HUBUNGAN JUMLAH BLAST DENGAN D-DIMER SEBAGAI PENANDA HIPERKOAGULABILITAS PADA LEUKEMIA AKUT

Oleh: Anggun Mekar Kusuma

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

Latar Belakang
Leukemia akut
Komplikasi trombosis sering diabaikan Komplikasi perdarahan lebih mendominasi Kejadian tromboemboli (AML = ALL) Insidensi trombosis : Keganasan hematologi tumor solid Paling tinggi pada APL Indonesia -Belum ada penelitian & data hiperkoagulabilitas pada leukemia akut -Oehadian A dkk 3 kasus DVT pd leukemia

Latar Belakang
Trombosis

Hiperkoagulabilitas/protrombotik

Leukemia akut

Diagnosa ditegakkan
Kwaan HC. Hematology. 2007:151-57

Latar Belakang
Hiperkoagulabilitas pada leukemia akut
Prokoagulan (TF & CP) Mediator proteolitik & fibrinolitik Sitokin inflamasi Aktivasi endotel & vWF Aktivasi sistem hemostasis

Blast
Leukemia akut

D-dimer

Falanga dkk.Hematologi. 2007:151-57 Athale dkk.Pediatric Blood C.2010;54:963-69

Latar Belakang
Penelitian sebelumnya :
Jumlah blast
Hubungan

D-dimer

KONTROVERSI Athale dkk: terdapat hubungan blast & D-dimer Chojnowsky dkk: tdk terdpt hubungan blast & D-dimer

Kerangka Pemikiran Kerangka Pemikiran

Lekemia Akut
Faktor jaringan Prokoagulan kanker Sitokin Endotel Sumsum tulang

Blast

Perifer

Hiperkoagulabilitas

mahal

TEG

D-dimer

Hipotesis

Terdapat hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer pada penderita leukemia akut

Subjek dan metode penelitian

Subyek
Data rekam medis penderita leukemia akut di Bagian IPD RSHS dari bulan Juli 2010 sampai Mei 2011

Tipe dan Rancangan Penelitian

-Deskriptif -Analitik

-Cross-sectional -variabel independen : jumlah blast -variabel dependen : D-dimer

Data rekam medis penderita leukemia akut

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Jumlah blast, kadar D-dimer plasma

Analisis data Penyusunan laporan hasil penelitian

Penyajian hasil penelitian

Skema Alur Penelitian

Hasil Penelitian dan Pembahasan

49 penderita leukemia akut yg memenuhi kriteria inklusi & eksklusi

Variabel Jumlah blast Kadar D-dimer Jumlah trombosit Umur Kadar Hb Jumlah leukosit
*) uji Shapiro Wilk

Uji Normalitas Data Nilai p 0,000 0,000 0,001 0,010 0,505 0,000 Distribusi Data Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

Tabel 4.2 Karakteristik subjek penelitian

variabel
Umur (tahun) Jenis kelamin Perempuan Laki-laki Jenis ALL AML

n (%)
14 (28,6) 35 (71,4) 22 (44,9) 27 (55,1)

Rata-rata (SB)

Median (rentang)
33 (15 - 73)

Pembahasan
Umur
Penelitian ini: 33 th
penyebab: jumlah AML 55,1% vs 49,9%
De Stefano dkk (81,8% vs 18,2%) Ziegler dkk (74,27% vs 25,73%)

Penelitian lain: De Stefano dkk 60 th Ziegler dkk 57,4 th

Epidemiologi AML: median umur 60 tahun

Pembahasan
Jenis kelamin
Athale dkk : 57% : 43%

Penelitian ini : 71,4% : 28,6% De Stefano dkk : 52,7% : 47,3%). Ziegler dkk : 51,6% : 48,4%

Pembahasan
Proporsi
Ziegler dkk AML: 74,27% ALL: 25,73% Penelitian ini AML: 49,9% ALL: 55,1%

De Stefano dkk AML: 81,8% ALL:18,2%

Chojnowsky dkk AML: 70% ALL: 30%

Penyebab: situasi geografi, kondisi ekonomi & kurangnya fasilitas diagnostik Pada beberapa keadaan dx pasti jenis leukemia sulit ditegakkan

