pada riwayat pasien diduga mengalami infeksi

baru, dan jika ditemukan dari tanda-tanda atau gejala
infeksi dibawah ini ada, maka pasien tersebut
memiliki risiko tinggi mengalami sepsis:
Menurut The sepsis campaign, pasien dengan SIRS dan terindentifikasi
1. Demam tinggi lebih dari 38oC (100,8o F) sumber infeksi dianggap memiliki sepsis. Jika seorang pasien
2. Hipotermia suhu kurang dari 36oC (96,8o F) menyajikan dengan dua atau lebih kriteria SIRS dan disfungsi organ,
pasien memenuhi kriteria sepsis berat disertai dengan gangguan
3. Takikardia: denyut jantung lebih besar dari 90 kali perfusi, Pada syok sepsis, hipoperfusi akan terus berlanjut meskipun
per menit telah diberikan resusitasi cairan. Tekanan darah pasien akan tetap
kurang dari 90 mmHg atau akan turun lebih dari 40 mmHg.
4. Takipnea:pernapasan lebih dari 20 kali per menit
5. Penururnan status mental secara tiba-tiba
6. Nilai laboratorium abnormal
7. Leukositosis: jumlah sel darah putih yang lebih besar
dari 12000/mm3
8. Leukopenia: jumlah sel darah putih kurang dari
4000/mm3
9. Hiperglikemia: glukosa serum lebih besar dari 120
mg/dL tanpa adanya diabetes
Early Goal-Directed Therapy Resusitasi Pada 6 Jam Pertama

1. Prosedur Diagnosis
Menurut pedoman surviving
sepsis campaign, tujuan a. Tes laboratorium ,diantaranya sebagai
resusitasi harus dicapai
dalam 6 jam pertama oleh
berikut:
sebab itu pengenalan dini  Hitung darah lengkap, termasuk
dan pelaksanaan
pengobatan terhadap target hemoglobin dan emtokrit.
atau tujuan tertentu sangat
penting. Resusitasi volume  Kultur:
(cairan) dan pemberian
antibiotic harus menjadi
 Ini termasuk dahak, cerebral spinal tluic,
prioritas perawatan setelah urine, darah, dan kultur luka: mendapatkan
jalan napas dan
pernapasan. Tergantung setidaknya satu kultur darah dari sirkulasi
pada kondisi pasien, terapi
dapat diberikan secara
darah perifer.
bersamaan  Jika pasien memiliki akeses vena,
memperoleh kultur bisa didapatkan dari
vena akses.
 
