Abstrak

Saat ini, tidak ada konsensus tentang strategi terapi cairan intraoperatif yang optimal. Ada semakin
banyak bukti yang mendukung efek menguntungkan dari mengadopsi "Terapi yang diarahkan pada
tujuan" baik dari strategi terapi cairan "liberal" atau "restriktif". Dalam tinjauan naratif ini, kami telah
menyajikan bukti untuk mendukung strategi optimal untuk terapi intraoperatif. Kesimpulannya, apapun
strategi penggantian cairan intravena yang digunakan, ahli anestesi harus siap untuk menyesuaikan
komposisi dan kecepatan cairan yang diberikan untuk menyediakan volume cairan intravaskular yang
cukup untuk perfusi yang memadai dari organ vital tanpa membebani fungsi glikokaliks dengan
kelebihan cairan.

pengantar

Pemberian cairan intraoperatif bertujuan untuk mempertahankan atau memulihkan sirkulasi darah yang
efektif dan dengan demikian menjamin perfusi organ yang adekuat. Ada perdebatan terus menerus
tentang terapi cairan intraoperatif yang optimal. Ada variabilitas praktik yang luas, baik di antara
individu dan institusi dalam hal jenis cairan yang digunakan, waktu pemberian dan volume yang
diberikan. Selama dekade terakhir, perdebatan ini memunculkan tiga strategi manajemen cairan:
strategi terapi cairan “liberal”, “terbatas”, dan “berarah pada tujuan”.[1]

Meskipun pemberian volume besar cairan dapat memperluas ruang intravaskular dan meningkatkan
perfusi organ, [2] juga dapat meningkatkan kejadian komplikasi kardiopulmoner perioperatif dan
penyembuhan jaringan. [3,4] Di sisi lain, pembatasan cairan dapat mengurangi panjang tinggal di rumah
sakit; namun, hal itu dapat meningkatkan risiko cedera ginjal akut (AKI) pascaoperasi.[5] Terapi terarah
tujuan (GDT), di mana pemberian cairan individual berdasarkan titik akhir yang dapat direproduksi, telah
dikaitkan dengan peningkatan hasil perioperatif.

Tinjauan ini bertujuan untuk merangkum bukti yang ada yang mendukung pendekatan yang berbeda
dari terapi cairan intraoperatif.

Manajemen Cairan Liberal versus Restriktif

Strategi liberal

Secara konvensional, infus kristaloid volume besar digunakan selama beberapa dekade untuk mencapai
volume darah yang baik.[7] Konsep ini mengasumsikan bahwa pasien bedah mengalami hipovolemik
karena puasa yang berkepanjangan selama tengah malam, persiapan usus, dan kehilangan terus
menerus dari keringat dan haluaran urin. Ada juga kesalahpahaman luas bahwa paparan bedah
memerlukan penggantian agresif kehilangan cairan samar-samar, sering disebut "ruang ketiga" kerugian.
Selain itu, aturan 4-2-1 untuk terapi cairan perioperatif diadopsi untuk waktu yang lama tanpa bukti
dasar yang mendukung. Yang terakhir ini berpotensi menyebabkan pemberian cairan yang berlebihan
dan penambahan berat badan berbasis cairan pasca operasi yang pada gilirannya dapat menyebabkan
peningkatan morbiditas utama.

Dehidrasi pra operasi hampir dihilangkan dengan mengurangi waktu puasa dan penggunaan cairan oral
hingga 2 jam sebelum operasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien tanpa penyakit
kardiopulmoner yang signifikan, volume darah tetap normal bahkan setelah puasa berkepanjangan.[8]
Selain itu, studi ekokardiografi transtoraks menunjukkan bahwa puasa pra operasi tidak mengubah
indeks preload dinamis dan statis pada pasien dewasa dengan American Society of Anesthesiologists
(ASA) I sampai III.[9] Selain itu, persiapan usus mekanis dapat diabaikan karena semakin banyak bukti
yang menunjukkan perbedaan minimal dalam kondisi bedah di mana ini digunakan.[10]

