Journal Reading

Leukapheresis for the management of hyperleukocytosis in acute

myeloid leukemia A systematic review and metaanalysis

oleh:
Olsa Al Shapira
102120013
Pembimbing

dr. Ivan Lumban Toruan, Sp.PD-KHOM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr.

Soedarso Pontianak Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Batam
2021
 Introduction
AML (Akut bentuk paling umum dari leukemia
Mieloid Leukimia) akut pada dewasa di Amerika
Serikat.

Hiperleukositosis adalah
20% pasien AML datang dengan suatu keadaan dimana
Hiperleukositosis jumlah WBC > 100 × 10⁹/L,

 hiperleukositosis merupakan keadaan darurat hematologi, dan diindikasikan sitoreduksi

 Dilaporkan Tingkat kematian setinggi 8% - 29% dalam periode 24 jam dalam 1 minggu.
 Tingkat kematian dini lebih tinggi pada pasien dengan hiperleukositosis daripada leukostasis,
disseminated intravascular coagulation (DIC), dan tumor lysis syndrome (TLS).
 Kematian dini adalah kematian dalam rentang waktu 30 hari selama kemoterapi induksi
 Introduction

 Sitoreduksi dapat dilakukan dengan penghilangan WBC secara mekanis melalui

leukapheresis atau strategi farmakologis seperti hidroksiurea, kemoterapi intensif,
tetapi penatalaksanaan yang ideal masih kontroversi secara uji klinis.

 pedoman yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network dan European
LeukemiaNet merekomendasikan mempertimbangkan hidroksiurea untuk sitoreduksi
prakemoterapi.

 Dalam pedoman konsensus 2019 dari American Society for Apheresis, leukapheresis
dianggap sebagai rekomendasi kategori II (terapi lini kedua) untuk pasien dengan
hiperleukositosis simtomatik (yaitu, leukostasis) dan rekomendasi Kategori III pada
kasus tanpa gejala.
 Introduction

 Dalam survei online terbaru di antara anggota Group Eastern Cooperative

Oncology, 79,2% responden menyatakan bahwa mereka akan menggunakan
leukapheresis diikuti kemoterapi induksi pada pasien AML hiperleukositik dengan
leukostasis, dan 32,8% akan melakukanya bahkan tanpa gejala leukostasis

 Perdebatan ini menjadikan alasan dilakukan penelitian metaanalisis ini

 STUDY DESIGN AND METHODS

Search strategy

Studi ini dilakukan menurut Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis
(PRISMA) guidelines and Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology.

Sebuah Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan database OVID Medline,

perpustakaan Cochrane, Cochrane central register of controlled trials (CENTRAL), EMBASE, dan
Web of Science dari awal hingga maret 2020.

Istilah pencarian adalah leukemia myeloid akut (AML) dan leukapheresis (leukocytapheresis).
Quality assessment

 Data dikumpulkan menggunakan formulir ekstraksi data standar.

 Daftar periksa Downs and Black berisi 27 item dengan skor maksimum 28 poin (dengan
skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas metodologi yang lebih tinggi) dan telah
divalidasi untuk penilaian kualitas untuk studi acak dan non-acak.

 Kualitas bukti untuk hasil utama dan risiko bias dinilai dengan menggunakan pendekatan
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
 Definition of endpoints

 Hasil utama adalah risk ratio (RR) kematian dini pada pasien AML dengan hiperleukositosis
yang menjalani leukapheresis dibandingkan dengan pasien dengan AML dengan
hiperleukositosis yang tidak menjalani leukapheresis

 Studi ini hanya memasukkan studi yang melaporkan tingkat kematian pada pasien yang
menjalani leukapheresis dan studi yang tidak membangun RR di antara kedua kelompok yang
tunduk pada definisi hasil yang identic

 Hasil sekunder adalah rasio odds (OR) leukostasis klinis antara pasien yang diobati dengan
leukapheresis dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani leukapheresis
Diagram alur pemilihan studi: MEDLINE dan EMBASE melalui Ovid, CENTRAL, Scopus, dan Web of Science
yang dicari secara elektronik menggunakan kombinasi istilah teks bebas berikut yang dihubungkan oleh
operator Boolean: myeloid akut leukemia (AML) dan leukapheresis (leukocytapheresis)
 RESULTS

 Dari 638 publikasi yang telah diidentifikasi didapatkan 13 publikasi yang dijadikan untuk
metanalisis ini.

 Semua 13 publikasi menggunakan desain retrospektif dan membandingkan mortalitas jangka

pendek pasien dengan AML yang menjalani leukapheresis dan mereka yang tidak. Studi yang
disertakan diterbitkan antara 1988 - 2020 yang dilakukan di Eropa, Asia, dan Amerika Utara.

