Neurosurg Fokus 27 (5):E3, 2009

Trombosis sinus vena serebral: tinjauan demografi, patofisiologi, diagnosis saat ini, dan pengobatan

Aristotelis Filippidis, MD,1 Eftychia K apsalaki, MD, Ph. D,2 Gianna Patramani, MD,3 dan
Kostas N. Fountas, MD, Ph. D.1

Departemen 1Bedah Saraf, 2Radiologi, dan 3Neurologi, Rumah Sakit Universitas Larissa, Sekolah
Kedokteran, Universitas Thessaly, Larissa, Yunani

Trombosis sinus vena serebral (CVST) adalah entitas klinikopatologi yang langka. Insiden CVST pada-anakanak dan
neonatus telah dilaporkan setinggi 7 kasus per juta orang, sedangkan pada orang dewasa kejadiannya adalah 3-4 kasus per
juta. Faktor-faktor predisposisi untuk kondisi ini terutama adalah kondisi dan infeksi prothrombotic dan genetik. Gambaran
klinis CVST tidak spesifik, sangat bervariasi, dan bisa meniru beberapa lainnya.kliniskondisi Diagnosis CVST didirikan
dengan pelaksanaan studi neuroimaging, terutama pencitraan MR dan venografi. Identifikasi dan eliminasi penyebab yang
mendasari, antikoagulan, penatalaksanaan yang tepat untuk hipertensi intrakranial, dan profilaksis antikonvulsan merupakan
landasan pengobatan CVST.barupengobatanStrategi seperti trombolisis endovascular dan kraniektomi dekompresi telah
baru-baru digunakan dalam pengobatan pasien dengan CVST dengan tingkat keberhasilan variabel. Penelitian klinis lebih
lanjut harus dilakukan untuk menggambarkan peran yang tepat dari perawatan baru ini dalam pengelolaan kasus CVST yang
berat. Kemajuan terbaru dalam diagnosis dan pengobatan pasien dengan CVST telah secara signifikan menurunkan
mortalitas dan morbiditas terkait dan telah meningkatkan hasil dari pasien ini. (DOI: 10.3171 / 2009.8.FOCUS09167)

Key Words • antikoagulasi • trombosis sinus vena serebral • resonansi magnetik venografi • hasil
• prognosis

Cerebral trombosis sinus vena merupakan gangguan serebrovaskular yang jarang tetapi serius, yang pertama kali dilaporkan
dalam literatur lebih dari 100 tahun yang lalu.39,42 Evolusi klinis dari entitas ini dan riwayat alaminya berbeda secara
signifikan dari berbagai sub-tipe stroke arteri, sementara presentasi klinisnya dicirikan oleh spektrum yang luas dari gejala
dan tanda, yang digambarkan dalam tubuh yang meningkat daridipublikasikan sebelumnya penelitian yang.17,21,29,62,68
Laporan awal tentang CVST, yang didasarkan pada seri otopsi, menyebabkan underesti-mation dari kejadian yang
sebenarnya CVST.2 Baru-baru ini, evolusi metode pencitraan diagnostik noninvasifseperti CT angiografi dan venografi,
serta pencitraan MR, angiografi, dan venografi,47,56,57

Singkatan yang digunakan dalam makalah ini: aPPT = diaktifkan waktu parsial-boplastin; CVST = trombosis sinus vena
serebral; DS = pengurangan digital; EFNS = Federasi Federasi Neurologis Eropa; ICP = tekanan intrakranial; ISCVT = Studi
Internasional tentang Cerebral Vein dan Dural Sinus Thrombosis; LMWH = heparin berat molekul rendah; SAH =
subarachnoid hemorrhage; SSS = sinus sagital superior.
memperkaya pengetahuan kami mengenai spesifikasi klinis penuh-trum CVST dan memberi kami hasil akhir yang lebih
akuratdari kejadian sebenarnya.2,8,11,62

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau per-literatur tinent mengenai data terbaru demografi, mekanisme
patofisiologis saat ini,predisposkondisi-ing, dan faktor-faktor etiologi untuk menguraikan kemajuan terbaru dalam diagnosis
dini dan manajemen CVST yang cepat.