Tabel 4.3. Distribusi jumlah penderita dg hiperkoagulabilitas

(D-dimer 0,3 mg/L) & tanpa hiperkoagulabilitas (D-dimer < 0,3 mg/L)

Jumlah penderita n (%) AML (n/%) ALL (n/%)

Kadar D-dimer 0,3 mg/L < 0,3 mg/L 36 (73%) 13 (27%) 22 (61%) 5 (38,5%) 14 (39%) 8 (61,5%)

Sebagian besar penderita mengalami hiperkoagulabilitas

Tabel 4.4 Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer pada seluruh subjek penderita leukemia akut

Koefisien korelasi (r) Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,126

Nilai p* 0,39

*) Spearman Correlation test

Gambar 4.1. Diagram pencar antara jumlah blast dengan kadar D-dimer

Jumlah blast memiliki pengaruh sebesar 7% dalam menentukan kadar D-dimer

Pembahasan
Koef. korelasi: r= 0,126 kekuatan hub lemah p=0,39 tidak bermakna

Hipotesis ditolak

Chojnowsky dkk : tidak terdapat hubungan blast & D-dimer Athale dkk : terdapat hubungan blast & D-dimer

- Variasi kadar D-dimer berdasarkan ras/etnis (Lutsey dkk, Lange dkk) - Perbedaan usia subyek & jml sampel yg kecil pd studi Athale dkk

Hipotesis ditolak

Pembahasan

Diagram pencar: koefisien determinan 0,071 jumlah blast hanya memiliki pengaruh sebesar 7% dlm menentukan kadar D-dimer

kadar D-dimer : T E G
Hiperkoagulabilitas

subtipe blast ekspresi aktv. prokoagulan turn over sel leukemia

Fibrinolisis

Pembahasan
Variasi data sangat besar
Distribusi data tdk normal

Transformasi

Eksklusi data outlier

Distribusi tetap tidak normal

Keterbatasan Penelitian
Data sekunder berdasarkan rekam medis
Rancangan potong lintang yg memiliki kekuatan hubungan variabel yg rendah Tidak dilakukan pemeriksaan TEG yg dapat menilai fungsi hemostasis secara menyeluruh

Variasi data sangat besar, meskipun dg transformasi data atau menghilangkan outlier data, distribusi data tetap tidak normal

SIMPULAN
Tidak didapatkan hubungan bermakna antara jumlah blast dengan kadar D-dimer plasma sbg penanda hiperkoagulabilitas pada penderita leukemia akut

Saran

Dilakukan penelitian prospektif tentang: Hubungan jumlah blast dengan TEG sebagai penanda hiperkoagulabilitas pada leukemia akut

Terima kasih

Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer plasma pada penderita leukemia akut?

Tujuan Penelitian
Menentukan hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer plasma pada penderita leukemia akut

Kegunaan Penelitian
Kegunaan Ilmiah
Penelitian ini diharapkan dpt memberikan informasi ilmiah tentang hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dg kadar D-dimer plasma sbg penanda hiperkoagulabilitas pd penderita leukemia akut
Kegunaan Praktis 1. Bila terdapat hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dg kadar D-dimer plasma pd penderita leukemia akut, maka dlm keadaan D-dimer tidak dapat diperiksa, jumlah blast di sirkulasi dpt mencerminkan keadaan hiperkoagulabilitas 2. Hasil penelitian ini diharapkan dpt menjadi bahan pertimbangan profilaksis antikoagulan pada leukemia akut

Premis
Premis 1: Sel blast yg diisolasi dari penderita lekemia akut mengekspresikan prokoagulan (faktor jaringan & prokoagulan kanker), mediator proteolitik & fibrinolitik, serta sitokin inflamasi Premis 2: Blast yg beredar di sirkulasi mengakibatkan aktivasi endotel dg produksi vWF, yg akan mengaktivasi sistem hemostasis

Premis
Premis 3: Penderita leukemia akut dg blast yg beredar di sirkulasi mempunyai rata-rata kadar vWF, TAT & D-dimer yg scr signifikan lebih tinggi bila dibandingkan dg penderita tanpa blast di sirkulasi Premis 4: Peran sel blast dlm mengekspresikan prokoagulan & mengaktivasi endotel diyakini sbg mekanisme utama terjadinya hiperkoagulabilitas pd leukemia akut

