Anestesi Obstetri

Anestesi
Obstetri
www.anestesi.fk.uns.ac.id Bereputasi Internasional, Menghasilkan Lulusan Profesional dengan Keunggulan Manajemen Nyeri
RISIKO ANESTESI PADA PASIEN OBSTETRI
Kematian Ibu
● Rerata angka kematian ibu (AKI) di dunia (2017) adalah 211 kematian per
100.000 kelahiran hidup, 99% terjadi di Afrika, Asia, Amerika Latin, dan
Karibia.
● Penyebab utama AKI di AS (2017) → kardiovaskular (14%), infeksi/sepsis (13%),
kardiomiopati (12%), perdarahan (11%), emboli (10%), stroke (8%), dan
hipertensi pada kehamilan (7%).
Tabel 1. Penyebab paling umum dari morbiditas berat
RISIKO ANESTESI PADA PASIEN
OBSTETRI
Kematian Anestesi
● Data (1985-1990) → AKI sebesar 32 kematian /1.000.000 kelahiran hidup

pada anestesi umum & 1,9 kematian /1.000.000 kelahiran hidup pada
anestesi regional.
● Data (2006-2010) → AKI akibat anestesi sebesar 0,9%
● Data (2014-2017) → AKI akibat anestesi sebesar 0,4%, karena anestesi
regional banyak digunakan pada persalinan normal & sectio caesarea (SC)
● Sebagian besar kematian terjadi selama atau setelah SC.
● Risiko hasil yang merugikan lebih besar pada SC darurat daripada elektif.
Pendekatan Umum Pasien
Pasien harus menjalani pra-anestesi mencakup kesehatan ibu, riwayat medis

dan bedah, riwayat obstetri terkait anestesi, tanda-tanda vital, penilaian jalan
napas, dan pemeriksaan punggung untuk anestesi regional.
● Obesitas ↑ risiko komplikasi: hipertensi gestasional, preeklampsia, DM
gestasional, kelahiran bayi berukuran besar, dan ↑ insiden cacat bawaan.
● Durasi puasa untuk SC elektif → min. 6 jam untuk makanan ringan dan 8
jam untuk makanan berat.
Pendekatan Umum Pasien
● Profilaksis antasida (15-30 mL natrium sitrat 0,3 M PO) per 30’ sebelum
SC menjaga pH lambung >2,5 & ↓ pneumonitis aspirasi berat.
● AH2 atau metoclopramide → pasien risiko tinggi dan anestesi umum.
● AH2 (ranitidine, 100–150 mg PO; 50 mg IV) ↓ volume lambung dan pH.
● Metoklopramid 10 mg PO atau IV mempercepat pengosongan lambung,
↓ volume lambung, dan ↑ tonus sfingter esofagus bawah.
● Posisi terlentang harus dihindari kecuali alat pemindah uterus kiri (>15°
wedge) di bawah pinggul kanan untuk menghindari hipotensi
Anestesi untuk Persalinan Pervaginam
JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

● Nyeri persalinan timbul akibat kontraksi miometrium melawan resistensi
serviks dan perineum, dilatasi progresif serviks dan segmen bawah rahim,
serta regangan dan kompresi struktur panggul dan perineum.
● Nyeri visceral terbatas pada dermatom T11-T12 selama fase laten kemudian
melibatkan dermatom T10-L1 saat persalinan memasuki fase aktif.
JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

