JOURNAL READING

"Restrictive versus Liberal Fluid Resuscitation in Children with Dengue Shock Syndrome:
the differences in Clinical Outcomes and Hemodynamic Parameters "

Pembimbing :
dr. Lita Farlina, Sp.A, M.Biomed

Disusun oleh:
Muhammad Fahmi Syah Putra
1102015145

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS Umum dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Periode September - November 2019
 Abstrak
• Latar Belakang
Resusitasi cairan adalah terapi utama untuk mengatasi kebocoran plasma masif
pada sindrom syok dengue. Kami bertujuan untuk menentukan perbedaan dalam hasil
klinis dan parameter hemodinamik anak dengan sindrom syok dengue pasca resusitasi
cairan restriktif dan liberal.
• Metode
Sebuah penelitian retrospektif observasional dengan pasien berupa anak yang
berusia antara satu bulan hingga 18 tahun, disajikan dengan kriteria klinis untuk demam
berdarah dengue (DBD) kelas III dan IV berdasarkan klasifikasi WHO dari demam
berdarah pada tahun 2011, dan dirawat di Rumah Sakit Umum Saiful Anwar , Malang-
Indonesia, dari Januari 2016 hingga Desember 2016. Pasien dibagi dalam dua kelompok:
diresusitasi dengan <40 ml / kg berat badan [BB] (kelompok restriktif) atau> 40ml / kg BB
(kelompok liberal) solusi; kemudian kami menganalisis hasil klinis dan parameter
hemodinamik antara dua kelompok.
• Hasil
Di antara 100 pasien, 92 pasien diklasifikasikan sebagai DBD kelas III dan 8
pasien DBD kelas IV. 74 pasien berada dalam kelompok restriktif dan 24 pasien
dalam kelompok liberal. Usia rata-rata pada diagnosis adalah 6 tahun, dan 56%
pasien adalah perempuan. Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara
lama tinggal di unit perawatan intensif anak (P = 0,09), dan durasi penggunaan
ventilator (P = 0,68). Kelompok restriktif memiliki mortalitas 53% lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok liberal (P = 0,18). Penelitian ini juga menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam parameter hemodinamik antara
dua kelompok berdasarkan pengukuran dengan USCOM yang komponen preload
(SVV) (P = 0,89), komponen inotropi (SMII) (P = 0,07), SVRI (P = 0,85 ) serta cardiac
index (P = 0,66)
• Kesimpulan
Studi ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil klinis
(panjang ventilasi mekanik dan lama tinggal PICU), dan parameter hemodinamik
(preload, inotropi, afterload, dan cardiac index ) pada pasien Dengue Syock
Syndrome yang menerima resusitasi cairan restriktif atau liberal.
1. PENDAHULUAN
 World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa antara 50
dan 100 juta orang terinfeksi dengan virus dengue setiap tahun,
sedangkan 500.000 kasus demam berdarah dengue (DBD) memerlukan
rawat inap, dan sembilan puluh persen kematian terjadi pada anak-
anak kurang dari usia 15 tahun.
 Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah salah satu manifestasi klinis
berbahaya dari infeksi dengue yang ditandai dengan kebocoran plasma
yang parah karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang
mengarah pada pengurangan volume intravaskular yang cepat dan
progresif
 Dalam penelitian ini, kami berhipotesis bahwa hasil klinis dan
parameter hemodinamik berbeda antara pasien yang menerima
resusitasi cairan ≤ 40 ml / kg BB, dan> 40 ml / kg BB.
 Kami bertujuan untuk menentukan perbedaan dalam hasil klinis dan
parameter hemodinamik anak dengan DSS pasca resusitasi cairan
restriktif dan liberal.
2. MATERIAL DAN METODE
2.1. Desain studi dan populasi
 penelitian observasional retrospektif
 Semua pasien anak yang disajikan dengan kriteria klinis
untuk demam berdarah dengue grade III dan IV
berdasarkan klasifikasi WHO dari demam berdarah pada
tahun 2011, dan dirawat di unit perawatan intensif anak
(PICU), bangsal anak, dan ruang gawat darurat di Rumah
Sakit Umum Saiful Anwar, Malang, Indonesia dari Januari
2016 hingga Desember 2016
2.2. Metode
 mengumpulkan data berikut dari catatan medis: usia
pasien, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, status
gizi, diagnosis akhir, lama tinggal di PICU, durasi ventilasi
mekanis, dan kejadian kematian.
 mengklasifikasikan pasien menjadi dua kelompok:
resusitasi cairan restriktif dan liberal. Kelompok resusitasi
cairan restriktif didefinisikan sebagai pasien yang
menerima infus bolus ≤ 40 ml / kg BB, sedangkan
kelompok liberal menerima infus bolus> 40 ml / kg BB.