 Ada 1743 pasien (486 leukapheresis dan 1257 pasien nonleukapheresis) di antara 13 studi
yang disertakan.
 Result

 Dalam tujuh penelitian, semua pasien memiliki WBC lebih besar dari 100× 10⁹/L pada presentasi terlepas
dari apakah mereka kemudian menjalani leukapheresis

 Pasien yang menjalani leukapheresis tampak lebih muda (usia rata-rata, 56,6 tahun vs 59,8 tahun) dan
memiliki jumlah WBC yang lebih tinggi (WBC rata-rata, 180,9 × 10⁹/ L vs 137,1 × 10⁹/L) dibandingkan pasien
yang tidak diobati dengan leukapheresis, masing-masing.

 Dalam enam penelitian, semua pasien menerima kemoterapi intensif di kedua kelompok leukapheresis dan
nonleukapheresis

 Dalam semua penelitian yang melaporkan jumlah sesi leukapheresis per pasien, pasien menjalani rata-rata
satu prosedur leukapheresis dengan maksimal tiga sampai lima sesi dalam studi individu

 Diantaranya studi leukapheresis dihentikan setelah WBC turun di bawah 100 × 10⁹ /L atau setelah perbaikan
klinis dalam dua studi masing-masing. Tiga penelitian tidak menentukan kriteria penghentian leukapheresis.
 Result

 Tingkat kematian dini dilaporkan oleh semua 13 studi. Estimasi gabungan RR kematian dini
pasien yang menerima leukapheresis dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima
leukapheresis adalah 0,88 (95% CI, 0,69-1,13; P = .321) menunjukkan bahwa leukapheresis
tidak secara statistik secara signifikan mengurangi risiko kematian dini pasien AML dengan
hiperleukositosis
 Estimasi gabungan dari OR adanya leukostasis pada pasien yang menerima leukapheresis
dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima leukapheresis adalah 2,01 (95% CI, 0,99-
4.08; P = .052) menunjukkan bahwa leukostasis klinis dua kali lebih mungkin terjadi pada
pasien yang menerima leukapheresis dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima
leukapheresis, meskipun perbedaan ini tidak cukup mencapai tingkat signifikansi statistic.
 Result

 Estimasi gabungan dari RR kematian dini pasien yang menjalani leukapheresis dibandingkan
dengan pasien yang tidak menjalani leukapheresis adalah 0,93 (95% CI, 0,77-1,12; P = .446),
yang mirip dengan analisis sebelumnya menunjukkan tidak ada pengurangan risiko kematian
dini yang signifikan dengan leukapheresis
 Diskusi

 Dalam analisis terhadap 13 penelitian dengan 1743 pasien (486 pasien leukapheresis dan 1257
pasien nonleukapheresis), leukapheresis tidak mengarah pada pencegahan kematian dini
dibandingkan dengan strategi pengobatan yang tidak menggunakan leukapheresis (RR, 0,88; 95%
CI, 0,69-1.13; P = .32)

 Dalam meta-analisis ini, pasien dengan leukostasis dua kali lebih mungkin untuk menerima
leukapheresis sebagai pasien tanpa tanda atau gejala leukostasis, meskipun ini tidak memenuhi
ambang batas signifikansi statistik (OR, 2,01; 95% CI, 0,99-4,08; P = .052)

 pasien yang lebih muda tampaknya lebih mungkin untuk menjalani leukapheresis. Perbedaan usia
dapat disebabkan oleh persepsi bahwa leukapheresis tanpa kemoterapi intensif berikutnya adalah
sia-sia dan oleh karena itu tidak boleh ditawarkan kepada pasien yang tidak memenuhi syarat
untuk pengobatan leukemia-directed definitif.
 Diskusi

 Leukositosis telah menjadi factor prognostik yang merugikan terhadap

beberapa penelitian

 Pada penelitian ini ditemukan hasil bias diantaranya pasien dengan

leukositosis lebih mungkin menerima leukapheresis namun berada
dikelompok nonleukapharesis.