● Intensitas nyeri ↑ seiring dilatasi serviks progresif serta ↑ intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus.
● Wanita nulipara mengalami nyeri yang lebih hebat pada tahap ke-1
persalinan dibandingkan multipara.
● Nyeri perineum pada akhir kala 1 → dimulainya janin turun dan kala 2
persalinan.
● Persarafan sensorik perineum disediakan oleh saraf pudendal (S2–4),
sehingga nyeri selama kala 2 persalinan melibatkan dermatom T10–S4.
PSIKOLOGI & TEKNIK ANALGESIK NON FARMAKOLOGIS
● Teknik analgesik psikologis termasuk yang dilakukan Bradley, Dick-Read,
Lamaze, dan LeBoyer.
● Teknik Lamaze → melatih ibu bersalin menarik napas dalam-dalam di
awal kontraksi, pernapasan cepat dan dangkal selama kontraksi. Ibu
bersalin berkonsentrasi pada suatu objek di ruangan dan memfokuskan
pikirannya dari rasa sakit.
● Teknik nonfarmakologis (kurang umum) → hipnosis, stimulasi saraf
listrik transkutan, biofeedback, dan akupunktur.
● Keberhasilan teknik tersebut memerlukan analgesia tambahan.
AGEN PARENTERAL
● Hampir semua analgesik opioid parenteral dan penenang dapat masuk
plasenta dan mempengaruhi janin.
● Depresi sistem saraf pusat (SSP) pada janin → depresi pernapasan
berkepanjangan, asidosis respiratorik, atau neurobehavioral abnormal.
● Variabilitas detak jantung janin jangka panjang lebih sensitif.
● Tingkat dan signifikansi efek ini bergantung pada agen spesifik, dosis,
waktu antara pemberian dan persalinan, dan kematangan janin.
● Selain depresi pernapasan, opioid menyebabkan mual dan muntah serta
menunda pengosongan lambung.
AGEN PARENTERAL
● Dosis meperidine → 10-25 mg IV atau 25-50 mg IM, total 100 mg.
● Depresi pernafasan maksimal ibu dan janin terlihat pada 10 orang
sampai 20 menit setelah pemberian IV dalam 1-3 jam setelah
pemberian IM.
● Meperidine diberikan pada awal persalinan jika persalinan tidak terjadi
min. setelah 4 jam.
AGEN PARENTERAL
● Fentanil IV, 25-100 mcg/jam, digunakan untuk analgesia persalinan
dengan onset 3-10 menit, durasi awal 60 menit, dan bertahan lebih
lama setelah beberapa dosis.
● Fentanil dosis rendah mungkin berhubungan dengan sedikit atau tidak
adanya depresi pernapasan neonatal dan tidak berpengaruh pada skor
Apgar.
AGEN PARENTERAL
● Remifentanil opioid kerja ultra-pendek untuk analgesia persalinan
menunjukkan remifentanil sama atau lebih manjur dibandingkan opioid
parenteral atau alternatif inhalasi lainnya, meskipun tidak meredakan
nyeri seperti analgesia neuraksial.
● Dosis remifentanil adalah bolus 40 mcg dengan lockout 2 menit.
● Agen campuran agonis-antagonis (butorphanol 1-2 mg, dan nalbuphine,
10-20 mg IV atau IM) juga efektif dan berhubungan dengan sedikit atau
tidak ada depresi pernapasan kumulatif.
AGEN PARENTERAL
● Promethazine (25–50 mg intramuskular) dan hydroxyzine (50–100 mg
intramuskular) sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan opioid
dapat mengurangi kecemasan, kebutuhan opioid, dan kejadian mual
namun tidak menambah risiko depresi neonatal.
● Agen NSAID, seperti ketorolak, tidak direkomendasikan sebagai terapi
antepartum karena menekan kontraksi uterus dan mendorong
penutupan duktus arteriosus janin.
AGEN PARENTERAL
● Midazolam dosis kecil (2 mg IV) dapat dikombinasikan dengan fentanil
dosis kecil (100 mcg IV) pada ibu melahirkan yang sehat aterm untuk
memfasilitasi efek analgesik dari blokade neuraksial. Pada dosis ini,
amnesia ibu belum teramati.
● Pemberian diazepam benzodiazepin jangka panjang secara kronis telah
dikaitkan dengan depresi janin.
AGEN PARENTERAL
● Ketamin intravena dosis rendah merupakan analgesik yang kuat. Dalam
dosis 10-15 mg IV, analgesia yang baik dapat diperoleh dalam 2-5 menit
tanpa kehilangan kesadaran. Ketamin bolus besar (>1 mg/kg) dikaitkan
dengan kontraksi uterus hipertonik. Ketamin dosis rendah berguna
sesaat sebelum persalinan atau sebagai tambahan anestesi regional.
● Inhalasi nitrous oksida-oksigen masih umum digunakan untuk
meredakan nyeri persalinan ringan. Seperti disebutkan sebelumnya,
dinitrogen oksida memiliki efek minimal terhadap aliran darah uterus
atau kontraksi uterus.
BLOK SARAF PUDENDAL
● Anestesi ini sering dikombinasikan dengan anestesi lokal
infiltrasi perineum untuk anestesi perineum selama kala 2
persalinan ketika anestesi lain terbukti tidak memadai.
● Blok pleksus paraserviks tidak lagi digunakan karena tingkat
bradikardia janin yang relatif tinggi; kedekatan tempat suntikan
dengan arteri uterina dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri
uterina, insufisiensi uteroplasenta, dan peningkatan kadar
anestesi lokal dalam darah janin.
BLOK SARAF PUDENDAL
● Pada anestesi ini, jarum khusus (Koback) digunakan untuk
membatasi kedalaman penyuntikan,melindungi janin dan vagina
dari jarum dengan menempatkan jarum transvaginal di bawah
tulang belakang iskiadika.
● Jarum dimasukkan 1-1,5 cm melalui ligamen sakrospinosa & 10 mL
lidokain 1% atau kloroprokain 2% disuntikkan setelah aspirasi (-).
● Komplikasi potensial lainnya termasuk injeksi intravaskular,
hematoma retroperitoneal, dan retropsoas atau abses subgluteal.
TEKNIK ANESTETIK REGIONAL

● Teknik epidural atau intratekal, sendiri atau kombinasi, adalah
teknik yang tepat dan paling populer selama persalinan serta
melahirkan
1. Spinal Opioids Alone
Opioids may be given intrathecally as a single injection or intermittently
via an epidural or intrathecal catheter
Relatively large doses

are required for analgesia during labor when epidural or intrathecal
opioids are used alone
The higher doses

may be associated with a high risk of side effects, most importantly
respiratory depression.
Pure opioid
techniques are most useful for high-risk patients who may not tolerate the
functional sympathectomy associated with spinal or epidural anesthesia
Local Anesthetic/Local Anesthetic–Opioid
Mixtures
Epidural and spinal (intrathecal) analgesia more commonly utilizes local

anesthetics either alone or with opioids for labor and delivery.
Analgesia during the first stage of labor requires neural blockade
at the T10–L1 sensory level, whereas pain relief during the second
stage of labor requires neural blockade at T10–S4. Programmed
intermittent epidural bolus (PIEB) epidural analgesia and continuous
epidural analgesia are the most effective methods for labor pain relief.
Analgesia Epidural Lumbar