2. Intervensi Terapetik
Lakukan resusitasi cairan segera pada pasein dengan hipotensi atau serum
laktat lebih besar dari 4 mmoL/ L. Lakukan pemasangan vena sentral dan
monitoring hemodinamik sesegera mungkin pada unit Gawat darurat saat
menunggu keputusan masuk ICU. Prosedur terapi khusus meliputi:
 Oksigen
 Largebore kateter intravena (abocath dengan lumen yang besar) untuk
resusitasi cairan.
 Transfusi sel darah merah dapat dipertimbangkan jika hemoglobin kurang
dari 7 g/dL, ScvO2 kurang dari 70% atau hematocrit kurang dari 30%.
 Pemberian antibotik tepat waktu sangat penting dan dapat mempengaruhi
hasil.
 Pertimbangkan pemberian vasopressor untuk menjaga MAP lebih besar
dari 65 mm Hg.
 Tujuan Terapi Lanjutan
Menurut surviving sepsis campaign, pasien yang
membutuhkan dukungan terapi lanjut harus dikelola
dengan stategi berikut dibawah ini, untuk
mendapatkan hasil yang optimal. Strategi ini dapat
diimplementasikan di unit gawat darurat atau pada
saat transfer ruang perawatan intensif
 Ventilasi mekanik pada sepsis yang diakibatkan oleh
cedera paru akut atau sindrom gangguan pernapasan
akut
 Kontrol Glukosa
 Pencegahan deep vein thrombosit (trombosit vena
dalam)
Evaluasi Berkelanjutan
Selama fase awal sepsis akut dan syok
septik, kondisi pasien berubah
secara dinamis dan intervensi harus
dievaluasi dengan cepat untuk
mengarahkan kepada tindakan
perawatan lebih lanjut. Monitor
secara ketat akumulasi data terkait
kondisi pasien secra global, untuk
memberikan gambaran yang
menyeluruh tentang kondisi pasien.
Mengikuti protokol resmi untuk
pengkajian tanda vital dan
mendokumentasikan hasil
monitoring respons pasien. Sangat
penting untuk memperhatikan
trend kondisi pasien, terutama
mengenai tanda tanda vital.
 Pertimbangan Pediatrik
Saat ini kematian akibat sepsis pada populasi anak
mengalami penurunan, tetapi sepsis tetap menjadi
penyebab utama kematian pada anak-anak. pengkajian awal
sepsis pada pediatrik sangat penting dan harus didasarkan
pada manifestasi klinis dan riwayat kesehatan. Hal ini
penting untuk perawat gawat darurat untuk mengetahui
nilai normal tanda tanda vital untuk neonatus, bayi dan
anak-anak. berikut ini hal yang mungkin ditemukan
sebelum hipotensi:
* Hipotermi atau hipertermi
* Penurunan status mental
* Kriteria SIRS diaplikasikan pada kelompok pediatrik
dengan beberapa pengecualian :
* Ketidak normalan suhu atau leukosit
* Bradikardi mungkin merupakan tanda dari SIRS pada
neonatus tapi belum tentu pada anak-anak yang lebih tua
* Mengandalkan hanya pada tekanan darah dapat
menyesatkan, karena pada tekanan darah akan tetap
normal saat mereka berada dalam keadaan syok.
 Pasien dan Dukungan Keluarga
Pendidikan dan dukungan pada pasien atau keluarganya
sangat penting selama fase awal pengobatan. Tenaga
kesehatan profesional sering kali disibukkan dengan
kegiatan perawatan untuk mencapai tujuan terapi pada
waktu tertentu, dengan perhatian terhadap keluarga
pasien diabaikan. Komunikasi antara keluarga dengan
tim perawatan kesehatan pasien dapat membantu
mempertahankan jalur informasi.
 
 Pertimbangan Keterbatasan Dukungan
Early goal directed therapy memberikan dampak positif
bagi pasien dengan sepsis atau syok sepsis, meskipun
tingkat kematiannya masih besar pada pasien dengan
sepsis/syok sepsis. Berikan informasi yang faktual,
harapan yang realistis dan perkembangan hasil
perawatan.
Algoritma Penatalaksanaan
1. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

a. Pengkajian Primer

1)Airway
 Yakinkan kepatenan jalan napas
 Berikan alat bantu napas jika perlu
 Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU
2) Breathing
 Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
 Kaji saturasi oksigen
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
 Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
 Auskultasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 Periksa foto thorak
3) Circulation
 Kaji denyut jantung
 Monitoring tekanan darah
 Lakukan  pemeriksaan darah lengkap
 Catat  temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36 0C
 Siapkan  pemeriksaan urin dan sputum
4) Disability
 Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran
5) Exposure
 Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
B. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat : Subyektif: Menurunnya tenaga/ kelelahan dan insomnia
2. Sirkulasi
Subyektif: riwayat pembedahan jantung/mbypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif: tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
Heart rate: takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung: normal pada fase awal,
Kulit dan membran mukosa: mungkin pucat, dingin, sianosis biasa terjadi (stadium lanjut)
3. Integritas Ego
Subyektif: keprihatinan/ ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
Obyektif: restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4. Makanan/ Cairan
Subyektif: kehilangan selera makan, nausea
Obyektif: formasi edema/ perubahan berat badan, hilang/ melemahnya bowel sounds
5. Neurosensori
Subyektif atau obyektif: gejala trauma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik
Respirasi
Subyektif: riwayat aspirasi, merokok/ inhalasi gas, infeksi pulmonal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air
hunger”
Subyektif: adanya riwayat trauma tulang/ fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
Seksualitas
Subyektif atau obyektif: riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan sekret pada bronkus
2. Hipertermi berhubungan dengan sepsis
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan
respon fisiologis otot jantung
 DIGANOSA
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret
pada bronkus
NOC
1. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
2. Kontrol aspirasi
Kriteria hasil:
 Frekuensi jalan nafas dipertahankan
pada deviasi berat pada kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
dipertahankan pada deviasi berat pada
kisaran normal (1) ditingkatkan ke
deviasi ringan dari kisaran normal (4)
 Irama pernafasan dipertahankan pada
deviasi berat pada kisaran normal (1)
ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
NIC
1. Manajemen jalan nafas
 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
 Lakukan fisioterapi dada, sebagai mana
mestinya.
 Buang sekret dengan memotivasi klien
untuk batuk efektif atau menyedot
lendir
 Auskultasi jakan nafas, catat area yang
ventilasi menurun atatu tidak ada dan
adanya suara tambahan.
 DIAGNOSA NOC NIC