Konsep kehilangan cairan "ruang ketiga" telah dibantah dengan tegas. Studi sebelumnya telah
memperluas pemahaman kita tentang pergerakan cairan melintasi penghalang vaskular endotel.
Penghalang endotelium adalah ketebalan satu sel dan dilapisi pada sisi luminalnya dengan lapisan
rapuh, glikokaliks, yang menyediakan penghalang lini pertama untuk mengatur transportasi seluler dan
makromolekul melintasi endotelium.[11] Glikokaliks endotel dapat dihancurkan tidak hanya oleh
iskemia dan pembedahan tetapi juga oleh hipervolemia akut dari pemuatan cairan volume besar. Ada
beberapa tinjauan sistematis, yang menekankan pengukuran perubahan volume ekstraseluler, telah
menyimpulkan bahwa ruang ketiga klasik tidak ada. Mereka menganggap perpindahan cairan terjadi
dari vaskular ke ruang interstisial karena penghancuran glikokaliks. Oleh karena itu, tidak perlu
membanjiri pasien dengan cairan ekstra yang tidak perlu yang secara proporsional meningkatkan risiko
morbiditas dan mortalitas. ,17,18]

Dalam operasi rawat jalan, 1-2 L kristaloid seimbang mengurangi mual dan muntah pasca operasi dan
meningkatkan kesejahteraan.[19]

Manajemen cairan restriktif

Strategi pembatasan cairan sering digunakan sebagai praktik standar untuk jenis operasi khusus seperti
operasi paru karena risiko inheren dari edema paru pascapneumonektomi yang secara langsung
berhubungan dengan jumlah keseimbangan cairan positif.[20] Selain itu, pemeliharaan tekanan vena
sentral intraoperatif rendah (CVP) menggunakan strategi cairan restriktif ditemukan terkait dengan
kehilangan darah intraoperatif yang lebih sedikit dan kebutuhan transfusi darah pada pasien yang
menjalani reseksi hati.[21]

Regimen cairan intraoperatif "restriktif", menghindari hipovolemia tetapi membatasi infus seminimal
mungkin, awalnya mengurangi komplikasi utama setelah operasi kompleks, tetapi inkonsistensi dalam
jenis cairan yang diinfuskan dan dalam definisi hasil yang merugikan telah menghasilkan hasil yang
bertentangan dalam uji klinis. ]
Beberapa protokol untuk rejimen cairan restriktif telah dijelaskan termasuk (1) penggantian kehilangan
darah dengan koloid dengan basis “1 mL per 1 mL”, (2) tidak mengganti kehilangan interstisial/ruang
ketiga intraoperatif atau haluaran urin, (3) nonfluid loading , dan (4) pemberian vasopresor untuk
mengoreksi hipotensi intraoperatif.[1,13,22,23,24]

Di mana bukti berdiri?

Telah dicatat bahwa resep cairan rutin di antara ahli anestesi sangat bervariasi sesuai dengan kebiasaan
individu [25,26] serta faktor independen lainnya seperti perbedaan dalam jenis bedah, trauma, hidrasi
pra operasi, teknik anestesi, komorbiditas, jenis kelamin, dan usia. Saat ini, tidak ada konsensus yang
jelas tentang definisi terapi cairan liberal versus restriktif (yaitu, seberapa sedikit terlalu sedikit?).[27]

Pada tahun 2009, Bundgaard-Nielsen dkk.[28] melakukan sintesis naratif termasuk 705 pasien dari 7
percobaan terkontrol acak (RCT) yang membandingkan rejimen volume tetap liberal versus restriktif
selama periode 1986 hingga 2008. Tiga RCT hanya melaporkan hasil yang lebih baik dengan rejimen
cairan restriktif setelah operasi perut besar dalam hal meningkatkan pemulihan gastrointestinal dan
mengurangi lama rawat inap (2 hingga 3 hari). Bertentangan, dua RCT tidak menemukan perbedaan
antara kedua rejimen cairan dalam hal infeksi luka (satu RCT) atau pemulihan gastrointestinal dan lama
tinggal (satu RCT). Ini mungkin dijelaskan dengan heterogenitas antara RCT yang disertakan dalam hal
definisi rejimen cairan liberal versus terbatas dan hasil yang terukur.

