SKENARIO 1

SEPSIS

Tujuan Pembelajaran :
1. Menjelaskan patofisiologi sepsis (sepsis campaign)
2. Menjelaskan Early Goal Directed Therapy
3. Mengetahui kriteria pasien perawatan ICU
4. Memahami interpretasi Analisa Gas Darah

Trigger 1:
Seorang perempuan berusia 44 tahun diantar keluarga ke IGD RS terdekat dengan keluhan sesak
nafas. Saat autoanamnesis pasien masih bisa menjawab pertanyaan tapi dengan nada lemah,
terengah- engah disertai batuk. Hasil aloanamnesis, bahwa pasien mengalami demam sejak 7
hari yang lalu, tidak membaik dengan Parasetamol maupun antipiretik yang lain. Batuk diderita
sejak 2 minggu yang lalu atau beberapa hari setelah menjenguk tetangga yang sakit serupa,
batuk kadang disertai sesak nafas sejak 3 hari terakhir. Riwayat asma, alergi, hipertensi dan
diabetes disangkal. Riwayat pengobatan batuk lama dan berpergian keluar daerah juga
disangkal. Hasil pemeeriksaan tanda vital didapatkan TD 100/65, Nadi 116 x/menit, frekuensi
nafas 28 x/menit, suhu 39 oC, EKG memperlihatkan gambaran sinus takikardi, regular, rate 120
x/menit.

44 tahun, batuk 2 minggu, demam 7 har, batuk disertai sesak nafas 3 hari terakhir
Penggunaan obat parasetamol dan antipiretik lain tidak membaik
TD 100/65, Nadi 116x/menit, Nafas 28x/menit, suhu 39oC
Sinus takikardi regular, rate 120x/menit

Definisi :
Sepsis : sepsis didefinisikan sebagai SIRS dengan adanya infeksi yang tergambarkan
Sepsis berat : Didefinisikan sebagai sepsis yang terkait dengan kegagalan dari disfungsi organ
Syok septik : adalah sepsis dengan hipotensi meskipun dengan resusitasi cairan adekuat dan
agresif yang membutuhkan terapi vasopresor untuk mempertahankan TD lebih dari 65mmHg
dan tingkat serum laktat melebihi 2mmol/L ( 18mg/Dl) . Syok septik memiliki risiko kematian
yang lebih besar dan morbiditas jangka panjang.
Pseudosepsis : didefinisikan sebagai demam, leukositosis, dan hipotensi karena penyebab selain
sepsis. Contohnya mungkin termasuk gambaran klinis yang terlihat dengan keracunan salisilat,
overdosis metamfetamin, atau perdarahan adrenal bilateral.

Pengertian sepsis :
tahun 1992 American College of Chest Physicians/ Society for Critical Care Medicine Consensus
mengartikan SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) sebagai respon fisiologis yang
dimanifestasikan oleh dua atau lebih dari hal berikut :
- Temperatur lebih dari 39oC atau kurang dari 36oC
- HR lebih dari 90x/menit
- RR lebih dari 20x/menit atau PaCO2 kurang dari 32mmHg
 - WBC lebih dari 12.000 ; kurang dari 4000 atau lebih dari 10% Immature band form
tahun 2001 International Sepsis Definitions Conferences mendefinisikan SIRS sebagai infeksi
yang terkait dengan disfungsi organ akut.

Etiologi
Sepsis paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri batang gram negatif. Organisme infeksius
yang dominan yang menyebabkan sepsis telah berubah selama bertahun-tahun. Bakteri gram
positif adalah patogen etiologi yang paling umum, meskipun kejadian sepsis gram negatif tetap
substansial.