 Pasien diresusitasi dengan larutan kristaloid atau koloid.
Resusitasi cairan awal diukur dan didokumentasikan
karena pasien didiagnosis dengan demam berdarah
dengue.
2.3. Alat Pengukuran
 Parameter hemodinamik diukur dengan monitor curah
jantung ultrasonik (USCOM 1A, USCOM PVT Ltd, Coffs
Harbour, NSW, Australia).
 Parameter yang diukur meliputi :
 Stroke Volume Variation (SVV) : Preload
 Smith-Madigan Inotrophy Index (SMII) : Inotropi/
kontraktilitas
 Cardiac Index (CI) : cardiac output
 Sistemic Vascular Resistance Index (SVRI) : resistensi
perifer
2.4. Protokol Rumah Sakit
 Protokol rumah sakit merekomendasikan cairan bolus 20
ml / kg selama 5-15 menit dalam kasus DSS, dan dapat
diulang sampai 40 ml / kg untuk mencapai tujuan
terapeutik (denyut jantung / denyut nadi normal dan
tekanan darah sesuai usia, perfusi normal [ CRT, keluaran
urin, status mental c], indeks jantung [CI] 3,3-6,0 L / mnt
/ m2, dan resistensi vaskular sistemik [SVRI] 800-1600 ds /
cm5 / m2).
 Bolus cairan harus dihentikan jika tujuan terapeutik
tercapai atau jumlah cairan total 40 ml / kg, atau pasien
menunjukkan tanda kelebihan cairan (pembesaran hati
atau rales).
 Dalam kasus syok persisten setelah 40 ml / kg cairan
bolus atau kelebihan cairan, diuretik dan agen vasoaktif
diberikan berdasarkan tingkat CI dan SVRI.
 Inotrop (dopamin 5-10 mcg / kg / mnt, dobutamin 5-20
mcg / kg / mnt, atau epinefrin 0,05 0,3 mcg / kg / mnt)
diberikan dalam kasus CI rendah-SVRI tinggi, dan dapat
dikombinasikan dengan vasodilator (milrinone) 0,5 0,75
mcg / kg / menit) jika tekanan darah normal.
 Vasopressor (norepinefrin 0,05 mcg / kg / mnt-1 mcg / kg
/ mnt atau epinefrin> 0,3 mcg / kg / mnt) diberikan
dalam CI tinggi - kasus SVRI rendah.
 Kombinasi inotrop dan vasopressor diberikan pada kasus
SVRI rendah - CI rendah.
2.5. Pertimbangan Etik
 Penelitian ini disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Medis /
Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya,
Rumah Sakit Saiful Anwar (surat no. 400/28 / K.3 /
302/2018). Orang tua atau wali semua peserta
memberikan persetujuan tertulis yang diinformasikan.
2.6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi
 Inklusi : anak-anak DSS dengan usia mulai 1 bulan hingga
18 tahun yang dirawat di unit perawatan intensif anak
(PICU), bangsal anak, dan ruang gawat darurat di Rumah
Sakit Umum Saiful Anwar dari Januari 2016 hingga
Desember 2016 dimasukkan.
 Eksklusi : anak-anak dengan penyakit jantung bawaan,
kelainan imunodefisiensi, penyakit autoimun, penyakit
paru-paru, penyakit hematologi, dan penyakit ginjal.
2.7. Analisis Data
 Data dianalisis menggunakan SPSS untuk Windows 20.0
(IBM Corp., Chicago, IL).
 Variabel kontinyu dinyatakan sebagai mean dan standar
deviasi (SD).
 Variabel dengan distribusi tidak normal Resusitasi Fluida
pada Anak-anak DSS dirangkum dengan median dan
rentang interkuartil (IQR), yang sesuai.
 Kedua kelompok independen dibandingkan menggunakan
uji Mann-Whitney.
 Variabel kategorikal dinyatakan sebagai frekuensi dan
persentase dan dianalisis dengan uji Chi-square atau uji
eksak Fisher, yang sesuai.
 Tingkat signifikansi statistik dinyatakan pada p-value
<level 0,05.
3. RESULT
3.1. Karakter Baseline
• Dari 100 pasien, 56 (56%)
pasien adalah perempuan.
• Usia rata-rata pada kelompo
k restriktif adalah 6,0 tahun
sedangkan median usia
pada kelompok liberal
adalah 5,5 tahun.