Sebuah studi kohort retrospektif, [29] mengacak 89 pasien yang menjalani transplantasi hati ortotopik
ke dalam strategi cairan liberal dan terapi restriktif. Strategi restriktif dikaitkan dengan lebih sedikit
kebutuhan transfusi intraoperatif sel darah merah (5,02 ± 4,5 IU vs 8,5 ± 7,02 IU, P <0,001), plasma beku
segar (8,7 ± 6,04 IU vs 15,02 ± 8,2 IU, P < 0,001), dan transfusi konsentrat trombosit (2,0 ± 1,08 IU vs
2,05 ± 1,1 IU, P = 0,014), dan lebih sedikit demonstrasi koloid.

Demikian pula, RCT yang berfokus pada penggunaan terapi cairan restriktif intraoperatif dikombinasikan
dengan pemberian norepinefrin secara bersamaan selama kistektomi radikal menunjukkan penurunan
kehilangan darah intraoperatif, kebutuhan transfusi darah, dan morbiditas.

Sebaliknya, RCT kecil termasuk 16 pasien yang menjalani operasi kanker kerongkongan menemukan
bahwa pembatasan volume cairan intraoperatif (≤8 ml/kg/jam) tidak secara signifikan mempengaruhi
fungsi pertukaran paru atau perfusi jaringan.[31] Penelitian itu melibatkan beberapa pasien. Pasien
dalam kelompok restriktif menerima 480 ml/jam pada pasien dengan berat badan 60 kg.
Sebuah studi retrospektif baru-baru ini, [32] termasuk 553 pasien yang menjalani
pankreatikoduodenektomi di rumah sakit tersier selama periode 12 tahun, menemukan bahwa pasien
yang menerima >6000 ml cairan intraoperatif memiliki lebih banyak infeksi luka (P = 0,049), abses intra-
abdominal ( P = 0,020), dan intervensi pasca operasi (P = 0,007). Selain itu, pasien yang menerima
>14.000 ml cairan sampai dengan 5 pasca operasi mengalami semua jenis komplikasi pasca operasi
(infeksi, fistula, pengosongan lambung tertunda, dan perdarahan).

Straub dkk.[33] telah secara acak mengalokasikan 100 wanita yang menjalani laparoskopi ginekologi
untuk menerima 10 ml/kg atau 30 ml/kg senyawa natrium laktat intravena selama periode intraoperatif.
Fungsi paru (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik, kapasitas vital paksa, dan laju aliran ekspirasi puncak)
dan saturasi oksigen serupa antara kedua kelompok studi. Namun, pemberian kristaloid secara bebas
dikaitkan dengan penurunan skor nyeri yang sederhana secara klinis. Penelitian itu hanya melibatkan
pasien dengan ASA fisik Kelas I dan Kelas II yang tidak akan terpengaruh dengan terapi cairan liberal.
Selain itu, penelitian tersebut didukung untuk mempelajari perubahan skor nyeri, dan penggunaan 10
ml/kg mungkin tidak dianggap sebagai rejimen restriktif.

Dalam sebuah penelitian pediatrik kecil, Mandee et al.[34] mengacak 25 anak (usia rata-rata <3 tahun)
yang menjalani operasi perut besar untuk menerima pemeliharaan plus defisit dengan atau tanpa
penggantian ruang interstisial. Mereka melaporkan denyut jantung yang lebih tinggi (P = 0,012) dan
kelebihan basa yang lebih negatif (P = 0,049) pada kelompok restriktif, meskipun tidak ada perbedaan
antara kelompok dalam hal kebutuhan volume total, fungsi ginjal pasca operasi, rontgen dada, variasi
berat badan, dan hasil pasca operasi. Penelitian itu melibatkan beberapa pasien untuk mempelajari hasil
klinis pascaoperasi yang lebih penting.

Dalam RCT kecil lainnya, Niescery et al.,[35] termasuk 45 pasien yang menjalani operasi skoliosis
posterior, yang menerima kristaloid dengan kecepatan 5,5 ml/kg/jam atau 11 ml/kg/jam. Pasien yang
menerima 5,5 ml/kg/jam kristaloid memiliki tingkat reintubasi yang lebih jarang (P = 0,015) dan saturasi
oksigen pascaoperasi yang lebih baik (P = 0,043). Penelitian tersebut melibatkan beberapa pasien, dan
5,5 ml/kg/jam tidak dapat dianggap sebagai rejimen restriktif.