Premis 5: Peningkatan kadar D-dimer dapat digunakan untuk diagnosis hiperkoagulabilitas

Diagnosis & Klasifikasi Lekemia Akut

FAB (French American British): ALL
ALL L1 - Small blasts with scanty cytoplasm and inconspicuous nucleoli - MPO is always negative - Most L1 are of pro B or pre B lineage

ALL L2

- Larger blasts with more abundant cytoplasm & more prominent nucleoli - L2 may be of pro B /pre B lineage, but cases of T cell ALL are more likely to have an L2 than L1 morphology - NSE is usually negative - MPO is always negative

ALL L3

- Large blasts with deep cytoplasmic basophilia & prominent cytoplasmic vacuolation

Diagnosis & Klasifikasi Lekemia Akut FAB (French American British): AML
M0: Minimally differentiated leukemia M1: Myeloblastic leukemia without maturation M2: Myeloblastic leukemia with maturation M3: Hypergranular promyelocytic leukemia M4: Myelomonocytic leukemia M4Eo: Increase in abnormal marrow eosinophils M5: Monocytic leukemia M6: Erythroleukemia (DiGuglielmo's disease) M7: Megakaryoblastic leukemia

AML M1

AML M2

AML M3

AML M4

AML M5

AML M6

AML M7

Metodologi
Kriteria inklusi
Penderita lekemia akut yang belum diterapi disertai adanya blast di sirkulasi darah

Kriteria eksklusi
Sepsis Transfusi masif kehamilan Terapi antikoagulan

Metodologi
Ukuran sampel untuk analitik korelatif:
(Z 1-+Z 1-)2 +3 {0,5 ln [(1+r)/(1-r)]}2 N= (1,96+1,65)2 +3 {0,5 ln [(1+0,5)/(1-0,5)]}2 N = 47 Jadi besar sampel minimal N=

47 subjek

Keterangan : N : Ukuran sampel yang dibutuhkan Z 1- : Tingkat kepercayaan 95% = 1,96 (two tail) Z 1- : Kekuatan uji 95% = 1,65 r : Koefisien korelasi yang diharapkan kekuatan korelasi sedang (0,5)

Definisi Konsepsional
Variabel bebas
Jumlah blast (per mm3)
skala numerik

Variabel terikat
D-dimer plasma (mg/L)
skala numerik

Definisi Operasional
Lekemia akut
Diagnosis ditegakkan berdasarkan morfologi apus darah tepi dan atau apus sumsum tulang menurut kriteria FAB yang dibaca oleh 2 Konsultan Hemato Onkologi Medik.

Kriteria FAB
Kriteria diagnosis lekemia akut berdasarkan morfologi dan sitokimia untuk membedakan AML dari ALL, mendefinisikan subtipe AML (M0 sampai M7) dan ALL (L1 sampai L3)

Definisi Operasional
Hiperkoagulabilitas
Keadaan peningkatan kecenderungan terjadinya trombosis. Parameter yang digunakan adalah kadar D-dimer plasma, dengan nilai cut off 0,3mg/L

Kadar D-dimer
Kadar D-dimer plasma diperiksa di laboratorium dengan nilai rujukan normal <0,3mg/L

Definisi Operasional
Jumlah blast
Jumlah blast di sirkulasi darah didapat kan dari perhitungan persentase blast dari hitung jenis lekosit dikalikan dengan jumlah lekosit total yang diperiksa di laboratorium

Rancangan Analisis
SPSS for windows
Uji normalitas data Shapiro-Wilk Normal Tidak normal

uji parametrik Pearson Correlation Test

uji non-parametrik Spearman Correlation Test

Latar Belakang
Patofisiologi Trombosis
Disfungsi komponen darah

hiperkoagulabilitas

Trias Aliran darah Virchow

(stasis)

Fungsi dinding pembuluh darah (injury)

Hiperkoagulabilitas pada Lekemia Akut

Sistem Hemostasis

Sel ganas

- Produksi & pelepasan prokoagulan*, aktivitas fibrinolitik**, sitokin*** -Interaksi langsung dg sel lain (endotel, trombosit, monosit)

