SEPSIS 2016

&
MANAJEMEN AWAL
Qorry Welendri 1102013238
Sofie Hanafiah 1102013278
Soraya Haji Muhamad 1102013279
Rufaida Mudrika 1102013259
Salsabila Rahma 1102013260

Pembimbing :
dr. Ardiayuman, SpAn
 PENDAHULUAN

■ The Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah merupakan

kolaborasi bersama dari Society of Critical Care Medicine dan
European Society of Intensive Care Medicine yang
berkomitmen untuk mengurangi angka mortalitas pasien
sepsis berat dan syok septik di seluruh dunia.
■ Keterbatasan dari definisi sepsis dari Guideline 2012 adalah
tentang sepsis yang terfokus terhadap adanya inflamasi dan
kriteria SIRS yang tidak adekuat dilihat dari spesifisitas dan
sensitivitas.
■ Maka pada tahun 2016 terdapat pembaharuan mengenai
Sepsis.
 SEPSIS 2016
Pada tahun 2016 Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock memperbarui definisi tentang sepsis,
yaitu:
■ Sepsis sebagai Suatu keadaan dimana terjadi disfungsi
organ yang mengancam jiwa yang terjadi oleh karena respon
regulasi yang salah pada host terhadap infeksi.
■ Syok Sepsis di definisikan sebagai suatu bagian dari sepsis
dimana terjadi abnormalitas terutama pada sirkulasi, seluler
dan metabolism tubuh yang secara substansial
meningkatkan angka mortalitas
■ Hal yang paling mencolok pada definisi sepsis terbaru adalah
tidak terdapat istilah “sepsis berat” pada pembaharuan ini.
 SSC 2016

Skrining awal sepsis dan skrining berkelanjutan, Terdapat 3

langkah, yaitu
1. Skrining dan pengelolaan infeksi
2. Skrining untuk Disfungsi organ dan Manajemen Sepsis
3. Identifikasi dan Pengelolaan Hipotensi Awal
 Langkah 1. Skrining dan pengelolaan
infeksi

■ Rumah sakit harus terus menggunakan tanda-tanda dan

gejala infeksi untuk identifikasi awal pasien yang diduga atau
yang sudah dikonfirmasi mengalami infeksi.
■ Pada pasien yang telah diidentifikasi memiliki infeksi,
manajemen harus dimulai dengan mengambil darah dan
pemeriksaan kultur , pemberian antibiotik disesuaikan
dengan kebutuhan, dan sekaligus memperoleh hasil
laboratorium untuk mengevaluasi disfungsi organ yang
berhubungan dengan infeksi pada pasien.
 Langkah 2. Skrining untuk Disfungsi
organ dan Manajemen Sepsis

■ Pasien dengan sepsis masih harus diidentifikasi dengan

kriteria disfungsi organ
■ Disfungsi organ juga dapat diidentifikasi dalam waktu
menggunakan quick Sepsis-Related Organ Failure
Assessment (qSOFA)
■ Jika disfungsi organ diidentifikasi, Yang menjadi prioritas
adalah memastikan bahwa unsur-unsur bundel tiga jam telah
mulai dilakukan.
 Definis Skor qSOFA
■ Skor qSOFA (yang juga disebut quickSOFA) adalah skor ini dipakai
untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi yang beresiko
tinggi mendapat prognosis buruk
■ qSOFA tidak mendefinisikan sepsis akan tetapi adanya dua kriteria
qSOFA adalah sebagai prediktor peningkatan mortalitas dan
perpanjangan masa rawat inap di ICU lebih dari tiga hari. Singkatnya
menilai prognosis buruk pada pasien ICU
■ Terdapat penelitian yang menemukan bahwa 24% pasien infeksi
dengan memiliki skor qSOFA 2 atau 3 memiliki prosentase mortalitas
70% dari pasien.
 Skor qSOFA

Quick Sequential Organ Failure Assesment Score

Penilaian didasarkan hanya pada 3 kriteria klinis, yaitu:
■ Perubahan Mental Status, GCS < 15. Sebagai ganti dari
kriteria (GCS ≤ 13)
■ Tekanan Darah Sistole ≤ 100 mmHg
■ Respirasi Rate ≥22x/menit
Skema untuk mengidentifikasi pasien sepsis dan syok
septik menggunakan kriteria klinis.
 Skor qSOFA

■ Skor qSOFA ≥2 menunjukkan bahwa pasien memiliki resiko

tinggi untuk mendapat prognosis yang buruk. Pasien ini harus
dinilai untuk bukti disfungsi organ, termasuk tingkat laktat