Sebuah studi prospektif multicenter [36] dalam pengaturan perawatan intensif termasuk 479 pasien
(usia rata-rata 61,2 ± 17,0 tahun) yang membutuhkan masuk pasca operasi ke Unit Perawatan Intensif
(ICU) setelah operasi besar di tiga rumah sakit tersier. Keseimbangan cairan dihitung sebagai jumlah
(puasa pra operasi, kehilangan insensibel dari operasi, dan keluaran urin) dikurangi penggantian cairan
intraoperatif. Mereka menemukan bahwa keseimbangan cairan intraoperatif + 550 ml mungkin
membedakan antara yang tidak selamat dan yang selamat (P <0,001). Pasien dengan keseimbangan
cairan di atas 2000 ml intraoperatif memiliki rawat inap lebih lama (4,0 vs 3,0 hari, P <0,001) dan insiden
infeksi yang lebih tinggi (41,9% vs 25,9%, P = 0,001), neurologis (46,2% vs 13,2% , P <0,001),
kardiovaskular (63,2% vs 39,6%, P <0,001), dan komplikasi pernapasan (34,3% vs 11,6%, P <0,001).
Menariknya, analisis multivariat menunjukkan bahwa keseimbangan cairan merupakan faktor
independen untuk kematian (rasio odds [rasio odds] per 100 ml = 1,024; P = 0,006; interval kepercayaan
95% [CI] 1,007-1,041). Sebagai catatan, dalam penelitian tersebut, pasien yang menjalani operasi paliatif
dan yang keseimbangan cairannya dapat berubah dalam hasil dikeluarkan dari penelitian. Kami pikir
penelitian itu dapat membantu pemahaman kami untuk perbedaan antara rejimen terapi cairan liberal
dan restriktif sebagai keseimbangan positif 550 ml (550 ml pada pasien 70 kg sama dengan sekitar 7,9
ml/kg). Ini berpotensi mengurangi heterogenitas dalam metodologi RCT masa depan.

Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini dan meta-analisis [37] termasuk pasien dengan kelas fisik ASA
yang dilaporkan dari 1 hingga 3 dalam tiga RCT. Hasil utama adalah jumlah total pasien dengan
komplikasi dan tingkat komplikasi. Mereka menganalisis data dari 1397 pasien (693 protokol restriktif
dan 704 protokol liberal). Dibandingkan dengan kelompok liberal, mereka menemukan bahwa lebih
sedikit pasien dalam kelompok restriktif mengalami komplikasi (−35%) (risiko relatif [RR], 0,65; 95% CI,
0,55-0,78) dan tingkat komplikasi total (RR, 0,57; 95% CI, 0,52-0,64), risiko infeksi (RR, 0,62; 95% CI, 0,48-
0,79), dan tingkat transfusi (RR, 0,81; 95% CI, 0,66-0,99) juga lebih rendah.

Ada pertanyaan yang mengingatkan: Apakah bukti mendukung konsep terkait peningkatan insiden
cedera ginjal akut dengan penggunaan terapi cairan restriktif? Sebuah tinjauan sistematis dan meta-
analisis termasuk 15 RCT (1966 sampai sekarang) dengan total 1594 pasien dewasa yang menjalani
operasi membandingkan manajemen cairan restriktif dengan protokol manajemen cairan konvensional
dan melaporkan terjadinya AKI pasca operasi. Menariknya, tidak ada bukti yang cukup untuk mengaitkan
manajemen cairan restriktif dengan peningkatan oliguria atau kejadian AKI yang lebih sering. Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian gagal ginjal akut antara studi yang
menargetkan pembalikan oliguria dan tidak menargetkan pembalikan oliguria (OR 0,31; 95% CI,
0,08−1,22; P = 0,088).