* : TF,CP, reseptor FV ** : ekspresi u PAR, u-PA, t-PA, PAI 1, PAI 2 *** : IL - 1, TNF-, VEGF

KASKADE KLASIK Kaskade

Klasik
Ca2+

PF3 Ca2+

TAT F1 F2
monomer

D-dimer plasmin Cross linked fibrin

FPA FPB

monomer

F XIII

fibrin polimer

 Thrombin converts the inactive proenzyme plasminogen to active plasmin. Plasmin degrades the cross-linked fibrin into soluble degradation products by the tissue-type (TPA) and the urokinase type plasminogen activators. It is TPA that is mainly responsible for the dissolution of fibrin formed in the circulation. This fibrinolytic system can be inhibited either by antagonizing plasmin through alpha 2 anti plasmin or by specific plasminogen activator inhibitors (PAI). There are 3 types of PAI described so far; of these, physiologically the most important inhibitor is PAI type 1 (PAI-1).

Pembahasan
Koefisien korelasi r = 0,126kekuatan lemah p=0,39 tidak bermakna

Tinjauan pustaka: 1) sel blast prokoagulan aktivasi faktor X 2) sel blast aktivasi sel endotel vWF

jumlah blast tidak mempengaruhi hiperkoagulabilitas pd leukemia akut

semakin banyak jumlah blast semakin tinggi tingkat hiperkoagulabilitas

Parameter hiperkoagulabilitas yang diukur: D-dimer D-dimer meningkat: - terjadi aktivasi trombin membentuk crosslinked fibrin - fibrinolisis

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Speiser dkk : Peningkatan kadar D-dimer pada semua penderita AML

Dua mekanisme penyebab:

Hiperfibrinolisis primer Proses fibrinolisis reaktif oleh sistem fibrinolisis vaskular

aktivitas proteolitik dari protease sel blast

pembentukan fibrin

 Pathological/primary fibrinolysis occurs with an excess of activators or decreased plasma inhibitors that cause hyperplasminemia, as in severe liver disease, heat stroke and malignancy. Secondary fibrinolysis is a response to the widespread formation of microthrombi as in disseminated intravascular coagulation.

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Sel blast leukemia akut mengekspresikan: - prokoagulan - mediator proteolitik - fibrinolitik - sitokin inflamasi

sulit ditentukan apakah kadar D-dimer yang didapatkan berasal dari proses koagulasi atau fibrinolisis

Tabel 4.4 Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jumlah blast,

kadar Hb, jumlah leukosit, jumlah trombosit, kadar D-dimer

dan umur pada penderita ALL dan AML.
Variabel
Jumlah blast (sel/mm ) Jumlah trombosit (sel/mm ) Kadar D-dimer (mg/L) Umur (tahun) Kadar Hb (g/dL) Jumlah leukosit (sel/mm )
3 3 3

ALL (n=22) 11.830 (32 398.520) 28.500 (5000 122.000) 0,3 (0,1 6,10) 28,5 (15 - 53) 7,713 (2,62) 30.900 (800 486.000)

AML (n=27) 37.146 (115 462.636) 31.000 (2000 104.000) 0,9 (0,1 8,60) 40,37 (17,68) 7,196 (1,98) 54.800 (1.150 651.600)

Nilai p
0,345* 0,755* 0,106* 0,054* 0,436** 0,185*

*) Mann Whitney Test

**) Independent T Test

Tabel 4.5. Perbandingan karakteristik penderita AML dan ALL dengan kadar D-dimer 0,3 mg/L

Variabel
Jumlah blast (sel/mm ) Jumlah trombosit (sel/mm ) Umur (tahun) Kadar Hb (g/dL) Jumlah leukosit (sel/mm )
3 3 3

ALL (n=14) 20.700 (32 398.520) 34.000 (13.000 122.000) 32,57 (13,76) 7,63 (2,98) 37.750 (800 486.000)

AML (n=22) 41.746 (1.812 462.636) 27.000 (2000 104.000) 39,77 (16,99) 6,95 (1,99) 62.350 (14.000 651.600)

Nilai p
0,417* 0,236 0,192** 0,417** 0,218*

*) Mann Whitney Test

**) Independent T Test

Tabel 4.6. Perbandingan karakteristik penderita AML dan ALL dengan kadar D-dimer < 0,3 mg/L