● Analgesia epidural untuk persalinan diberikan pada awal persalinan.
● Analgesia epidural tidak ↑ kecepatan persalinan namun memiliki
efek terhadap kemajuan persalinan dengan anestesi lokal + opioid.
● Direkomendasikan untuk memasang kateter epidural pada awal
persalinan ketika pasien dapat diposisikan dengan lebih mudah.
Pilihan Solusi Anestesi Lokal
● Opioid + anestesi lokal untuk anestesi epidural mengubah praktik
anestesi obstetri → konsentrasi sangat rendah → efek yang sangat baik.
● Konsentrasi anestesi lokal yang lebih besar (misalnya, bupivacaine
0,25%, dan ropivacaine, 0,2%) sebagai analgesia yang adekuat dapat
mengganggu ibu nifas untuk mengejan secara efektif selama proses
persalinan berlangsung.
● Anestesi lokal+opioid yang paling umum digunakan untuk analgesia
persalinan adalah bupivakain atau ropivakain (0,0625-0,125%) +
fentanil 2-3 mcg/mL, atau sufentanil 0,3-0,5 mcg/mL.
Aktivasi Epidural pada Kala I Persalinan
Urutan berikut disarankan untuk aktivasi epidural:
1. Uji penempatan kateter subarachnoid atau intravaskular menggunakan dosis uji anestesi lokal
3 mL + epinefrin 1:200.000.
2. > 5 menit → tidak ada tanda injeksi intravaskular/intratekal → +10 mL anestesi lokal-opioid 5
mL, tunggu 1-2 menit untuk mencapai T10–L1. Bolus → 0,1-0,2% ropivacaine atau 0,0625-
0,125% bupivakain + 50-100 mcg fentanil atau 10-20 mcg sufentanil.
3. Pantau TTV berkala selama 20-30 menit atau pasien stabil.
4. Ulangi langkah 2 dan 3 bila nyeri kambuh hingga kala I persalinan selesai.
5. Sebagai alternatif, teknik infus epidural kontinyu dapat digunakan menggunakan bupivakain
atau ropivakain 0,0625-0,125% + fentanil 1-5 mcg/mL, atau sufentanil 0,2-0,5 mcg/mL,
dengan laju 10 mL/ jam, disesuaikan kebutuhan analgesik pasien (kisaran: 5–15 mL/jam).
Combined Spinal & Epidural & Dural Puncture
Epidural Analgesia
Techniques using combined spinal and epidural (CSE) analgesia