Terapi Cairan yang Mengarah pada Tujuan

Konsep optimasi kardiovaskular yang diarahkan pada tujuan individual dan akhirnya dinilai berdasarkan
prosedur spesifik. GDT menggunakan teknik pemantauan untuk membantu memandu dokter dengan
pemberian cairan, vasopresor, inotropik, atau perawatan lain untuk pasien dalam berbagai pengaturan
klinis. Itu tergantung pada optimasi volume intravaskular individu untuk mendapatkan volume sekuncup
jantung maksimum.[39,40,41]

Kimberger dkk.[42] menyelidiki mekanisme jaringan yang mendasari selama manajemen GDT dengan
kristaloid atau koloid untuk operasi perut dengan anastomosis kolon pada 27 babi. Tiga jenis
manajemen cairan dilembagakan pada akhir operasi: Ringer laktat (RL) terbatas versus GDT RL atau
koloid GDT untuk mencapai saturasi oksigen vena campuran lebih besar dari 60%. Hasilnya
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam parameter fungsional
kardiovaskular konvensional atau keluaran urin, tetapi peningkatan tekanan oksigen pada jaringan kolon
yang sehat dibandingkan dengan RL dan peningkatan lebih lanjut dengan koloid GDT dibandingkan
dengan GDT RL. Menariknya, dibandingkan dengan ringer laktat (LR), tekanan oksigen dalam jaringan
perianastomosis (245% dengan koloid GDT vs 147% pada kelompok RL GDT vs 116% pada kelompok RL
terbatas) dan aliran mikrosirkulasi secara signifikan lebih tinggi dengan pemberian koloid.

Telah ditunjukkan di beberapa RCT bahwa strategi GDT meningkatkan hasil dibandingkan dengan
rejimen volume tetap karena dapat menawarkan keadaan normovolemia.[43,44,45]

Munculnya terapi cairan yang diarahkan pada tujuan individual, difasilitasi oleh pemantauan
kardiovaskular berbasis aliran minimal invasif, misalnya, pemantauan Doppler esofagus, telah
meningkatkan hasil dalam operasi kolorektal, dan monitor ini telah disetujui oleh otoritas panduan
klinis.

Dalam operasi perut besar elektif, strategi cairan intraoperatif "pendekatan nol-keseimbangan" yang
bertujuan untuk menghindari kelebihan cairan dan sebanding dengan apa yang disebut pendekatan
restriktif, telah terbukti mengurangi komplikasi pasca operasi dan mudah diterapkan untuk sebagian
besar pasien. Ini lebih murah dan lebih sederhana daripada pendekatan GDT keseimbangan nol dan oleh
karena itu direkomendasikan dalam tinjauan ini.[46]

Tujuan yang digunakan untuk memandu pemberian cairan dalam terapi yang diarahkan pada tujuan

Tabel 1 menunjukkan parameter yang digunakan untuk memantau pemberian cairan pada periode
perioperatif. Pengukuran preload statis klasik, dengan teknik apa pun, masih umum digunakan untuk
memandu terapi cairan tetapi dapat gagal untuk memperkirakan respons terhadap cairan pada
setengah dari pasien, sehingga membuat mereka terpapar pada bahaya terapi cairan yang tidak perlu.
Sebuah tinjauan sistematis tentang peran pengukuran CVP dalam terapi cairan menyimpulkan bahwa
baik CVP maupun laju perubahan CVP tidak terbukti menjadi penanda akurat volume akhir diastolik
ventrikel kanan dan ventrikel kiri atau dalam memprediksi respons terhadap tantangan cairan. Oleh
karena itu, kehati-hatian harus dilakukan dalam menafsirkan data CVP untuk memandu pemberian
cairan.[47] Parameter dinamis dari responsivitas cairan yang bergantung pada interaksi kardiopulmoner
pada pasien dengan anestesi umum dan ventilasi mekanis.[48] Studi telah menunjukkan nilai parameter
dinamis yang lebih tinggi (menganalisis interaksi kardiopulmoner) dibandingkan dengan indikator
preload statis klasik dalam memprediksi respons cairan.[49]