Hipertermi berhubungan dengan sepsis 1. Termoregulasi 1. Perawatan demam

a. Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria hasil:
b. Monitor warna kulit dan suhu
a. Suhu tubuh dipertahankan pada tubuh
sangat terganggu (1) ditingkatkan c. Monitor tekanan darah, nadi dan
ke sedikit terganggu (4). RR
b. Nadi dan RR dipertahankan pada d. Berikan pengobatan untuk
sangat terganggu (1) ditingkatkan mengatasi penyebab demam
ke sedikit terganggu (4). e. Monitor intake dan output
c. Peningkatan suhu kulit f. Berikan cairan intravena
dipertahankan pada sangat g. Tingkatkan sirkulasi udara
terganggu (1) ditingkatkan ke
sedikit terganggu (4).

d. Tingkat pernafasan dipertahankan

pada sangat terganggu (1)
ditingkatkan ke sedikit terganggu
(4).
 DIAGNOSA NOC NIC

Penurunan curah jantung berhubungan 1. Status sirkulasi 1. Manajemen jalan nafas

dengan respon fisiologis otot jantung
2. Status vital Sign
Kriteria hasil:
a. Tekanan darah sistol dipertahankan
pada deviasi berat pada kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
b. Tekanan darah diastol dipertahankan
pada deviasi berat pada kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
c. Tekanan darah rata-rata dipertahankan
pada deviasi berat pada kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
c. Lakukan fisioterapi dada, sebagai mana
mestinya.
d. Buang sekret dengan memotivasi klien
untuk batuk efektif atau menyedot lendir
e. Auskultasi jakan nafas, catat area yang
ventilasi menurun atatu tidak ada dan
adanya suara tambahan.
f. Monitor status pernafasan
2. Perawatan demam
g. Monitor suhu sesering mungkin

d. Tekanan vena sentral dipertahankan h. Monitor warna kulit dan suhu tubuh
i. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
pada deviasi berat pada kisaran normal
j. Berikan pengobatan untuk mengatasi
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
penyebab demam
kisaran normal (4)
k. Monitor intake dan output
l. Berikan cairan intravena
m. Tingkatkan sirkulasi udara
 KASUS
An. R umur 16 tahun datang diantar
keluarga ke IGD dengan
penurunan kesadaran sejak 1
hari SMRS. 3 hari SMRS pasien
demam disertai batuk berdahak
dengan secret berwarna hijau.
Pasien post op kista ovarium,
namun luka bekas operasi tidak
sembuh dan dilakukan operasi
kembali. Pada pemeriksaan
didapat kesadaran delirium, TD:
80/50mmHg, Nadi: 110 x/i,
Suhu: 39,4oC, RR: 24 x/i,
jantung S1/S2. regular,
tachikardi, mur-mur (-), Gallop
(-), Pada abdomen terdapat luka
bekas operasi. Hasil
laboratorium Hb: 17 g/dL,
Leukosit: 20.000/ mm3,
Trombosit: 128.000, GDS: 102
mg/dL, Ureum: 110, Kreatinin:
2.3, HCT: 56%.
• Pengkajian
• Biodata
• Nama : An. R
• Umur : 16 tahun
• Diagnosa : Sepsis
• Keluhan utama:
• Pasien datang diantar keluarga ke IGD dengan penurunan kesadaran sejak 1
hari SMRS. 3 hari SMRS pasien demam disertai batuk berdahak dengan
secret berwarna hijau. Pasien post op kista ovarium, namun luka bekas
operasi tidak sembuh dan dilakukan operasi kembali.
• Primary survey
• Airway: Jalan nafas tidak paten, terdapat batuk berdahak dengan secret berwarna hijau.
• Breathing: RR : 24 x/i
• Circulation: TD: 80/50mmHg, Nadi: 110 x/i (lemah), Suhu: 39,4 oC
• Disability: Penurunan kesadaran, pada pemeriksaan didapat kesadaran delirium.
Exposure: Pasien post op kista ovarium, namun luka bekas operasi tidak sembuh dan dilakukan
•
operasi kembali.
• Heart Monitor: TD: 80/50mmHg, Nadi: 110 x/ i, Suhu: 39,4 oC, jantung S1/S2. regular, tachikardi,
mur-mur (-), Gallop (-).
• Hasil laboratorium
• Hb: 17 g/dL,
• Leukosit: 20.000/mm3,
• Trombosit: 128.000,
• GDS: 102 mg/dL,
• Ureum: 110
• Kreatinin: 2,3
• HCT: 56%.
 ANALISA DATA
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS : Sepsis Bersihan jalan nafas