Penyakit penyerta sepsis

Sepsis sering dikaitkan dengan atau didahului oleh kondisi. Kondisi tidak menular yang muncul
dengan cara yang mirip dengan sepsis juga harus dipertimbangkan, sebagaimana seharusnya
imunokompetensi inang. Diagnosis dini dengan inisiasi cepat terapi yang tepat adalah landasan
untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas yang terkait dengan sepsis. Studi diagnostik harus
dikirim dalam 3 jam pertama dari dugaan sepsis, dan antibiotik harus dimulai dalam 45 menit
pertama setelah kultur yang sesuai dikumpulkan. Jika tekanan darah tetap kurang dari 65 mm
Hg meskipun resusitasi cairan awal 30 mL / kg atau jika tingkat laktat awal adalah 4 mmol / L (36
mg / dl) atau lebih tinggi dalam waktu 6 jam, penilaian hemodinamik lebih lanjut harus
dilakukan untuk memastikan perfusi organ yang adekuat. Sangat penting untuk mencapai
diagnosis awal dalam 12 jam pertama presentasi untuk mengurangi kemungkinan hasil klinis
yang merugikan.

Faktor Resiko
- Masuk ICU dengan infeksi nosokomial berikutnya
- Bakteremia
- Usia lanjut (≥65 tahun)
- Imunosupresi - Kondisi yang merusak pertahanan inang seperti terlihat dengan
neoplasma, gagal ginjal, gagal hati, AIDS, asplenisme, diabetes, penyakit autoimun,
transplantasi organ, alkoholisme, dan penggunaan obat imunosupresan dan
imunomodulator.
- Pneumonia yang didapat masyarakat
- Rawat inap sebelumnya dan terapi antibiotik dalam 90 hari sebelumnya
- Faktor genetik - Cacat imunitas seluler dan humoral (produksi antibodi rendah atau tidak
ada, sel T, fagosit, sel pembunuh alami, komplemen)
- Urosepsis akibat hipertrofi prostat jinak (BPH) pada pria yang lebih tua atau ISK yang
rumit
- Trauma besar dan luka bakar
Patofisiologi
Rangkuman :
Manifestasi hemodinamik sepsis terutama terkait dengan host hiperimun menanggapi patogen
tertentu. Langkah pertama dalam inisiasi respon inang terhadap patogen adalah aktivasi sel-sel imun
bawaan, terutama didasari oleh makrofag, monosit, neutrofil dan sel alami pembunuh. Langkah
kedua adalah disregulasi hemostasis, terdapat berbagai multifaktorial. Diperkirakan
hiperkoagulabilitas sepsis didorong oleh pelepasan faktor jaringan dari endotel yang terganggu
karena sel. Bahkan dalam studi penelitian model eksperimental endotoksemia in vitro menunjukkan
penghambatan total produksi trombin yang diinduksi oleh peradangan blokade faktor jaringan.
Langkah ketiga terjadinya keadaan proinflamasi awal sepsis yang digantikan oleh keadaan
imunosupresi berkepanjangan. Langkah ke empat adalah disfungsi seluler, jaringan, dan organ.
Mekanisme yang terjadi adalah penurunan pengiriman dan pemanfaatan oksigen oleh sel sebagai
hasil dari hipoperfusi.

Sepsis sekarang dipahami sebagai keadaan yang melibatkan aktivasi awal dari respon pro-inflamasi
dan anti-inflamasi tubuh.10 Bersamaan dengan kondisi ini, abnormalitas sirkular seperti penurunan
volume intravaskular, vasodilatasi pembuluh darah perifer,depresi miokardial, dan peningkatan
metabolisme akan menyebabkanketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dengan
kebutuhanoksigen yang akan menyebabkan hipoksia jaringan sistemik atau syok.11Presentasi pasien
dengan syok dapat berupa penurunan kesadaran, takikardia,penurunan kesadaran, anuria. Syok
merupakan manifestasi awal dari keadaanpatologis yang mendasari. Tingkat kewaspadaan dan
pemeriksaan klinisyang cermat dibutuhkan untuk mengidentifikasi tanda awal syok danmemulai
penanganan awal. Patofisiologi keadaan ini dimulaidari adanya reaksi terhadap infeksi. Hal ini akan
memicu respon neurohumoraldengan adanya respon proinflamasi dan antiinflamasi, dimulai dengan
aktivasiselular monosit, makrofag dan neutrofil yang berinteraksi dengan sel endotelial.Respon
tubuh selanjutnya meliputi mobilisasi dari isi plasma sebagai hasildari aktivasi selular dan disrupsi
endotelial. Isi Plasma ini meliputisitokin-sitokin seperti tumor nekrosis faktor, interleukin, caspase,
protease,leukotrien, kinin, reactive oxygen species, nitrit oksida, asam arakidonat,platelet activating
factor, dan eikosanoid.9Sitokin proinflamasi sepertitumor nekrosis faktor α, interleukin-1β, dan
interleukin-6 akan mengaktifkanrantai koagulasi dan menghambat fibrinolisis. Sedangkan Protein C
yangteraktivasi (APC), adalah modulator penting dari rantai koagulasi daninflamasi, akan
meningkatkan proses fibrinolisis dan menghambat prosestrombosis dan inflamasi.8