■ Pada pasien ini harus dilakukan penilaian dengan skor SOFA

 Skor SOFA

■ Dengan skor SOFA≥2 kriteria didapatkan, maka

didapatkanlah kondisi klinis yaitu sepsis, sebagai gambaran
awal disfungsi organ. Pasien harus menerima penanganan
awal sepsis
■ SOFA merupakan suatu cara penilaian yang digunakan untuk
menentukan status pasien selama berada di ICU yang
digunakan sebagai system penilaian untuk menentukan
sejauh mana fungsi organ seseorang atau tingkat kegagalan.
■ Skor SOFA dinilai berdasarkan pada enam nilai yang berbeda.
 Skor SOFA

1. Pernafasan , dengan menghitung PaO2/FiO2

2. Sistem saraf, dengan menggunakan skala GCS
3. Kardiovaskuler, dengan menggunakan MAP dan jumlah
kebutuhan vasopressor
4. Ginjal, dengan menghitung kreatinin atau jumlah urin yang
keluar
5. Hati, dengan menghitung jumlah Billirubin
6. Koagulasi, dengan menghitung jumlah Platelet
 Langkah 3. Identifikasi dan
Pengelolaan Hipotensi Awal

■ Pada pasien yang mengalami infeksi dan hipotensi atau

tingkat laktat > 4 mmol / L
■ Harus disediakan 30 ml/kg kristaloid dengan penilaian ulang
volume atau perfusi jaringan harus dilaksanakan.
■ Unsur-unsur enam jam perawatan harus diselesaikan.
Selama enam jam bundel, pengukuran ulang tingkat laktat
juga dianjurkan jika tingkat laktat awal adalah >2 mmol / L.
 Setelah
terdiagnosa Ingat BUNDLE
sepsis
 Konsep Bundle

■ Bundle adalah sebuah protokol yang harus dilakukan dalam

upaya perbaikan pada pasien sepsis.
■ Istilah “Bundle” ini merupakan penyederhanaan dari proses
dari perawatan pasien sepsis
■ Dengan meggunakan protokol bundle yang tepat, kita dapat
menurunkan angka mortalitas hingga 25%
■ Bundle 3 jam dan Bundle 6 jam
 Bundle 3 Jam

Hal ini harus sudah dilaksanakan pada 3 jam:

1. Mengukur level laktat
2. Mendapatkan kultur darah sebelum pemberian antibiotic
3. Memberikan antibiotik spektrum luas
4. Memberikan 30 ml /kg kristaloid untuk hipotensi atau laktat
≥4mmol/ L
 Bundle 6 Jam
• Berikan vasopressor (untuk hipotensi yang tidak merespon untuk
awal resusitasi cairan) untuk mempertahankan MAP ≥65 mm Hg
• Apabila terjadi hipotensi persisten setelah pemberian cairan awal
(MAP <65 mm Hg) atau jika laktat awal adalah ≥4 mmol / L, segera
evaluasi ulang status VOLUME dan PERFUSI jaringan dengan hal-hal
berikut

Mengulang kembali pemeriksaan Atau dua dari :

(setelah resusitasi cairan awal) • Ukur CVP
• tanda-tanda vital, • Ukur ScvO2
• cardiopulmonary, • Bedside USG kardiovaskular
• pengisian kapiler, • Penilaian Dinamis respon cairan
• denyut, dengan menaikkan kaki secara pasif
• temuan kulit atau fluid challenge

• Hitung kembali jumlah laktat jika laktat awal tinggi.

 Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016

■ Sepsis dan syok septik adalah kegawatdaruratan medis, dan

kami merekomendasikan perawatan dan resusitasi segera
dimulai
■ dalam resusitasi dari sepsis diinduksi hipoperfusi, setidaknya
30 mL / kg cairan kristaloid IV diberikan dalam 3 jam
pertama
 A. RESUSITASI AWAL
■ Sepsis dan syok septik adalah kegawatdaruratan medis, dan
kami merekomendasikan perawatan dan resusitasi segera
dimulai
•■ target
dalamawal tekanan
resusitasi arteri
dari rata-rata/mean
sepsis arterial pressure
diinduksi hipoperfusi, 65
setidaknya
30 Hg
mm mLpada
/ kg cairan
pasien kristaloid
dengan IV diberikan
syok septik dalam 3 jam
yang membutuhkan
pertama
vasopresor
■ setelah resusitasi cairan awal, cairan tambahan diberikan
dengan penilaian
• Disarankan ulangresusitasi
memantau status hemodinamik.
untuk menormalkan laktat
■ pada pasien ulang
Penilaian dengan harus
peningkatan kadar laktat
mencakup sebagai klinis
pemeriksaan
penanda hipoperfusi
menyeluruh jaringanvariabel fisiologis yang tersedia
dan evaluasi
(denyut jantung, tekanan darah, saturasi oksigen arteri, laju
pernapasan, suhu, output urin, dan lain-lain, sebagaimana
tersedia) serta pemantauan noninvasif atau invasif lainnya
 B. SCREENING SEPSIS DAN
PENINGKATAN KINERJA
■ Direkomendasikan bahwa rumah sakit dan sistem rumah
sakit memiliki program peningkatan kinerja untuk sepsis,
termasuk skrining sepsis untuk pasien yang sakit akut dan
berisiko tinggi
 C. DIAGNOSIS

■ Direkomendasikan bahwa kultur mikrobiologi rutin yang tepat

(termasuk darah) diperoleh sebelum memulai terapi
antimikroba pada pasien dengan suspek sepsis atau syok
septik jika melakukan hal itu tidak menyebabkan penundaan
substansial pada awal antimikroba
■ Catatan: Mikrobiologi rutin yang tepat selalu menyertakan
setidaknya dua set kultur darah (aerobik dan anaerobik)
 D. TERAPI ANTIMICROBIAL

■ pemberian antimikroba IV harus dimulai sesegera mungkin

• Direkomendasikan
setelah pengakuan dan profilaksis
dalam waktuantimikroba
satu jam untuksistemik
kedua
sepsis dan syok
berkelanjutan septik
pada pasien dengan keadaan inflamasi berat
■ asal noninfeksi
terapi (misalnya,
spektrum pankreatitis
luas empiris berat, satu
dengan luka bakar)
atau lebih
• durasi
antimikroba untuk pasien yang mengalami sepsis atauuntuk
pengobatan antimikroba 7 hingga 10 hari cukup syok
sebagian besar infeksi
septik untuk mencakupseriussemua
yang terkait dengan sepsis
kemungkinan dan
patogen
syok septik bakteri dan kemungkinan jamur atau virus)
(termasuk
• pengukuran tingkat prokalsitonin dapat digunakan untuk
mendukung pemendekan durasi terapi antimikroba pada
pasien sepsis
 E. SOURCE CONTROL

■ diagnosis anatomi spesifik dari infeksi yang memerlukan

kontrol sumber yang muncul harus diidentifikasi atau
dikecualikan secepat mungkin pada pasien dengan sepsis
atau syok septik, dan bahwa setiap intervensi pengendalian
sumber yang diperlukan harus dilaksanakan segera setelah
secara medis dan logistik praktis setelah diagnosis dibuat
■ Direkomendasikan pencabutan akses intravaskular yang
merupakan sumber yang mungkin sepsis atau syok septik
setelah akses vaskular lainnya telah ditetapkan
 F. TERAPI CAIRAN

■ kristaloid sebagai cairan pilihan untuk resusitasi awal dan

penggantian volume intravaskular berikutnya pada pasien
dengan sepsis dan syok septik
■ menggunakan kristaloid seimbang atau saline untuk
resusitasi cairan pasien dengan sepsis atau syok septik
■ menyarankan penggunaan kristaloid pada gelatin saat
menyadarkan pasien dengan sepsis atau syok septik
 G. PENGOBATAN VASOAKTIF
■ norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama
■ menambahkan vasopresin (hingga 0,03 U / menit) . atau
epinefrin untuk
• penggunakan norepinefrin
dobutamine dengan
pada pasien yangmaksud meningkatkan
menunjukkan bukti
tekanan arteri rata-rata sampai mencapai target, atau
hipoperfusi persisten meskipun pemuatan cairan yang cukup dan
menambahkan vasopressin (hingga 0,03 U / menit) untuk
menurunkan
penggunaan dosis
agen norepinefrin.
vasopressor
•■ disarankan
dopamin bahwa semua agen
sebagai pasien yang membutuhkan
vasopresor vasopressor
alternatif untuk
norepinefrin
memiliki hanyaditempatkan
kateter arteri pada pasien yang praktis
segera setelah sangatjika terpilih
sumber
(misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan
daya tersedia absolut atau relatif)
bradikardia
 H. CORTICOSTEROIDS