Pada pasien di bawah anestesi umum, ventilasi tekanan positif menginduksi perubahan siklik dalam
aliran darah vena cava, aliran arteri pulmonalis, dan aliran darah aorta [Gambar 1]. Selama inspirasi,
aliran darah vena cava (vena return) menurun dan menurut hubungan Frank-Starling, aliran arteri
pulmonalis menurun. Tergantung pada posisi pasien pada hubungan Frank-Starling, ventilasi mekanis
akan menyebabkan variasi pernapasan yang tinggi pada volume sekuncup ventrikel kiri (ketika pasien
berada di bagian yang curam dan lebih mungkin menjadi respons terhadap ekspansi volume) atau variasi
pernapasan yang rendah pada volume sekuncup ventrikel kiri (ketika pasien berada di dataran tinggi dan
lebih mungkin menjadi nonresponder terhadap ekspansi volume) [Gambar 2].
Saat ini indeks dinamis yang digunakan meliputi variasi tekanan sistolik, variasi tekanan nadi (PPV),
variasi volume sekuncup (SVV), dan variasi bentuk gelombang plethysmographic. Utilitas klinis
parameter dinamis dibatasi oleh banyak faktor pengganggu yang harus dipahami dengan jelas oleh
klinisi yang menggunakannya.[44]

Peran ekokardiografi, baik transtorakal dan transesofageal, dapat menjadi penting ketika mengevaluasi
responsivitas cairan dan fungsi jantung. Selain itu, ekokardiografi sangat berguna saat menilai
responsivitas volume pada pasien yang menjalani operasi dada terbuka di mana kemampuan prediksi
indeks dinamis juga berkurang.[45]

Di mana bukti berdiri?

Sebuah RCT multisenter baru-baru ini [50] di empat pusat operasi hepatobilier-pankreas volume tinggi
secara acak menugaskan 52 pasien dewasa berturut-turut dengan atau tanpa algoritma GDT curah
jantung. Dibandingkan dengan kelompok non-GDT, pasien dalam kelompok GDT menerima lebih sedikit
volume cairan yang diberikan secara intraoperatif (2050 ml vs. 4088, P <0,0001) dan pemberian obat
vasoaktif yang lebih sering dan rata-rata lama rawat inap di rumah sakit yang lebih pendek (9,5 hari vs.
12,5 hari, P = 0,002).

Sebuah RCT baru-baru ini, [51] termasuk 80 pasien dewasa yang menjalani reseksi tumor otak
supratentorial elektif secara acak dibagi menjadi kelompok SVV rendah dan SVV tinggi, menemukan
bahwa yang pertama memiliki masa inap ICU yang lebih pendek (1,4 vs 2,6 hari, P = 0,03), lebih sedikit
kejadian neurologis pasca operasi (17,5% vs 40%, P = 0,05), dan laktat serum intraoperatif yang lebih
rendah (P <0,05).

Demikian pula, penggunaan protokol cairan berdasarkan PPV dinilai menggunakan pengukuran tekanan
arteri noninvasif terus menerus selama lutut total, dan penggantian pinggul dikaitkan dengan
pengurangan komplikasi pasca operasi dan kebutuhan transfusi dibandingkan dengan pengobatan
standar tanpa protokol.

Sebuah studi komparatif retrospektif, [53] termasuk 145 pasien berturut-turut menjalani
pankreatikoduodenektomi di pusat volume tinggi, menemukan bahwa GDT dikaitkan dengan komplikasi
kardiorespirasi yang lebih sedikit, rata-rata rawat inap yang lebih pendek (10 hari vs 13 hari, P 0,01), dan
median total volume cairan yang diberikan intraoperatif.

Kesimpulan
Apapun strategi penggantian cairan intravena yang digunakan, ahli anestesi harus siap untuk
menyesuaikan komposisi dan kecepatan cairan yang diberikan untuk memberikan volume cairan
intravaskular yang cukup untuk perfusi yang memadai dari organ vital tanpa membebani fungsi
glikokaliks dengan kelebihan cairan. Strategi GDT atau zero-balance berpotensi meningkatkan hasil
pasien.

Studi longitudinal lebih lanjut yang lebih besar diperlukan untuk menguji keandalan monitor terapi
cairan dinamis perioperatif yang berbeda