and anesthesia may especially benefit patients with severe pain early
in labor and those who receive analgesia/anesthesia immediately prior
to delivery.
Pemberian Epidural Selama Kala II Persalinan
Pemberian analgesia epidural pada kala II persalinan memperluas blokade hingga S2-4 dengan langkah-langkah
berikut:
1. Jika belum terpasang kateter, buat akses ruang epidural, pasien posisi duduk. Jika sudah
terpasang kateter epidural diposisikan semi tegak atau duduk.
2. Berikan dosis uji anestesi lokal 3 mL (misalnya lidokain 1,5%) dengan epinefrin 1:200.000 dan
harus diselesaikan di antara kontraksi.
3. Jika >5 menit, tanda injeksi intravaskular/intratekal tidak ada → +10-15 mL anestesi lokal-opioid
tambahan dengan kecepatan tidak lebih cepat dari 5 mL setiap 1-2 menit.
4. Baringkan pasien terlentang dengan posisi uterus bergeser ke kiri dan pantau TTV setiap 1-2 menit
selama 15 menit pertama, kemudian setiap 5 menit setelahnya.
Anestesi Intratekal
● Anestesi intratekal yang diberikan sesaat sebelum persalinan (saddle blok)
memberikan anestesi mendalam untuk persalinan pervaginam operatif.
● Penggunaan jarum intratekal berujung pensil berukuran 22 atau lebih kecil
(Whitacre, Sprotte, atau Gertie Marx) mengurangi kemungkinan PDPH.
Tetrakain hiperbarik, 3–4 mg, bupivakain, 2,5–5 mg, atau lidokain, 20–40 mg,
biasanya memberikan anestesi perineum yang sangat baik. Penambahan
fentanil, 12,5–25 mcg, atau sufentanil, 5–7,5 mcg, secara signifikan
memperkuat blokade.
● Tingkat sensorik T10 dapat diperoleh dengan jumlah anestesi lokal yang sedikit
lebih besar. Tiga menit setelah injeksi larutan hiperbarik intratekal, pasien
ditempatkan pada posisi litotomi dengan perpindahan uterus ke kiri.
ANESTESI UMUM
Karena peningkatan risiko aspirasi, anestesi umum untuk persalinan pervaginam
dihindari kecuali dalam keadaan darurat. Jika kateter epidural sudah terpasang dan
waktu memungkinkan, anestesi regional dengan onset cepat dapat dengan lidokain
2% yang dialkalinisasi atau kloroprokain 3%.
Indikasi anestesi umum pada persalinan pervaginam:
● Gawat janin selama kontraksi
● uterus tetanik kala dua
● Ekstraksi sungsang
● Versi dan ekstraksi
● Pengangkatan plasenta yang tertahan secara manual
● Penggantian rahim yang terbalik
Anestesi untuk Operasi Caesar/SC
● Pilihan anestesi untuk SC ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk indikasi untuk
persalinan operatif, urgensinya, preferensi pasien dan dokter kandungan, serta
keterampilan ahli anestesi. Di suatu negara, tingkat operasi caesar dapat bervariasi
hingga dua kali lipat antar institusi.
● Anestesi regional telah menjadi teknik pilihan karena anestesi umum dikaitkan
dengan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih besar, fluktuasi
hemodinamik yang lebih besar selama induksi anestesi, dan kebutuhan analgesia
tambahan selama pemulihan anestesi.
● Kematian yang berhubungan dengan anestesi umum umumnya berhubungan
dengan masalah saluran pernafasan, seperti ketidakmampuan melakukan intubasi,
ketidakmampuan ventilasi, atau pneumonitis aspirasi
Indikasi utama SC
Persalinan tidak aman bagi ibu dan janin
1. Peningkatan risiko ruptur uteri
2. Operasi caesar klasik sebelumnya
3. Miomektomi ekstensif atau rekonstruksi uterus sebelumnya
4. Peningkatan risiko perdarahan ibu
5. Plasenta previa sentral atau parsial
6. Abruptio plasenta
7. Rekonstruksi vagina sebelumnya
Indikasi utama SC
Distosia Persalinan segera atau darurat diperlukan
1. Hubungan fetopelvis yang tidak 1. Gawat janin
normal 2. Prolaps tali pusat dengan bradikardia
2. Disproporsi fetopelvic janin
3. Presentasi janin yang tidak normal 3. Perdarahan ibu
4. Presentasi sungsang letaknya 4. Herpes genital dengan ketuban pecah
melintang atau miring 5. Menimbulkan kematian ibu
5. Aktivitas uterus yang disfungsional
Keuntungan tambahan dari anestesi regional meliputi
1. Paparan neonatal terhadap obat-obatan yang berpotensi depresan lebih sedikit
2. Penurunan risiko aspirasi paru ibu
3. Ibu yang terjaga dapat merasakan kelahiran anaknya
4. Pilihan penggunaan opioid intratekal untuk menghilangkan nyeri pasca
persalinan
Anestesi umum menawarkan onset dan kontrol jalan napas dan ventilasi yang
sangat cepat. Kerugian dari anestesi umum adalah risiko aspirasi paru, potensi
ketidakmampuan untuk melakukan intubasi atau ventilasi pada pasien, dan
depresi janin akibat obat. Namun teknik anestesi yang ada saat ini membatasi
dosis agen IV sehingga depresi janin biasanya tidak signifikan secara klinis dengan
anestesi umum ketika persalinan terjadi dalam waktu 10 menit setelah induksi
anestesi.
ANESTESI REGIONAL
● SC mengharuskan T4 ikut dibius. Karena adanya blokade simpatis, pasien harus menerima
cairan IV dalam jumlah yang cukup untuk menghilangkan hipovolemia yang sudah ada
sebelumnya. Bersamaan dengan injeksi anestesi lokal, fenilefrin dapat dititrasi untuk
mempertahankan TD dalam 20% dari nilai awal. Diperkirakan terjadi penurunan TD 10%.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa fenilefrin menghasilkan lebih sedikit asidosis
neonatal dibandingkan efedrin.
● Setelah injeksi anestesi intratekal, pasien dibaringkan terlentang dengan posisi uterus
kiri; oksigen tambahan (40–50%) diberikan; dan tekanan darah diukur setiap 1-2
menit sampai stabil. Hipotensi setelah pemberian anestesi epidural biasanya
mempunyai onset yang lebih lambat. Posisi Trendelenburg sedikit memudahkan
pemulihan T4 dan juga mencegah hipotensi berat. Namun, Trendelenburg ekstrim
dapat mengganggu pertukaran gas paru.
Anestesi intratekal
● Pasien diposisikan dekubitus lateral atau duduk, dan larutan hiperbarik lidokain intratekal (50-
60 mg) atau bupivakain (10-15 mg) disuntikkan. Bupivacaine sebaiknya dipilih jika
kemungkinan besar dokter kandungan akan menyelesaikan operasi dalam waktu 45 menit.
● Penggunaan jarum intratekal berujung pensil berukuran <22 menurunkan PDPH.
● Penambahan morfin bebas pengawet, 0,1 - 0,3 mg, dapat memperpanjang analgesia pasca
operasi hingga 24 jam namun memerlukan pemantauan jika terjadi penundaan.
● Pada pasien obesitas, standar 3,5-in. (9 cm) jarum intratekal mungkin tidak cukup panjang
untuk mencapai ruang subarachnoid. Dalam kasus seperti ini, jarum tulang belakang yang
lebih panjang berukuran 4,75 inci (12 cm) hingga 6 inci (15,2 cm) mungkin diperlukan. Untuk
mencegah jarum yang lebih panjang ini tertekuk, beberapa ahli anestesi lebih memilih jarum
berdiameter lebih besar, seperti jarum Sprotte ukuran 22.
● Setelah kateter dimasukkan 3 - 5 cm ke dalam ruang subarachnoid lumbal dan diamankan,
dapat digunakan untuk menyuntikkan agen anestesi.
Anestesi Epidural
● Anestesi epidural untuk SC dilakukan dengan kateter. Setelah aspirasi negatif dan dosis uji
negatif, 15 - 35 mL anestesi lokal disuntikkan secara perlahan 5 mL. Lidokain 2% (+epinefrin
1:200.000) atau kloroprokain 3% paling umum digunakan di AS. Penambahan fentanil, 50-100
mcg, atau sufentanil, 10-20 mcg, sangat meningkatkan intensitas analgesik dan
memperpanjang durasinya tanpa berdampak buruk pada hasil neonatal. Beberapa praktisi juga
menambahkan natrium bikarbonat (larutan 7,5% atau 8,4%) ke dalam larutan anestesi lokal (1
mEq natrium bikarbonat/10 mL lidokain) untuk meningkatkan konsentrasi basa bebas tak
terionisasi dan menghasilkan onset yang lebih cepat serta penyebaran anestesi epidural yang
lebih cepat. Jika nyeri timbul, anestesi lokal diberikan 5 mL.
● Morfin epidural, 5 mg, pada akhir operasi memberikan pereda nyeri pasca operasi yang baik
hingga sangat baik selama 6-24 jam.
● Analgesia pasca operasi dapat diberikan epidural : fentanil, 25 - 75 mcg/jam, atau sufentanil, 5
- 10 mcg/jam, dengan kecepatan pemberian volume sekitar 10 mL/jam.
Gabungan Anestesi Spinal & Epidural
● Untuk operasi caesar, CSE menggabungkan manfaat blokade anestesi