Insiden dan Demografi

Trombosis sinus vena serebral menyumbang 0,5% dari semua kasus stroke.8 Kejadian diperkirakan CVST berbeda secara
signifikan antara orang dewasa dan anak popu-lations. Pada orang dewasa, kejadian CVST telahdiperkirakansetinggi 3-4
kasus per juta orang, sedangkan kejadian masing-masing pada anak-anak dan neonatus lebih tinggi dan telah diperkirakan
sebanyak 7 kasus per juta.2,23,62 Sebuah studi multicenter pediatrik di AS menunjukkan bahwa CVST mempengaruhi
terutama anak-anak<6 berusiabulan.69 Telah dilaporkan bahwa petugas seks perempuan- membenci faktor predisposisi
untuk mengembangkan CVST.32,62 Faktor predisposisi ini tercermin dengan baik oleh fakta bahwa 75% kasus CVST
dewasa yang dilaporkan adalah wanita.32,62 Pengamatan ini mungkin terkait dengan kondisi seperti kehamilan, puerperium,
dan penggunaan kontrasepsi oral pada populasi wanita. 2,22 Dua belas kasus per 100.000 de-liveries dipersulit oleh
peripartum dan trombosis sinus pascapartum. Frekuensi diamati dari CVST sedikit lebih rendah dari peripartum dan
postpartum ar-stroke yang terial.2,45,46 Seri dan review stud-klinis terbaruies2,17,27,29,32,52,62 telah mengkonfirmasi
dominasi perempuan di antara pasien yang menderita CVST, bertentangan dengan laporan yang lebih tua mendalilkan bahwa
pria dan wanita sama-sama mempengaruhi-ed.44 Kelompok usia pasien menunjukkan yang tertinggi frekuensi CVST adalah
mereka yang berusia antara 20 dan 40 tahun .2,32 Studi klinis multisenter CVST terbesar (ISCVT, termasuk 624 pasien32)
mengungkapkan informasi berhargamengenai lokasi anatomipaling sinus serebral yangsering digunakan. SSS itu iden-tified
sebagai sinus paling sering terkena (62%), fol-melenguh dengan sinus melintang (41,2-44,7% untuk 1 sinus), sinus lurus
(18%), dan sinus kavernosa (1,3%) .32 Baik sinus sagital superior dan transversal terpengaruh pada 30%.4

Patofisiologi

Dua teori patofisiologi yang berbeda telah de-veloped untuk menjelaskan perkembangan CVST.10,52,60,62,67 Masing-
masing teori ini secara terpisah atau dalam beberapa kasus si-multaneously dapat terlibat dalam pengembangan
CVST.
10,52,60,62,67 Keseluruhan patofisiologis yang mendasarinya mekanisme belum terbukti secara eksperimental karena
data penelitian hewan eksperimental yang tidak mencukupi, tetapi bagian dari 2 teori yang diajukan telah didekodekan dan
telah didemonstrasikan secara eksperimental.

Teori pertama mendalilkan bahwa trombosis vena serebral bersama dengan bar darah-otak berikutnya-gangguan rier dan
trombosis dari si vena utama-nuses mengakibatkan hipertensi intrakranial. Trombosis vena serebral meningkatkan tekanan
vena, mengurangi tekanan perfusi kapiler, dan akhirnya meningkatkan volume darah. Jalur agunan aliran darah adalah re-
intruit, sementara fungsi sistem vena dalamtinggi tekananmengarah ke gangguan penghalang darah-otak dan pengembangan
edema vasogenik. Tekanan perfusi serebral dan aliran darah cerebral, menyebabkan kegagalan regulator tak langsung yang
paling penting dari kandungan air intraseluler, Na+/ K+ ATPase bergantung pompa. Kaskade kejadian ini menghasilkan
perkembangansitotoksik edema.38 Patofisiologis teoritis yang dijelaskan model menyiratkan koeksistensi edema vasogenik dan
sitotoksik dalam pengembangan CVST, sebuah skenario yang baru-baru ini divalidasi oleh pengamatan danhasil
dariberdasarkan pembobotan difusi dan perfusi-tertimbang studi pencitraan MR.15,72