• Di antara 100 kasus, 92
(92%) pasien diklasifikasikan
sebagai DBD kelas III dan 8
(8%) pasien adalah DBD
kelas IV.
• Pada kelompok restriktif,
mayoritas pasien DSS 42
(56,8%) memiliki status gizi
normal, sedangkan 16
pasien (21,6%) memiliki
status gizi kurang dan 16
pasien (21,6%) memiliki
status gizi kelebihan berat
badan.
• Pada kelompok liberal, di
antara 26 pasien, 15 (57,7%)
pasien memiliki status gizi
normal, sementara 7
(26,9%) pasien memiliki
status gizi kelebihan berat
badan dan 4 (15,4%) pasien
memiliki status gizi kurang.
3.2. Clinical Outcomes
• Tidak ada perbedaan statistik yang
ditemukan dalam hasil klinis pada
kedua kelompok seperti yang
ditunjukkan pada Tabel.2 (P> 0,05).
• Rata-rata (rentang) lama tinggal di
PICU adalah serupa pada kedua
kelompok: 3 (2-18) hari pada
kelompok restriksi dibandingkan 4
(2-19) hari dalam kelompok liberal
(P = 0,09).
• Durasi rata-rata ventilasi mekanis
pada kelompok restriktif adalah 4
(1-18) hari, sedangkan pada
kelompok liberal adalah 5 (2-18)
hari.
• Tingkat kematian untuk keseluruhan
rawat inap di rumah sakit kurang
pada kelompok restriktif (11,1%
pada kelompok restriktif
dibandingkan 23% pada kelompok
liberal).
• Meskipun perbedaannya tidak
signifikan secara statistik (P = 0,18),
kelompok restriktif memiliki risiko
penurunan absolut (ARR) 12% dan
risiko penurunan relatif (RRR) 53%
kematian dibandingkan dengan
kelompok liberal.
• Jumlah yang diperlukan untuk
mengobati (NNT) untuk angka
kematian adalah 8,1, sehingga
setiap 8 pasien dalam kelompok
restriktif, akan ada 1 orang yang
selamat tambahan
3.3. Hemodinamik Parameter
• tidak ada perbedaan signifikan yang
diamati antara dua kelompok (P>
0,05).
• Rata-rata SVV serupa pada dua
kelompok: 29,0 ± 10,7% pada
kelompok restriktif dan 29,5 ± 12,2%
pada kelompok liberal (P = 0,89).
• Pasien dalam kelompok restriktif
memiliki SMII yang sama
dibandingkan dengan kelompok
liberal (1 W / m2 versus 1,2 W / m2)
(P = 0,07); Namun, tingkat SMII di
kedua kelompok lebih rendah dari
nilai normal sesuai usia.
• Rata-rata SVRI pada kelompok
restriktif adalah 1490,7 ± 355,6 d.s /
cm5 untuk kelompok usia 0-2 tahun,
2071,2 ± 712,4 d.s / cm5 untuk
kelompok 3-4 tahun, sedangkan
median SVRI untuk usia 5-18 tahun
adalah 1959 d.s / cm5.
• Rata-rata SVRI dalam kelompok
liberal adalah 1526,7 ± 244,0 ds /
cm5 untuk kelompok usia 0-2 tahun,
2097,1 ± 715,1 ds / cm5 untuk 3-4
tahun, sedangkan median SVRI
untuk 5-18 tahun adalah 1970 ds /
cm5.
• Indeks jantung serupa pada kedua
kelompok (P> 0,05). Indeks jantung
rata-rata untuk kelompok berusia 3-
4 tahun pada kelompok restriktif dan
kelompok liberal adalah 3,48 ± 0,73
L / mnt / m2 dan 3,00 ± 0,88 L / mnt
/ m2, masing-masing (P = 0,66).
4. DISKUSI
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan hasil
klinis dan parameter hemodinamik anak dengan dengue
shock syndrome pasca resusitasi cairan restriktif dan liberal.
 Studi ini mengungkapkan bahwa kematian berkurang 12%
selama resusitasi cairan ≤ 40 ml / kg BB pada pasien
dengue shock syndrome.
 Tidak ada perbedaan panjang ventilasi mekanik dan lama
tinggal PICU.
 parameter hemodinamik (preload, inotropi, afterload, dan
indeks jantung) serupa antara dua kelompok.
Beberapa penelitian telah menunjukkan risiko yang lebih
besar untuk kebocoran pembuluh darah dan pengembangan
DSS di antara anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa
 Lapisan glikokaliks endotel (EGL) telah diakui sebagai
pengatur utama permeabilitas vaskuler dan membantu
mengatur fungsi vaskular yang tepat.