■ Disarankan untuk tidak menggunakan hidrokortison IV untuk

mengobati pasien syok septik jika resusitasi cairan yang
adekuat dan terapi vasopressor dapat memulihkan stabilitas
hemodinamik.
■ Jika hal ini tidak dapat dicapai, kami menyarankan
hidrokortison IV dengan dosis 200 mg per hari
 I. PRODUK DARAH

• ■menyarankan
transfusi RBC hanya
untuk terjadi
tidak ketika konsentrasi
menggunakan hemoglobin
plasma beku segar untuk
menurun menjadi
memperbaiki kelainan<7,0 g / dLdalam
pembekuan pada ketiadaan
orang dewasa tanpa atau
perdarahan
adanyainvasif
prosedur keadaan khusus, seperti iskemia miokard,
yang direncanakan
hipoksemia berat, atau perdarahan akut
• ■menyarankan
penggunaantransfusi
erythropoietin untuk
trombosit pengobatan
profilaksis saat: anemia yang
• terkait dengan
jumlah sepsis
<10.000 / mm3 (10 × 109 / L) tanpa adanya perdarahan
yang jelas
• jumlah <20.000 / mm3 (20 × 109 / L) jika pasien memiliki risiko
signifikan berdarah.
• Jumlah trombosit yang lebih tinggi (≥ 50.000 / mm3 [50 x 109 /
L])
J. MECHANICAL VENTILATION

■ penggunaan target volume tidal 6 mL / kg berat badan yang

diprediksi dibandingkan dengan 12 mL / kg pada pasien
dewasa dengan sindrom
• Direkomendasikan gangguan
terhadap pernapasan
penggunaan akut (ARDS)
agonis ß-2 untuk
yang disebabkan
pengobatan olehdengan
pasien sepsis ARDS yang diinduksi sepsis tanpa
■ bronkospasme
menyarankan untuk menggunakan tekanan akhir ekspirasi
positif yang lebih tinggi (PEEP) lebih rendah PEEP pada
• Sebaiknya pasiendengan
pasien dewasa sepsis yang
ARDSdiberi ventilasi
sedang hingga mekanis
berat dipelihara
yang
dengan
sepsis kepala tempat tidur yang ditinggikan antara 30 dan 45
derajat untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah
perkembangan pneumonia terkait ventiato
 K. KONTROL GLUCOSE

■ pendekatan protokol untuk manajemen glukosa darah pada

pasien ICU dengan sepsis, mulai pemberian insulin ketika
dua tingkat glukosa darah berturut-turut> 180 mg / dL.
Pendekatan ini harus menargetkan kadar glukosa darah atas
≤ 180 mg / dL daripada tingkat glukosa darah target atas ≤
110 mg / dL
■ Sebaiknya nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2
jam sampai nilai glukosa dan tingkat infus insulin stabil,
kemudian setiap 4 jam ada pada pasien yang menerima
insulin infus
 L. BICARBONATE THERAPY

■ menyarankan untuk tidak menggunakan terapi natrium

bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau untuk
mengurangi kebutuhan vasopressor pada pasien dengan
hiperemia laktat hipoperfusi dengan pH ≥ 7.15
■ penggunaan inhibitor pompa proton atau antagonis reseptor
histamin-2 ketika profilaksis stress ulcer diindikasikan
M. STRESS ULCER PROPHYLAXIS

■ merekomendasikan bahwa profilaksis stress ulcer

diberikan kepada pasien dengan sepsis atau syok
septik yang memiliki faktor risiko perdarahan
gastrointestinal
 N. NUTRISI

■ pemberian nutrisi parenteral saja atau dalam kombinasi

dengan pakan enteral (tetapi lebih untuk memulai glukosa IV
dan memajukan umpan enteral sebagai ditoleransi) selama 7
• merekomendasikan
hari pertama pada penggunaan
pasien sakitselenium IV untuk
kritis dengan sepsis atau
mengobati
syok septiksepsis dan syok septik
■ merekomendasikan untuk tidak menggunakan asam lemak
• merekomendasikan penggunaan glutamin untuk mengobati
omega-3 sebagai suplemen kekebalan pada pasien sakit
sepsis dan syok
kritis dengan septik
sepsis atau syok septik
 DAFTAR PUSTAKA

■ Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR (2001)

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated costs of care. Crit Care Med 29(7):1303–1310
■ Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med
31(3):946–955
■ Rhodes Andrew, Evan Laura E et al (2017) Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016: Intensive Care Med
43:304–377
■ Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al (2016) Assessment of clinical criteria for sepsis:
for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA 315(8):762–774
■ Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML et al (2016) Developing a new definition and
assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315(8):775–787