Teori mekanisme patofisiologi kedua bergantung pada trombosis langsung sinus vena serebral utama. Tekanan yang lebih
tinggi dari sinus thrombosed (terutama SSS) menghambat penyerapan dan
A. Filippidis et al.

kelancaran sirkulasi CSF dari ruang subarachnoid ke sirkulasi vena serebral melalui struktur villi arakhnoid. Gangguan
penyerapan CSF mengarah ke pengembangan hipertensi intrakranial.10,11,62

Penyebab dan Faktor Risiko

Katalog faktor yang dapat mempengaruhi seseorang untuk CVST cukup luas dan mencakup lebih dari 100 dif-penyebab
ferent (Tabel 1). Suatu pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial harus dipandu oleh
prinsip-prinsip Virchow (stasis darah, modifikasi dari dinding pembuluh darah, dan reologi darah) untuk menargetkan semua
kondisi ini yang mungkin terlibat dalam pengembangan CVST. Menjembatani kontak-Pendekatan er harus mengidentifikasi
dan menguraikan kondisi-kondisi sistemik genetik dan diperoleh yang mungkin mempengaruhi seseorang untuk CVST.
Banyak referensi untuk faktor risiko predisposisi disajikan dalam laporan kasus atau pengamatan anekdotal dalam literatur,
sementara beberapa kategori faktor penyebabmuncul secara konsisten di semuaklinis besar yang diterbitkan seri.6,17,27,32
Ferro dkk.32 memberi kami yang berharga pengamatan dan hasil yang signifikan dari ISCVT multicenter dan menjelaskan
penyebab dan faktor risiko yang mempengaruhi pengembangan CVST.

Menariknya, penyebab ganda atau multifaktorial telah diidentifikasi dalam sejumlah besar kasus (44%) sebagaimana
ditunjukkan oleh penelitian ISCVT.32 Dalam sejumlah besar (mendekati 15%) dari kasus yang dilaporkan tidak ada
penyebab yang mendasari dapat diidentifikasi, sedangkanyang paling seringdiidentifikasifaktor-faktor risikoadalah genetik
dan diperoleh negara prothrombotic, kehamilan dan masa nifas, dan infeksi.11

Usia dan jenis kelamin pasien memainkan peran penting dalam stratifikasi faktor risiko yang diamati pada populasi pasien
yang berbeda. Pada populasi pediatrik ada dif-ferences di penyebab CVST antara neonatus dan anak-anak yang lebih tua.
Kepala dan infeksi leher dan sistem kronis-penyakit ic biasanya mempengaruhi anak-anak yang lebih tua, sedangkan peri-
komplikasi natal dan dehidrasi mempengaruhi sebagian besar neo-keabu.23,59,71 Heller et al.40 menekankan kombinasi
keadaan prothrombotic dan / atau con klinis yang mendasari-disi faktor sebagai penting untuk pengembangan CVST pada
anak-anak.

Demikian pula, perempuan muda menggunakan kontrasepsi oral mengekspos diri untuk faktor risiko yang diidentifikasi
untuk de-veloping CVST.20,22,36,41,50,58 Sudah diketahui bahwa kontrasepsi generasi ketiga secara substansial
meningkatkan risiko CVST.20 Demikian juga, risiko CVST meningkatselamatrimester terakhir kehamilan dan selama
postde-periode livery.12