 Baru-baru ini, satu laporan mengungkapkan bahwa protein
yang dikeluarkan dari sel yang terinfeksi virus dengue,
protein non-struktural 1 (NS1) dapat memicu peningkatan
kebocoran cairan dengan mengganggu integritas EGL (15).
Gangguan lapisan ini dapat menyebabkan edema lebih
lanjut, peradangan, hiperkoagulabilitas, agregasi
trombosit, dan sindrom sepsis termasuk kebocoran kapiler.
 Membatasi resusitasi cairan hingga maksimum 40 ml / kg
mengurangi tingkat kematian sebesar 12%.
HEMODINAMIK STATUS
A. resusitasi cairan masif dapat meningkatkan air paru ekstravaskular (EVLW)
yang selalu berpotensi mengancam jiwa.
B. disfungsi miokard akut reversibel adalah kelainan jantung yang paling sering
didokumentasikan pada demam berdarah dan depresi miokard cukup umum pada
kasus dengan syok. Dengan demikian diukur Smith-Madigan Inotropy Index
(SMII) yang mewakili pendekatan baru untuk masalah pengukuran derajat
inotropi dengan cepat dan akurat :
 Nilai SMII pada kedua kelompok tidak terlalu signifikan , namun dapat lebih
rendah pada kedua kelompok dibanding dengan anak normal (tanpa DBD/DSS)
 penelitian lain menyebutkan bahwa resusitasi cairan yang berlebihan juga
dapat menyebabkan disfungsi jantung pada pasien dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah oleh menyebabkan edema miokard.
C. disfungsi jantung juga dapat menjadi hasil dari hipoperfusi koroner dari curah
jantung yang rendah. Jadi, diukur komponen curah jantung pada kedua
kelompok. Cardiac Index (CI) adalah salah satu parameter hemodinamik pada
pemeriksaan USCOM yang mewakili komponen cardiac output :
 Meskipun menerima jumlah resusitasi cairan yang berbeda, kami menemukan
bahwa nilai CI serupa (P = 0,66), dan masih dalam batas normal pada kedua
kelompok.
D. Stroke Volume Variation adalah prediktor yang andal
dalam penilaian respon cairan pada pasien dewasa ), dan
penting untuk memantau kebutuhan resusitasi cairan dan
mengoptimalkan jumlah preload pada anak-anak kritis :
 Ditemukan bahwa SVV pada kedua kelompok memiliki
hasil yang serupa.
F. Diukur Systemic Vascular Resistance Index (SVRI) yang
mewakili resistensi terhadap aliran darah yang ditawarkan
oleh semua pembuluh darah sistemik.
 menunjukkan ada peningkatan SVRI dan hasil yang serupa
(P = 0,94) pada kedua kelompok.
 Peningkatan SVRI dalam DSS kemungkinan akan
dipengaruhi oleh volume intravaskular.
HASIL KLINISI
dievaluasi hasil klinis setelah resusitasi cairan pada kedua
kelompok dan menemukan bahwa :
A. median lama tinggal di PICU, durasi ventilasi mekanik,
pada kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang
signifikan
 pada kelompok restriktif, harus menahan diri untuk tidak
memberikan intervensi pengobatan di luar panduan yang
diberikan di mana bolus cairan hanya diberikan untuk
resusitasi cairan.
 kelompok cairan liberal, digunakan pemantauan lanjutan
untuk memungkinkan bolus cairan berdasarkan respons
volume dan segera berhenti memberikan resusitasi cairan
ketika mereka berada dalam kondisi refraktori cairan dan
mempertimbangkan menggunakan inotropik dan / atau
diuretik mendukung dengan bijaksana.

pedoman saat ini untuk pengobatan DBD yang diterbitkan

oleh WHO tidak menyebutkan pengobatan setelah resusitasi
cairan dan penggunaan pemantauan hemodinamik invasif
atau noninvasif atau dukungan inotropik pada pasien dengan
DSS. Maka perlu untuk studi lebih lanjut.
5. KONKLUSI
 Studi ini mengungkapkan bahwa kematian berkurang 12%
selama resusitasi cairan ≤ 40 ml / kg BB pada pasien
sindrom syok dengue.
 kelompok restriktif memiliki mortalitas 53% lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok liberal.
 Tidak ada perbedaan panjang ventilasi mekanik dan lama
tinggal PICU.
 Selain itu, parameter hemodinamik (preload, inotropi,
afterload, dan indeks jantung) serupa antara dua
kelompok.
TERIMAKASIH
Wassalamu’alaikum wr.wb.