tulang belakang yang cepat, andal, dan intens dengan kegunaan kateter
epidural yang fleksibel. Kateter juga memungkinkan penambahan anestesi
dan dapat digunakan untuk analgesia pasca operasi.
● Obat yang diberikan secara epidural harus dititrasi dengan hati-hati karena
lubang dural yang diciptakan oleh jarum tulang belakang dapat
memfasilitasi pergerakan obat epidural ke dalam CSF dan dengan demikian
meningkatkan efeknya.
ANESTESI UMUM
● Aspirasi paru terhadap isi lambung dan kegagalan intubasi endotrakeal merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas ibu yang berhubungan dengan anestesi umum.
● Semua pasien harus menerima profilaksis antasida terhadap pneumonia aspirasi dengan natrium
sitrat 0,3 M, 30 mL, 30 - 45 menit sebelum induksi.
● Pasien dengan faktor risiko terjadinya aspirasi harus menerima ranitidine IV, 50 mg, atau
metoclopramide, 10 mg, atau keduanya, 1 - 2 jam sebelum induksi anestesi umum
● Faktor risiko tersebut termasuk obesitas yang tidak wajar, gejala refluks gastroesofageal,
kemungkinan kesulitan jalan napas, atau persalinan bedah darurat tanpa periode puasa pilihan.
● Premedikasi dengan omeprazole oral, 40 mg, pada malam dan pagi hari, juga tampaknya sangat
efektif pada pasien berisiko tinggi yang menjalani SC elektif.
● Premedikasi dengan glikopirolat, 0,1 mg, membantu mengurangi sekresi saluran napas.
● Pemeriksaan leher, mandibula, gigi, dan orofaring membantu memprediksi pasien bermasalah.
GAMBAR Posisi optimal untuk pasien
obesitas dengan leher pendek.
A: Posisi terlentang yang normal sering
kali menghalangi ekstensi kepala dan
mempersulit intubasi endotrakeal.
B: Elevasi bahu memungkinkan fleksi
leher dengan ekstensi kepala yang lebih
optimal pada sendi atlantooksipital,
sehingga memudahkan intubasi.
● Jika dicurigai kesulitan jalan napas, alternatif terhadap induksi urutan cepat standar
dengan laringoskopi konvensional, pertimbangkan anestesi regional atau teknik serat
optik terjaga.
● Jika terjadi gawat janin, jika ventilasi spontan atau tekanan positif dengan sungkup atau
LMA dengan tekanan krikoid dapat dilakukan, maka persalinan janin harus dimulai.
● Dalam kasus seperti ini, zat volatil yang kuat dengan oksigen digunakan untuk anestesi
umum, namun setelah janin dilahirkan, NO dapat ditambahkan untuk mengurangi
konsentrasi zat volatil tersebut; sevoflurane mungkin merupakan bahan volatil terbaik
karena paling kecil kemungkinannya untuk menekan ventilasi.
● Ketidakmampuan intubasi atau ventilasi pada pasien melalui masker atau LMA
memerlukan ventilasi jet transtrakeal atau krikotirotomi atau trakeostomi segera.
Gambar. Algoritma kegagalan
intubasi endotrakeal setelah
induksi anestesi
Teknik yang Disarankan untuk SC
1. Pasien dibaringkan terlentang dengan irisan di bawah pinggul kanan untuk perpindahan
uterus ke kiri
2. Denitrogenasi dilakukan dengan oksigen 100% selama 3 - 5 menit sambil menggunakan
monitor.
3. Pasien bersiap dan bersiap untuk operasi.
4. Ketika ahli bedah sudah siap, induksi urutan cepat dengan tekanan krikoid dilakukan
dengan menggunakan propofol, 2 mg/kg, atau ketamin, 1 hingga 2 mg/kg, dan suksinilkolin,
1,5 mg/kg. Ketamine digunakan sebagai pengganti propofol pada pasien hipovolemik. Agen
lain, termasuk methohexital dan etomidate, memberikan sedikit atau tidak ada manfaat
sama sekali pada pasien obstetri.
5. Dengan sedikit pengecualian, pembedahan dimulai hanya setelah pemasangan pipa
endotrakeal yang tepat telah dipastikan. Hiperventilasi berlebihan (PaCO2<25 mm Hg)
sebaiknya dihindari karena dapat menurunkan darah rahim mengalir dan telah dikaitkan
dengan asidosis janin.
Teknik yang Disarankan untuk SC
1. Untuk operasi caesar elektif, bolus oksitosin intravena 0,3 hingga 1 IU secara perlahan
selama 1 menit, diikuti dengan infus intravena 5 hingga 10 IU/jam selama 4 jam, merupakan
pendekatan berbasis bukti terhadap pemberian dosis untuk wanita dengan risiko rendah
pascapersalinan. pendarahan. Agen intravena tambahan, seperti propofol, opioid, atau
benzodiazepin, dapat diberikan untuk memastikan amnesia.
2. Jika uterus tidak mudah berkontraksi, opioid harus diberikan dan obat berhalogenasi harus
dihentikan. Methylergonovine (Methergine), 0,2 mg dalam 100 mL normal saline sebagai
intraven infus selama 10 menit, dapat juga diberikan. 15-Metilprostaglandin F2α
(Hemabate), 0,25 mg intramuskular, juga dapat digunakan.
3. Upaya untuk mengaspirasi isi lambung melalui selang lambung oral harus dilakukan
sebelum pasien sadar dari anestesi umum untuk mengurangi risiko aspirasi paru.
4. Di akhir pembedahan, pelemas otot dibalik sepenuhnya, selang lambung (jika dipasang)
dilepas, dan pasien diekstubasi saat bangun untuk mengurangi risiko aspirasi.