  tidak efektif
Keluarga mengatakan pasien demam disertai
batuk berdahak dengan secret berwarna hijau. Aktifasi proses fagositosis oleh netrofil dan
magrofag
DO:  
1. Pasien terlihat batuk batuk berdahak
Penumpukan fibrin, eksudat, eritrosit,
2. Hasil pemeriksaan: leukosit
a. Kesadaran delirium  
b. RR: 24 xi Sekret menumpuk pada bronkus
c. TD: 80/50 mmHg,
 
d. Nadi: 110 x/ i Batuk, sesak nafas

 
Bersihan jalan nafas tidak efektif
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS : Sepsis Hipertermi
Keluarga mengatakan pasien demam.
Keluarga mengatakan pasien selesai operasi  
kista ovarium, namun luka bekas operasi tidak Merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen
sembuh dan dilakukan operasi kembali. oleh leukosit
 
DO:
Hasil pemeriksaan: Zat pirogen beredar dalam darah
Kesadaran delirium  
RR : 24 x/i
TD : 80/50 mmHg, Aktivasi prostaglandin
Nadi: 110 x/i  
Suhu: 39,4
Tachikardi Merangsang hipotalamus
Pada abdomen terdapat luka bekas operasi.  
Hasil laboratorium;
Hb: 17 g/dL Peningkatan suhu tubuh
Leukosit: 20.000/mm3
Trombosit: 128.000,
GDS: 102 mg/dL,
Ureum: 110,
Kreatinin: 2.3,
HCT: 56%
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret pada
bronkus
2. Hipertermi berhubungan dengan sepsis
DIGANOSA
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret
pada bronkus
NOC
1. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
2. Kontrol aspirasi
Kriteria hasil:
 Frekuensi jalan nafas dipertahankan
pada deviasi berat pada kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
dipertahankan pada deviasi berat pada
kisaran normal (1) ditingkatkan ke
deviasi ringan dari kisaran normal (4)
 Irama pernafasan dipertahankan pada
deviasi berat pada kisaran normal (1)
ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
NIC
1. Manajemen jalan nafas
 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
 Lakukan fisioterapi dada, sebagai mana
mestinya.
 Buang sekret dengan memotivasi klien
untuk batuk efektif atau menyedot
lendir
 Auskultasi jakan nafas, catat area yang
ventilasi menurun atatu tidak ada dan
adanya suara tambahan.
 DIAGNOSA NOC NIC

Hipertermi berhubungan dengan sepsis 1. Termoregulasi 1. Perawatan demam

a. Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria hasil:
b. Monitor warna kulit dan suhu
a. Suhu tubuh dipertahankan pada tubuh
sangat terganggu (1) ditingkatkan c. Monitor tekanan darah, nadi dan
ke sedikit terganggu (4). RR
b. Nadi dan RR dipertahankan pada d. Berikan pengobatan untuk
sangat terganggu (1) ditingkatkan mengatasi penyebab demam
ke sedikit terganggu (4). e. Monitor intake dan output
c. Peningkatan suhu kulit f. Berikan cairan intravena
dipertahankan pada sangat g. Tingkatkan sirkulasi udara
terganggu (1) ditingkatkan ke
sedikit terganggu (4).

d. Tingkat pernafasan dipertahankan

pada sangat terganggu (1)
ditingkatkan ke sedikit terganggu
(4).