Variabel
Jumlah blast (sel/mm ) Jumlah trombosit (sel/mm ) Umur (tahun) Kadar Hb (g/dL) Jumlah leukosit (sel/mm )
3 3 3

ALL (n=8) 11.830 (50 121.290) 28.500 (28.650) 27,25 (10,14) 7,86 (2,01) 18.200 (1000 186.600)

AML (n=5) 8.478 (115 159.225) 43.000 (24.929) 43 (22,49) 8,28 (1,74) 31.400 (1.150 212.300)

Nilai p
0,770* 0,372** 0,200** 0,710** 1,000*

*) Mann Whitney Test

**) Independent T Test

Tabel 4.8. Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer pd subyek penderita leukemia akut dg jml blast < 250.000 sel/mm3 dan kadar D-dimer < 3 mg/L (n=40)

Koefisien korelasi (r) Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,012

Nilai p* 0,94

*) Spearman Correlation test

Gambar 4.1. Diagram pencar antara jumlah blast dg D-dimer setelah eksklusi outlier

Tabel 4.9 Perbandingan jumlah blast pada penderita dengan kadar D-dimer 0,3 mg/L dan < 0,3 mg/L pada seluruh subyek

Kadar D-dimer 0,3mg/ml (n=36)

3

Nilai p*) 0,108

< 0,3 mg/ml (n=13)

Jumlah blast (sel/mm ) 36.145,5 (32 462.636) 10.335 (50 159.225)

*) Mann Whitney test

jumlah blast pd kedua kelompok tidak berbeda bermakna

Gambar 4.2. Kurva ROC dalam penentuan cut-off point jumlah blast

terhadap kadar D-dimer Berdasarkan kurva ROC didapatkan cut-off jumlah blast pada kadar D-dimer 0,3 mg/L adalah 13.987,5 sel/mm3

Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):blast Positive if Greater Than or Equal Toa Sensitivity 5142.50 .778 7421.50 .750 8767.00 .750 9478.00 .722 10117.50 .694 11830.00 .694 13987.50 .694 15952.50 .667 18917.50 .639 21378.00 .611 26838.00 .583 32190.00 .556 33800.00 .556 34932.50 .528 1Specificity .615 .615 .538 .538 .538 .462 .385 .385 .385 .385 .385 .385 .308 .308 Specificit y 0.385 0.385 0.462 0.462 0.462 0.538 0.615 0.615 0.615 0.615 0.615 0.615 0.692 0.692

Akurasi 0.581 0.567 0.606 0.592 0.578 0.616 0.655 0.641 0.627 0.613 0.599 0.585 0.624 0.610

Tabel 4.10. Jumlah blast berdsrkan cut-off > 13.987,5 sel/mm3 pd penderita dg kadar D-dimer 0,3 mg/L & < 0,3 mg/L

Jumlah blast berdasarkan ROC

> 13.987,5 13.987,5

Kadar D-dimer
0,3 mg/L 25 (83%) 11 (58%) < 0,3 mg/L 5 (17%) 8 (42%)

Tabel 4.11. Korelasi jumlah blast dg kadar D-dimer pd cut-off point jumlah blast >13.987,5 sel/mm3 (n=30)

Koefisien korelasi (r) Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,138

Nilai p* 0,467

*) Spearman Correlation test

SIMPULAN KHUSUS

Peningkatan kadar D-dimer 0,3 mg/L didapatkan pada 36 (73%) subyek

Tidak terdapat perbedaan bermakna pada jumlah blast antara penderita dengan kadar D-dimer 0,3 mg/L dan <0,3 mg/L (p=0,108)

SIMPULAN KHUSUS
Berdasarkan kurva ROC didapatkan cut-off jumlah blast pada kadar D-dimer 0,3 mg/L adalah >13.987,5 sel/mm3 dengan sensitifitas 69,4% dan spesifisitas 61,5 % Tidak terdapat perbedaan karakteristik dasar yang bermakna berdasarkan jumlah blast, kadar Hb, jumlah leukosit, jumlah trombosit, kadar D-dimer & umur pada penderita ALL & AML (p>0,05)