ANESTESI UNTUK SC DARURAT
● Pilihan teknik anestesi ditentukan oleh pertimbangan keselamatan ibu (evaluasi jalan napas
dan risiko aspirasi), masalah teknis, dan keahlian pribadi ahli anestesi.
● Kriteria yang mengarah pada diagnosis status janin yang tidak meyakinkan harus ditinjau
ulang karena evaluasi janin mungkin didasarkan pada kriteria dengan akurasi prediksi yang
buruk dan status janin dapat berubah. Informasi ini diperlukan untuk memilih teknik anestesi
yang akan memberikan hasil terbaik bagi ibu dan janin.
● Pemberian anestesi regional yang cepat merupakan pilihan yang dianjurkan terutama pada
pasien dengan dugaan kesulitan jalan napas, risiko aspirasi yang tinggi, atau keduanya.
Pilihan ini mungkin bermasalah pada pasien hipovolemik atau hipotensi berat.
● Jika anestesi umum dipilih, denitrogenasi yang memadai dapat dicapai dengan cepat dengan
empat kali napas maksimal dengan oksigen 100% sambil menggunakan monitor.
● Ketamin, 1 mg/kg, dapat menggantikan propofol pada pasien hipotensi atau hipovolemik.
Tanda-tanda gawat janin
1. Pola detak jantung janin yang tidak meyakinkan
2. Deselerasi lambat yang berulang
3. Hilangnya variabilitas detak demi detak janin yang berhubungan
dengan deselerasi yang lambat atau dalam
4. Denyut jantung janin berkelanjutan <80 kali/menit
5. pH kulit kepala janin <7,20
6. Cairan ketuban bernoda mekonium
7. Pembatasan pertumbuhan intrauterin
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan ibu adalah salah satu pendarahan parah yang paling umum terjadi morbiditas yang mempersulit
anestesi obstetrik.
Plasenta Previa
● Plasenta previa biasanya muncul sebagai perdarahan vagina yang tidak menimbulkan rasa sakit.
Pasien biasanya diobati dengan tirah baring dan observasi bila usia kehamilan kurang dari 37 minggu
dan perdarahan ringan - sedang. Setelah usia kehamilan 37 minggu, persalinan biasanya dilakukan
melalui SC.
● Perdarahan aktif atau ketidakstabilan hemodinamik memerlukan operasi caesar segera dengan
anestesi umum. Pasien harus memasang dua kateter intravena dengan lubang besar; defisit volume
intravaskular harus diganti, dan darah harus tersedia untuk transfusi.
Abruptio Plasenta/solutio plasenta
● Pelepasan prematur dari plasenta normal mempersulit sekitar 1-2% kehamilan. Sebagian
besar solusio bersifat ringan (tingkat I), namun hingga 25% tergolong parah (tingkat III).
● Faktor-faktor dalam pemilihan antara anestesi regional dan umum meliputi urgensi
persalinan, stabilitas hemodinamik ibu, dan adanya koagulopati. Perdarahan mungkin tetap
tersembunyi di dalam rahim, sehingga menyebabkan terlalu meremehkan kehilangan darah.
Solusio plasenta yang parah dapat menyebabkan koagulopati, terutama setelah kematian
janin. Kadar fibrinogen sedikit berkurang (150–250 mg/dL) dengan solusio sedang tetapi
biasanya kurang dari 150 mg/dL dengan kematian janin. Koagulopati diperkirakan
disebabkan oleh aktivasi sirkulasi plasminogen (fibrinolisis) dan pelepasan tromboplastin
jaringan yang memicu koagulasi intravaskular diseminata (DIC).
Pecahnya Rahim
● Ruptur uterus relatif jarang terjadi (1:1000–3000 kelahiran) namun dapat terjadi selama
persalinan
● Ruptur uterus dapat muncul dalam bentuk perdarahan nyata, gawat janin, hilangnya tonus
uterus, hipotensi disertai perdarahan tersembunyi di perut, atau kombinasi keduanya.
● Bahkan ketika anestesi epidural digunakan untuk persalinan, ruptur uteri sering kali ditandai
dengan timbulnya nyeri perut terus-menerus dan hipotensi secara tiba-tiba.
● Perawatan memerlukan resusitasi volume dan laparotomi segera, biasanya dengan
anestesi umum.
● Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrik), dengan atau tanpa histerektomi, mungkin
diperlukan untuk mengendalikan perdarahan.
GANGGUAN HIPERTENSI
● Hipertensi pada masa kehamilan dapat digolongkan menjadihipertensi yang
disebabkan oleh kehamilan (PIH, sering juga disebut dengan preeklamsia),
hipertensi kronis yang mendahului kehamilan, atau hipertensi kronis dengan
preeklamsia superimposisi.
● Preeklamsia biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik lebih besar
dari 140 mmHg atau tekanan diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali
kejadian dengan jarak minimal 4 jam setelah minggu ke-20 kehamilan pada
wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal. Proteinuria (>300
mg/hari atau rasio protein/kreatinin lebih besar dari 0,3) tidak diperlukan untuk
diagnosis preeklamsia tetapi terjadi pada sekitar 75% kasus.
Patofisiologi & Manifestasi
● Patofisiologi preeklamsia berhubungan dengan disfungsi vaskular plasenta, yang
mengakibatkan metabolisme prostaglandin tidak normal. Pasien dengan preeklamsia