Aktivasi komplemen dan rantai koagulasi akan turut memperkuat proses tersebut. Endotelium
vaskular merupakan tempat interaksi yang paling dominan terjadi dan sebagai hasilnya akan terjadi
cedera mikrovaskular, trombosis, dan kebocoran kapiler. Semua hal ini akan menyebabkan
terjadinya iskemia jaringan. Gangguan endotelial ini memegang peranan dalam terjadinya disfungsi
organ dan hipoksia jaringan global.9 (Keterangan lebih lanjut dapat dilihat pada gambar di bawah ini)
Treatment

Perawatan Sepsis
Pasien dengan sepsis umumnya sakit dan memerlukan rawat inap atau rawat inap ke unit
perawatan intensif (ICU) untuk pemantauan dan perawatan. Masuk ke ICU tergantung pada
tingkat keparahan proses septik dan tingkat disfungsi organ.

Tentukan kemungkinan sumber infeksi, dan berikan agen antimikroba empiris intravena (IV)
sampai hasil kultur tersedia, pada titik mana lebih banyak agen spektrum sempit dapat
digunakan (lihat di bawah). Selain itu, tawarkan terapi suportif yang bertujuan mempertahankan
perfusi organ, dan berikan dukungan pernapasan saat diperlukan.

Sebuah studi prospektif baru-baru ini dari 5787 pasien dewasa dengan sepsis berat
mengungkapkan pentingnya pengobatan yang diarahkan pada tujuan. Pasien melakukan triase
dan perawatan berdasarkan 4 tujuan klinis (kultur darah sebelum antibiotik, laktat sebelum 90
menit, antibiotik IV sebelum 180 menit, dan 30 mL / kg cairan IV sebelum 180 menit) secara
signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk meninggal di rumah sakit dibandingkan dengan
mereka yang untuk siapa keempat tujuan ini tidak terpenuhi (22,6% vs 26,5%, masing-masing).

Dalam analisis regresi multivariat yang disesuaikan dengan usia, masuk ke unit perawatan
intensif (ICU), inisiasi vasopresor, pemasangan kateter vena sentral, dan pemantauan tekanan
vena sentral dan saturasi oksigen vena sentral, kepatuhan penuh dengan tujuan klinis dikaitkan
dengan kelangsungan hidup rasio odds 1,194 (1,04-1,37).
Pengelolaan

Ketika seorang pasien datang dengan dua atau lebih kriteria SIRS tetapi dengan stabilitas
hemodinamik (yaitu tekanan darah pada awal), penilaian klinis harus dilakukan untuk
menentukan kemungkinan etiologi infeksi.
Jika infeksi dicurigai atau dikonfirmasi, pasien didiagnosis dengan Sepsis dan tingkat laktat
diperoleh untuk menentukan tingkat hipoperfusi dan peradangan. Tingkat laktat ≥ 4 mmol / L
dianggap diagnostik untuk Sepsis Berat, dan penatalaksanaan agresif dengan antibiotik
spektrum luas, cairan intravena, dan vasopresor harus dimulai (alias EGDT).
Pasien dengan infeksi yang dicurigai atau dikonfirmasi DAN ketidakstabilan hemodinamik harus
segera diobati untuk Syok Septik. Sementara kriteria SIRS kemungkinan akan ada pada pasien
ini, manajemen agresif tidak boleh ditunda sambil menunggu nilai laboratorium seperti WBC
atau laktat.
Manajemen Sepsis Parah dan Syok Septik adalah topik penelitian dan penelitian intensif.
Sementara Early Goal Directed Therapy telah diadvokasi dalam Surviving Sepsis Guidelines,
masih ada kontroversi mengenai intervensi mana yang diperlukan.
Studi terbaru menunjukkan EGDT tidak lebih baik dari “perawatan biasa”, dan menyerukan
amandemen signifikan terhadap protokol sepsis yang saat ini digunakan.
Sampai saat ini, sebagian besar ahli sepakat bahwa pengenalan awal Sepsis, Sepsis Berat, dan
Syok Septik, dan pemberian awal spektrum luas dan antibiotik spesifik organisme adalah
tindakan yang paling kritis.
Masih ada kontroversi dalam jenis cairan yang harus digunakan, kuantitasnya, dan waktu
vasopresor dan / atau inotrop.
TINDAKAN KRITIS