Pasien lansia dengan CVST juga merupakan kelompok yang berbeda. Faktor risiko yang paling umum dalam kelompok ini
adalah kondisi prothrombotic genetis dan didapat. Namun, dalam signifi-persentase tidak bisa (37%) dari pasien ini, tidak
ada faktor risiko tertentu dapat diidentifikasi. 30

negara prothrombotic, baik yang dipaksakan atau diperoleh secara genetik, mewakili komponen besar etiologi dan
memainkan peran penting dalam pengembangan CVST. Anti-trombin III, protein C, dan kekurangan protein S antara
trombofilia genetika adalah kondisi yang dikenal umum dan predisposisi umum untuk perkembangan CVST. Kondisi
thrombophilic yang kurang umum adalah mutasi pada Faktor V Leiden, prothrombin (20210) dan ho-mocysteinemia yang
disebabkan olehmetilen tetrahydrofolate mutasi genreduktase. Keadaan prothrombotic yang didapat seperti sindrom nefritik,
hyperhomocysteinemia, dan antibodi antifosfolipid juga telah terlibat dalam pengembangan CVST. Keganasan, kondisi
hematologi, gangguan sistemik inflamasi, postopera-infeksi tive, dan prosedur operasi juga mempengaruhi seseorang untuk
CVST. Selain itu, manuver yang dapat secara langsung atau tidak langsung mengubah sirkulasi vena serebral, seperti pungsi
lumbal, trauma tengkorak, oklusi jugularis kateter, dan intervensi bedah saraf, telah diidentifikasisebagai faktor risiko umum
CVST dalam perawatan primer atau rumah sakit. .8,10,29,32,62
Tiga studi klinis multicenter besar yang mewakili berbagai daerah di dunia mengungkapkan penting berbeda-ences antara
faktor-faktor risiko CVST terkait dan predis-kondisi berpose, yang memerlukan pertimbangan lebih lanjut untuk
mengembangkan strategi profilaksis lebih mujarab. Studi ISCVT oleh Ferro dkk.32 terutama termasuk pasien dari Eropa dan
Amerika Selatan. Penelitian yang dilakukan oleh Wasay et al.68 menyangkut kejadian CVST di AS, sementara studi tentang
Khealani et al.43 menyangkut CVST di Pakistan dan Timur Tengah. Faktor risiko yang paling umum dalam studi ISCVT
adalah trombofilia, dengan frekuensi rendah dari hyperhomocysteinemia diamati dan infec-tion. Sebaliknya, penelitian AS
mengungkapkan sejumlah besar pasien yang mengalami CVST karena homocysteinemia, sementara studi Khealani et al.43
diidentifikasi sebagai infeksi penyebab paling umum CVST di antara pasien mereka.
Diagnosis

klinis Presentasi

Cerebral trombosis sinus vena menunjukkan gambaran klinis yang sangat bervariasi, sehingga klinis pre-sentation tidak
menawarkan bantuan yang signifikan dalam menegakkan diagnosis.8,11,62 Presentasi klinis nonspesifik dan pentingnya
dalam membuat diagnosis CVST tercermin dalam hasil studi ISCVT, di mana keterlambatan median dari timbulnya gejala ke
diag-nosis adalah 7 hari.32 Keterlambatan serupa dapat terjadi pada pasien yang dirawat di CVST dalam penelitian lain. 34
Gambaran
klinis CVST dapat dinyatakan sebagai 4 sindrom atau kombinasi berbeda dari mereka dengansangat morbiditas dan
mortalitas yangbervariasi. 29 Tingkat keparahan CVST dan gejala klinis yang muncul serta hasil keseluruhannya dipengaruhi
oleh usia pasien dankondisi medis maseral, lokasi anatomis darisinus yang terlibat dan vena serebral yang terkait, tingkat dan
tingkat trombosis, dan keterlibatan dari parenkim serebral.32