mengalami peningkatan produksi tromboksan A2 (TXA2) dan penurunan produksi
prostasiklin (PGI2).
● TXA2 adalah vasokonstriktor kuat dan promotor agregasi trombosit, sedangkan
PGI2adalah vasodilator kuat dan penghambat agregasi trombosit. Disfungsi endotel
dapat menurunkan produksi oksida nitrat dan meningkatkan produksi endotelin-1. Yang
terakhir ini juga merupakan vasokonstriktor yang kuat dan penggerak trombosit.
Reaktivitas vaskular dan cedera endotel yang nyata mengurangi perfusi plasenta dan
dapat menyebabkan manifestasi sistemik yang luas.
Neurologis
Komplikasi preeklampsia
● Sakit kepala
● Gangguan
penglihatan
● Hipereksitabilitas
● Kejang
● Perdarahan
intrakranial
● Edema serebral
Paru-paru
● Edema saluran napas bagian atas
● Edema
www.anestesi.fk.uns.ac.id paru
Bereputasi Internasional, Menghasilkan Lulusan Profesional dengan Keunggulan Manajemen Nyeri
Komplikasi preeklampsia
Kardiovaskular Ginjal
● Penurunan volume intravaskular ● Proteinuria
● Peningkatan resistensi arteriol ● Retensi natrium
● Hipertensi ● Penurunan filtrasi glomerulus
● Gagal jantung ● Gagal ginjal
Hematologi
Hati ● Koagulopati
● Gangguan fungsi ● Trombositopenia
● Peningkatan enzim ● Disfungsi trombosit
● Hematoma ● Waktu tromboplastin parsial yang
● Pecah berkepanjangan
● Hemolisis mikroangiopati
Pengobatan
● Pengobatan preeklamsia terdiri dari tirah baring, sedasi, dosis obat antihipertensi
berulang (biasanya labetalol, 5–10 mg, atau hidralazin, 5 mg intravena), dan
magnesium sulfat (pembebanan 4 g diikuti dengan 1–3 g/jam intravena) untuk
mengobati hiperrefleksia dan mencegah kejang. Kadar magnesium terapeutik
adalah 4 hingga 6 mEq/L. Disarankan kortikosteroid diberikan jika janin masih hidup
dan usia kehamilan 33 minggu atau kurang.
● Pemantauan arteri dan vena sentral invasif diindikasikan pada pasien dengan
hipertensi berat, edema paru, oliguria refrakter, atau kombinasi dari semuanya; pada
pasien tersebut, infus vasodilator intravena mungkin diperlukan. Pengobatan definitif
preeklamsia adalah dengan melahirkan janin dan plasenta.
Manajemen Anestesi
● Praktik anestesi standar dapat digunakan untuk pasien dengan preeklampsia ringan. Anestesi
intratekal dan epidural berhubungan dengan penurunan tekanan darah arteri yang serupa pada
pasien ini.
● Dengan tidak adanya koagulopati, anestesi epidural berkelanjutan adalah pilihan pertama bagi
sebagian besar pasien preeklamsia selama persalinan dan persalinan pervaginam.
● Jumlah trombosit dan profil koagulasi harus diperiksa sebelum pemberian anestesi regional
pada pasien dengan preeklampsia berat.
● Dianjurkan untuk menghindari anestesi regional jika jumlah trombosit kurang dari 100.000/µL,
namun jumlah trombosit serendah 50.000/µL mungkin dapat diterima pada kasus-kasus tertentu,
khususnya ketika jumlah trombosit telah stabil dan terjadi koagulasi global, sebagaimana diukur.
dengan tes trombelastografi, normal.
Manajemen Anestesi
● Anestesi epidural yang berkelanjutan menurunkan sekresi katekolamin dan
meningkatkan perfusi uteroplasenta hingga 75% pada pasien ini, asalkan hipotensi
dapat dihindari. Bolus cairan yang baik diperlukan untuk memperbaiki hipovolemia.
● Terapi hemodinamik dan cairan yang diarahkan pada tujuan menggunakan analisis
kontur gelombang nadi arteri atau monitor fungsi jantung noninvasif lainnya seperti
ekokardiografi dapat digunakan untuk memandu penggantian cairan. Hipotensi harus
diobati dengan dosis vasopresor yang lebih kecil dari biasanya karena pasien ini
cenderung sangat sensitif terhadap obat ini.
● Pasien dengan dugaan toksisitas magnesium, yang dimanifestasikan oleh hiporefleksia,
sedasi berlebihan, penglihatan kabur, gangguan pernapasan, dan depresi jantung, dapat
diobati dengan pemberian kalsium glukonat intravena (1 g selama 10 menit).
PENYAKIT JANTUNG
● Penatalaksanaan anestesi diarahkan pada teknik minimalisir tekanan tambahan pada persalinan.
● Pasien pada kelompok pertama mendapat manfaat dari penurunan resistensi pembuluh darah
sistemik yang disebabkan oleh teknik analgesia dan anestesi neuraksial, tetapi biasanya tidak
disebabkan oleh pemberian cairan yang berlebihan. Pasien-pasien ini termasuk pasien dengan
insufisiensi mitral atau aorta, gagal jantung kronis, atau lesi kongenital dengan pirau kiri ke kanan.
● Simpatektomi yang diinduksi dari intratekal atau epidural mengurangi preload dan afterload,
mengurangi kongesti paru, dan dalam beberapa kasus, meningkatkan curah jantung.
● Pasien pada kelompok kedua tidak mendapatkan keuntungan dari penurunan resistensi pembuluh
darah sistemik. Pasien-pasien ini termasuk mereka yang menderita stenosis aorta, lesi kongenital