 Pada pasien dengan usia rata- rata yang lebih muda dalam kelompok
leukapharesis dapat memiliki hasil yang bias secara positif terhadap manfaat
leukapheresis.
Critical Appraisal
 GENERAL DESCRIPTION

Desaign: Author Title

Metaanalisis Jelas,
Tertulis jelas n a m a m e n g g a m b arkan
Sudah jelas t a m p a k di isi
dan alamat
judul dan isi Jurnal
institusi dan
koresponden
lengkap

Abstrak Subject
Sesuai aturan, Jurnal telah
menjelaskan latar menjelaskan d en g an
belakang, metode, dan lengkap cara
hasil dari penelitian pengamb ilan dan
dan kesimpulan p en e nt ua n subject.
 ANALISA PICO

Patient/ • Pasien AML dengan Hiperleukositosis

Problem

• Hiperleukositosis dimana Jumlah leukosit (WBC) lebih besar dari 100 x 10⁹ /L dan
merupakan suatu kegawatdaruratan hematologi
Intervention

• Membandingkan tingkat kematian dini untuk pasien AML yang diobati dengan
leukapheresis dengan tidak diobati dengan leukapheresis
Comparison

• Penelitian meta-analisis ini menjelaskan tidak menemukan bukti manfaat kematian

dini untuk leukapheresis dibandingkan dengan strategi pengobatan. Penelitian ini
Outcome menentang penggunaan rutin leukapheresis untuk hiperleukositosis di antara pasien
dengan AML
 PERTANYAAN CRITICAL APPRAISAL

No. Pertanyaan Critical Komentar atau Jawaban

Appraisal
1. Apakah penelitian tersebut Ya, pada jurnal ini membahas tentang bukti-bukti
membahas masalah yang dari beberapa penelitian terkait leukopheresis tidak
terfokus dengan jelas? memberikan manfaat mengenai pencegahan kematian
dini pada AML.

2. Apakah metode rekruitmen Ya, pada jurnal ini dari 638 judul dan abstrak,
untuk sampel sudah sesuai? didapatkan 13 studi yang relevan untuk
dibandingkan hasil serta menarik kesimpulannya.
 PERTANYAAN CRITICAL APPRAISAL

No. Pertanyaan Critical Komentar atau Jawaban

Appraisal

3. Apakah perlakuan pada Ya, penulis menggunakan banyak jurnal untuk

subjek penelitian sudah melihat apakah leukhapheresis mempunyai manfaat
disesuaikan untuk dalam mencegah kematian dini.
meminimalkan bias?

4. Apakah hasil yang didapat Ya, dilakukan pengukuran pada hasil

sudah diukur dengan baik kesimpulan akhir pada jurnal ini.
agar tidak terjadi bias?
 PERTANYAAN CRITICAL APPRAISAL
No. Pertanyaan Critical Appraisal Komentar atau Jawaban

5. Apakah peneliti sudah Ya, dijelaskan mengenai faktor perancu pada penelitian
mengidentifikasi ini.
faktor- faktor perancu?

6. Apa hasil dari studi ini? Meta-analisis ini menunjukkan dari 13 studi dengan 1743
pasien (486 leukapheresis dan 1257 pasien non
leukapheresis ) tidak menemukan bukti untuk peningkatan
hasil utama kematian dini untuk leukapheresis
dibandingkan dengan strategi pengobatan dimana
leukapheresis tidak digunakan (RR 0.88, interval
kepercayaan 95% [CI], 0,69-1,13; P = .321) tanpa
heterogenitas yang signifikan secara statistik antara studi
(Cochran's Q, 18; P = .115; Saya2, 33,4%). Pasien dengan
leukostasis klinis cenderung lebih mungkin untuk menjalani
leukapheresis (rasio odds, 2,01; 95% CI, 0,99-4,08;P = .
052).
 PERTANYAAN CRITICAL APPRAISAL

No. Pertanyaan Critical Appraisal Komentar atau Jawaban

7. Bagaimana ketepatan hasil Dilakukan pengukuran terhadap hasil kesimpulan

studi tersebut? tersebut.

8. Apakah penelitian ini sejalan Ya, Penelitian ini sudah sejalan dengan penelitian
dengan hasil penelitian lain lain yang serupa
yang berada dalam lingkup
yang serupa?

9. Apakah implikasi dari hasil Ya, ada implikasi terhadap praktek sehari-hari
penelitian tersebut pada dalam pertimbangan terapi
praktek sehari-hari anda?
 ANALISA VIA

o Validity: Valid → Metode dan cara p engamb ilan data sudah sesuai de ng an
prosedur peneliti an.
o Importancy: Imp o rta nt → Hasil peneliti an dapat dijadikan rujukan data yang
valid menge nai pertimbangan penggunaan rutin leukapheresis.
o Applicability: Applicable → Data yang dihasilkan dapat diterima dan
berguna bagi dokter serta juga bisa dijadikan sebagai data p e m b a n d i n g
bagi peneliti lain.
Terima Kasih