Hipertensi intrakranial terisolasi dapat menjadi satu-satunya kelainan patofisiologis sindrom pertama, di mana penyajian
sakit kepala dengan atau tanpa vom-iting, papilledema, gangguan penglihatan, dan mungkin palsi saraf kranial keenam
mendominasi dalam gambaran klinis.7 Sakit kepala adalah gejala yang paling umum terjadi di antara pasien yang menderita
CVST, terjadi di sebanyak 89%.32 Namun, sakit kepala adalah nonspesifik dan umumnya gejala, benar-benar kurang
signifikansi lokal dan dengan demikian tidak memberikan petunjuk untukterlibat sinus yang.3,11 Tingkat keparahan sakit
kepala danlesi akutnya menyerupai karakteristik sakit kepala yang biasanya tercatat pada pasien yang menderita SAH. Dalam
sebagian besar kasus, ini terdiri dari rasa sakit akut yang tumpul, nonlokal, yang dapat direproduksi atau diperburuk oleh
manuver yang meningkatkan ICP (manuver Valsava). Jenis sakit kepala lainnya seperti sakit kepala thunderclap, atau sakit
kepala yang terkait dengan aura, kadang-kadang dapat diamati pada pasien dengan CVST.19 Sakit kepala mungkin satu-
satunya tanda neurologis pada pasien dengan CVST.13,16 Papilledema dapat diamati pada CVST lambat berkembang
(dalam 28,3-47%).32,52

Sindrom klinis kedua sering disebut dalam literatur yang bersangkutan sebagai sindrom focal, untuk menekankan azas-
ukuran penampilan defisit neurologis fokal dan / atau episode epilepsi. Sekitar setengah dari pasien dengan CVST
mengembangkan lesi parenkim serebral danneurologis tanda-tanda.62 Hemiparesis atau monoparesis adalah yang paling
sering tanda-tanda neurologis fokal diamati pada pasien dengan CVST, dan keterlibatan SSS sering mengarah ke bilat-defisit
eral. Trombosis dari sinus transversal kiri dapat menjadi penyebab utama dari aphasia akut. Sensory neuro-defisit logis lebih
jarang diamati. Trombosis sinus lurus sering menyebabkan defisit neuropsikologis dan kognitif. Kejang dapat diamati di
approxi--kira40% dari pasien dengan CVST. Persentase ini jauh lebih tinggi daripada persentase masing-masing kejang pada
pasien yang menderita stroke arteri.8,11,62 Kejang fokal dengan ekstensi terbatas untuk sekitar 50% dari kejang yang
diamati pada pasien CVST, tetapi kejang umum atau status epileptikus juga dapat diamati.62 Sudah dem-onstrated bahwa
keterlibatan parenkim dan neuro fokus-defisit logis berhubungan dengan peningkatan frekuensi episode epilepsi. 33

Ensefalopati adalah tipe ketiga dari sindrom klinis yang telah dijelaskan pada pasien dengan CVST.multifokal Tanda-tanda,
perubahan tingkat kesadaran yang mengarah padaakhirnya koma, dan pola defek neurologis yang lebih tersebar berhubungan
dengan adanya lesi parenkim, oklusi vena serebral dalam, dan trombosis sinus yang luas. Gambaran klinisnya cukup dramatis
dalam kasus-kasus ini. Mayoritas pasien yang mengalami gejala ini sangat tua atau sangat muda, sementara 1 atau lebih
faktor yang memberatkan seperti keganasan, penyakit jantung, atau emboli paru sering hadir.52

Sindrom sinus kavernosa adalahklinis keempat sindrompasien dengan CVST,29 yang merupakan sindrom klinis paling tidak
umum. Gua sinus syn-drome sering disertai dengan pal saraf oculomotor-SIE, nyeri wajah, atau kehilangan sensoris dalam
distribusi trigeminal saraf, proptosis, dan chemosis. Ini adalahsangatkondisi klinis yangsulit, sering disebabkan oleh infeksi,
dan berhubungan dengan prognosis yang buruk.1,24,29

Pada kesempatan langka, pasien dengan CVST dapat hadir dengan SAH, serangan iskemik transien, tinnitus, gejala psikiatris
terisolasi, dan palsi saraf kranial terisolasi atau multipel.8

Diferensial Diagnosis

Trombosis sinus vena serebral biasanya menyajikan

Fig. 1. Gambar MRal aksial (a) dan koronal (b) T1-tertimbang setelah pemberian kontras menunjukkan defek
pengisian pada SSS (ar-baris) yang mengarah pada trombosis sinus (tanda delta kosong).