Nilai semua pasien dengan dua atau lebih kriteria SIRS untuk kemungkinan etiologi infeksi.
Lakukan skrining Sepsis Berat dengan mendapatkan tingkat laktat pada pasien dengan Sepsis,
yang sudah lanjut usia, immunocompromised, atau tampak sakit.
Beberapa ahli merekomendasikan untuk mendapatkan level laktat pada semua pasien yang
menerima biakan darah. Namun ini tergantung pada institusi dan tidak diamanatkan dalam
pedoman apa pun.
Ketika Sepsis Berat atau Syok Septik diidentifikasi, segera mulai antibiotik spektrum luas.
Antibiotik ini harus spesifik organisme dan oleh karena itu antibiotik institusional harus
digunakan.
The Surviving Sepsis Campaign Guideline merekomendasikan inisiasi antimikroba dalam waktu
satu jam sejak pengakuan Sepsis Berat atau Syok Septik, atau dalam waktu tiga jam setelah
kedatangan pasien ke rumah sakit.

Analisa Gas Darah

Analisa gas darah (AGD) merupakan pemeriksaan laboratorium yang sangat penting untuk
mengukur kadar oksigen, karbon dioksida, dan tingkat asam basa (pH) di dalam darah.
Hal ini bertujuan untuk mengetahui status oksigenasi pasien, status keseimbangan asam basa,
fungsi paru dan status metabolisme pasien.
Sampel untuk pemeriksaan analisa gas darah adalah darah arteri yang diambil dari arteri
brachialis atau arteri radialis atau arteri femoralis (pergelangan tangan, lengan atau pangkal
paha).
Analisa gas darah umumnya dilakukan untuk
1. Memeriksa fungsi organ paru yang menjadi tempat sel darah merah mengalirkan
oksigen dan karbon dioksida dari dan ke seluruh tubuh.
2. Memeriksa kondisi organ jantung dan ginjal, serta gejala yang disebabkan oleh gangguan
distribusi oksigen, karbon dioksida atau keseimbangan pH dalam darah,
3. Pada pasien penurunan kesadaran, gagal nafas, gangguan metabolik berat.
4. Tes ini juga dilakukan pada pasien yang sedang menggunakan alat bantu napas untuk
memonitor efektivitasnya.
Sampel darah dianalisa oleh alat analisa gas darah yang ada di laboratorium. Sampel darah
harus dianalisis dalam waktu 10 menit dari waktu pengambilan untuk memastikan hasil tes yang
akurat.
Analisa gas darah meliputi pemeriksaan PO2, PCO3, PH, HCO3, dan saturasi O2.
Nilai Normal Analisa Gas Darah
Hasil analisa gas darah dapat membantu dokter mendiagnosa berbagai penyakit atau
menentukan seberapa baik perawatan yang telah diterapkan.
Hasil akan didapat meliputi:
PH darah arteri, menunjukkan jumlah ion hidrogen dalam darah.
pH < 7,0 disebut asam,
pH > 7,0 disebut basa (alkali).
Jika pH darah menunjukkan bahwa darah lebih asam, maka hal ini terjadi akibat kadar karbon
dioksida yang lebih tinggi.
Jika Sebaliknya ketika pH darah tinggi yang menunjukkan bahwa darah lebih basa, maka hal ini
terjadi akibat kadar bikarbonat yang lebih tinggi.
Bikarbonat adalah bahan kimia yang membantu mencegah pH darah menjadi terlalu asam atau
terlalu basa.
Tekanan parsial oksigen adalah ukuran tekanan oksigen terlarut dalam darah. Hal ini