dengan pirau kanan ke kiri atau dua arah, atau hipertensi pulmonal primer. Pasien-pasien ini lebih
baik ditangani dengan opioid intraspinal saja, obat-obatan sistemik, blok saraf pudendal, dan, jika
perlu, anestesi umum.
EMBOLISME CAIRAN KETUBAN
● Emboli cairan ketuban merupakan komplikasi yang jarang terjadi (1:20.000 kelahiran) namun
mematikan (angka kematian 86%) yang dapat terjadi selama persalinan, persalinan pervaginam,
operasi caesar, atau pascapersalinan. Kematian bisa melebihi 50% dalam satu jam pertama.
● Pasien biasanya datang dengan takipnea mendadak, sianosis, syok, dan perdarahan umum.
● Perawatan terdiri dari resusitasi jantung paru dan perawatan suportif. Jika serangan jantung terjadi
sebelum janin dilahirkan, efektivitas kompresi dada tertutup mungkin tidak terlalu efektif. Kompresi
aortocaval mengganggu resusitasi pada posisi terlentang, sedangkan kompresi dada kurang efektif
pada posisi miring ke samping. Setelah pasien diresusitasi, ventilasi mekanis, resusitasi cairan, dan
inotropik paling baik diberikan di bawah bimbingan pemantauan hemodinamik invasif. Atonia uteri
diobati dengan oksitosin, metilergonovin, dan prostaglandin F2α, sedangkan koagulopati yang
signifikan diobati dengan trombosit dan faktor koagulasi berdasarkan temuan laboratorium.
PERDARAHAN PASCA PARTUM
● Perdarahan pasca melahirkan merupakan penyebab utama kematian ibu di negara-negara
berkembang, dan didiagnosis ketika kehilangan darah pasca melahirkan melebihi 500 mL.
● Anestesi dapat dikonsultasikan untuk membantu akses vena atau resusitasi cairan dan darah, serta
memberikan anestesi untuk pemeriksaan menyeluruh pada vagina, leher rahim, dan rahim. Laserasi
perineum biasanya dapat diperbaiki dengan infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudendal.
● Anestesi sisa dari anestesi epidural atau intratekal sebelumnya memudahkan pemeriksaan pasien;
namun, suplementasi dengan opioid, nitrous oxide, atau keduanya. Induksi anestesi intratekal atau
epidural harus dihindari jika terdapat hipovolemia berat. Anestesi umum biasanya diperlukan untuk
ekstraksi manual dari sisa plasenta, pengembalian rahim yang terbalik, atau perbaikan laserasi
besar.
● Atonia uteri harus diobati dengan oksitosin (bolus oksitosin intravena 0,3-1 IU secara perlahan
selama 1 menit, diikuti dengan infus 5-10 IU/jam), metilergonovin (0,2 mg dalam 100 mL normal
saline yang diberikan selama 10 menit IV), dan prostaglandin F2α(0,25 mg intramuskular).
Resusitasi Janin & Neonatal
RESUSITASI JANIN
● Resusitasi neonatus dimulai selama persalinan. Kompromi apa pun sirkulasi uteroplasenta
mudah menyebabkan asfiksia janin.
● Asfiksia intrauterin selama persalinan adalah penyebab paling umum dari depresi neonatal.
● Pemantauan janin selama persalinan sangat membantu dalam mengidentifikasi janin mana
yang berisiko, mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi efek intervensi akut.
● Hal ini termasuk mengoreksi hipotensi ibu dengan cairan atau vasopresor, memberikan
oksigen tambahan, dan mengurangi kontraksi uterus (menghentikan oksitosin atau
memberikan tokolitik).
Pemantauan Denyut Jantung Janin
● Pemantauan detak jantung janin (FHR) merupakan teknik yang paling berguna
dalam menilai kesejahteraan janin, meskipun teknik ini memiliki tingkat positif
palsu sebesar 35% hingga 50% dalam memprediksi gangguan janin.
● Tiga parameter dievaluasi: denyut jantung awal, variabilitas awal, dan
hubungan dengan kontraksi uterus (pola deselerasi). Pemantauan detak
jantung paling akurat bila elektroda kulit kepala janin digunakan, namun hal ini
mungkin memerlukan pecahnya selaput ketuban dan bukannya tanpa
komplikasi (misalnya, amnionitis atau cedera janin).
Daftar Pustaka
1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: executive
summary:2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation.
2020;142:S337-357.
2. Butterworth J. F. Mackey D. C. Wasnick J. D. Morgan G. E. & Mikhail M. S.
(2022). Morgan & mikhail's clinical anesthesiology (7th ed.). McGraw-Hill.
TERIMAKASIH

Anestesi Obstetri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anestesi Obstetri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anestesi

● Data (1985-1990) → AKI sebesar 32 kematian /1.000.000 kelahiran hidup

Pasien harus menjalani pra-anestesi mencakup kesehatan ibu, riwayat medis

JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

TEKNIK ANESTETIK REGIONAL

Relatively large doses

The higher doses

Epidural and spinal (intrathecal) analgesia more commonly utilizes local

Analgesia Epidural Lumbar

Techniques using combined spinal and epidural (CSE) analgesia

● Untuk operasi caesar, CSE menggabungkan manfaat blokade anestesi

Anda mungkin juga menyukai