dengan cara nonspesifik dan kadang-kadang membingungkan, yang tidak membantu dalam menegakkan diagnosis.
Diagnosis banding harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada,arterial stroke,55 meningeal atau penyakit radang otak, abses
otak, vaskulitis serebral, atau endokarditis.52

Perbedaan antara Stroke arteri dan CVST harus bergantung pada karakteristik khusus dari 2 entitas clinicopathological yang
berbeda ini. Onset CVST adalah sub-akut dalam sebagian besar kasus, berbeda dengan presentasi akut stroke arteri. Ada juga
lebih pro-evolusi progresif dari presentasi klinis pada pasien dengan CVST. Peningkatan ICP dan kejang mendominasi pada
gambar klinis CVST, sedangkan ini tidak com-mon menyajikan gejala pada pasien yang menderita stroke arteri. Lebih jauh
lagi, bahkan dalam kasus-kasus di mana ce-infark rebral telah dikembangkan pada pasien dengan CVST, lokasianatomi
infark tidak menunjukkankarakteristik distribusi arteriseperti dalam kasus stroke arteri.55 Asosiasi defisit fokal neurologis
dengankepalasakit, kejang, atau tingkat kesadaran yang berubah sangat sugestif terhadap CVST.52

Studi Neuroimaging

Spektrum luas dan sangat bervariasi dari Clini-presentasi kal di CVST tidak dapat menegakkan diagnosis dalam sebagian
besar kasus; oleh karena itu, studi neuroimaging adalah sangat penting. Computed tomography, pencitraan MR, MR
angiografi dan venografi, multislice CT angiografi dan venografi, dan DS angiografi con-stitute armamentarium pencitraan
saat ini.47,56,57,62

Studi pencitraan awal dalam evaluasi pasien dengan kemungkinan CVST biasanya adalah CT scan otak. The clas-CT temuan
sical dari CVST adalah segitiga kosong atau tanda delta kosong, tanda kabel, dansegitiga tandapadat.11,47,52 Tanda delta
yang kosong adalah tidak adanya pengisian torcula pada CT scan setelah injeksi kontras (Gambar 1).
Tanda ini tidak ada jika bagian posterior SSS tidak terlibat atau jika pemindaian telah dilakukan dalam 5 hari sejak
timbulnya gejala.52 Tanda segitiga padat atau tanda gumpalan padat adalah demonstrasi trombus segar di bagian posterior
SSS dalam CT scan tanpa pemberian kontras, sedangkan tanda kabel menggambarkan hyperdense, trombosis vena
serebral56 (Gbr. 2). Namun, tanda-tanda patognomonik ini hanya diamati pada sekitarsepertiga dari kasus.11,47,52 Selainini
karakteristik CT patognomonikada juga beberapa temuan pencitraan yang dapat menjadi indikasi CVST. Temuan pencitraan
ini kelainan parenkim dan con-trast peningkatan dari falx dan tentorium, serta pembuluh darah otak melebar, yang telah
dikembangkan untuk melayani sirkulasi kolateral yang baru terbentuk.11

Pencitraan resonansi magnetik, serta angiografiMRdan venografi, memberi kita alat yang paling sensitif untuk mendeteksi
CVST. Kombinasimodalitas perambanan ini merupakan studi pilihan dalam diagnosis CVST.8,11,47 Tampilan sinyal
pencitraan MR dari trombus sinus bervariasi selama waktu kursus

Fig. 2. Pemindaian CT aksial menunjukkan sinus transversal kanan yang hiperdense dan adanya SAH temporal kanan.
Fig. 3. Gambar tulang T (Sagittal) (a) dan aksial (b dan c) T1-tertimbang yang diperoleh pada pasien wanita hamil
berusia 26 tahun yang menunjukkan sinus transversus kanan hipersintens dan SSS, yang menunjukkan trombosis
sinus.