menentukan seberapa baik oksigen bisa mengalir dari paru-paru ke dalam darah.
Tekanan parsial karbon dioksida adalah ukuran tekanan karbon dioksida terlarut dalam darah.
Hal ini menentukan seberapa baik karbon dioksida dapat mengalir keluar dari tubuh.
Saturasi oksigen adalah ukuran dari jumlah oksigen yang dibawa oleh hemoglobin dalam sel
darah merah.
Berdasarkan unsur pengukuran ada dua jenis hasil analisa gas darah, yaitu normal dan abnormal
• Hasil normal. Hasil analisa gas darah dikatakan normal jika:
o pH darah arteri: 7,38-7,42.
o Tingkat penyerapan oksigen (SaO2) : 94-100%.
o Tekanan parsial oksigen (PaO2) : 75-100 mmHg.
o Tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2) : 38-42 mmHg.
o Bikarbonat (HCO3) : 22-28 mEq/L.
• Hasil abnormal dapat menjadi indikator dari kondisi medis tertentu. Berikut ini beberapa
kondisi medis yang mungkin terdeteksi melalui analisa gas darah.
pH darah Bikarbonat PaCO2 Kondisi Penyebab Umum
<7,4 Rendah Rendah Asidosis metabolik Gagal ginjal, syok, ketoasidosis diabetik.
>7,4 Tinggi Tinggi Alkalosis metabolik Muntah yang bersifat kronis, hipokalemia.
<7,4 Tinggi Tinggi Asidosis respiratorik Penyakit paru,termasuk pneumonia atau penyakit
paru obstruktif kronis (COPD).
>7,4 Rendah Rendah Alkalosis respiratorik Saat nyeri atau cemas.

Indikasi Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan AGD akan memberikan hasil pengukuran yang tepat dari kadar oksigen dan karbon
dioksida dalam tubuh. Hal ini dapat membantu dokter menentukan seberapa baik paru-paru
dan ginjal bekerja. Biasanya dokter memerlukan tes analisa gas darah apabila menemukan
gejala-gejala yang menunjukkan bahwa seorang pasien mengalamai ketidakseimbangan oksigen,
karbon dioksida, atau pH darah. Gejala yang dimaksud meliputi: Sesak napas, Sulit bernafas,
Kebingungan, Mual.
Perlu diingat bahwa ini merupakan gejala dari suatu penyakit yang menyebabkannya seperti
pada asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Di sisi lain, apabila dokter sudah
mencurigai adanya penyakit, maka pemeriksaan analisa gas darah juga akan diperlukan, seperti
pada kondisi-kondisi di bawah ini:
Penyakit paru-paru, misalnya asma, PPOK, pneumonia, dan lain-lain.
Penyakit ginjal, misalnya gagal ginjal.
Penyakit metabolik, misalnya diabetes melitus atau kencing manis
Cedera kepala atau leher yang mempengaruhi pernapasan
Dengan melakukan pemeriksaan ini, selain untuk menentukan penyakit, dokter juga bisa
memantau hasil perawatan yang sebelumnya diterapkan kepada pasien. Untuk tujuan ini,
pemeriksaan AGD sering dipesan bersama dengan tes lain, seperti tes glukosa darah untuk
memeriksa kadar gula darah dan tes darah kreatinin untuk mengevaluasi fungsi ginjal.
Indikasi umum :
1. Abnormalitas Pertukaran Gas
Penyakit paru akut dan kronis
Gagal nafas akut
Penyakit jantung
Pemeriksaan keadaan pulmoner (rest dan exercise)
2. Gangguan Asam Basa
Asidosis metabolic
Alkalosis metabolik