CVST; Oleh karena itu, interpretasi gambar perlu dilakukan dengan pengetahuan tentang sinyal behav-ior sepanjang waktu
organisasi thrombus dan kemungkinan resolusinya. Sinus thrombosed muncul isoin-tegang pada gambar T1-weighted dan
hypointense pada gambar T2-weighted selama 3-5 hari pertama.8 Setelah 5 hari pertama, sinyal menunjukkan intensitas yang
lebih tinggi pada kedua T1 dan T2-tertimbang MR imaging (Gambar. 3), sedangkan 1 bulan setelah acara CVST, ada
variabilitas dalam yang diperolehsinyaldari sinus thrombosed, yang mungkin muncul isoin-tegang.47,56,57,62 Meskipun
sensitiv terdokumentasi tinggi-ity dan spesifisitas pencitraan MR dan MR venography dalam mendiagnosis CVST, ada
beberapa laporan di litera yang-mendatang misdiagnosis karena MR aliran pencitraan artefak.8,70 Selain itu, interpretasi
akurat dari pencitraan MR yang diperoleh dan penelitian venography MR memerlukan pengetahuan teliti anatomi sinus otak
dan variasi umumnya seperti adanya hipoplasia sinus melintang atau atresia, yang terjadi pada 49% kasus74 dan sering
dikaitkan dengan hipoplasia dari forajugular ipsilateral-men.56 Selain itu, keberadaanarakhnoid yang menonjol
granulasi,47,56 Duplikasi SSS, dan variasi lainnya tidak harus bingung dengan CVST. Penggunaan DS angiogra-phy dapat
memperjelas variasi anatomi apa pun. Perjanjian interob-server mengenai CVST dan DS angiografi adalah rendah (62%)
dibandingkan dengan MR imaging yang lebih tinggi dan perjanjian interobserver MR venography (94%).11,35
Beberapa studi melaporkan kegunaan gradien gema

T2 * gambar PRM dalam diagnosis CVST, utama-ly dalam jenis vena kortikal terisolasi. Menurut laporan-laporan ini, dalam
CVST sinus muncul hipointens pada gradien echo T2 * -berat gambar, dan urutan ini mungkin sangat membantu pada tahap
awal trombosis (1-3 hari), menunjukkan sensitivitas yang cukup tinggi.8 Namun, pengalaman kami

Fig. 4. Gambar gradien gema aksial T2 * yang menunjukkan sinyal intensitas yang meningkat di sinus transversus dan SSS.

dengan teknik ini berbeda dari yang dilaporkan dalam literatur (Gambar 4). Penelitian lebih lanjut dengan jumlah pasien
yang lebih besar diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini. Gambar dengan difusi tertimbang mungkin tidak
menawarkan informasi mengenai pembentukan diagnosis tetapi memberikan informasi tentang patofisiologi
CVST.14,15,49,72 Transcranial Doppler ultrasonografi menawarkan pendekatan non-invasif untuk diag-nosis atau tindak
lanjut dari CVST, tetapi hasilnya tidak suffi-sien untuk menyediakan alat yang berharga dalam pengaturan klinis.

Investigasi Laboratorium

Trombosis sinus vena serebral adalah entitas klinis yang sangat terkait dengan kondisi pro-genetik atau
didapatmakrotis.8,22,32,62 Pemeriksaan trombofilia (anti-trombin III, faktor V Leiden, protein C dan protein S lev-els, serta
waktu prothrombin, aPPT, dan jumlah trombosit dan fungsionalitas) harus diperiksa secara rutin pada pasien yang menderita
CVST. Pemeriksaan laboratorium yang lengkap untuk menyelidiki integritas pembentukan trombus dan mekanisme lisis
merupakan hal yang sangat penting dalam evaluasi pasien dengan CVST tanpa penyebab yang jelas.

Tingkat normal D-dimer dapat membantu mengesampingkan CVST dalam sebagian besar kasus.11 Namun, nilai D-dimer
normal tidak dapat mengecualikan diagnosis CVST; demikian, dalam kasus-kasus di mana satu-satunya gejala yang muncul
adalah sakit kepala, pemeriksaan pasien ini harus mencakup studi pencitraan yang sesuai.8

Pemeriksaan CSF yang diperoleh melalui pungsi lumbal juga harus dimasukkan dalam evaluasi pasien dengan kemungkinan
CVST, terutama dalam kasus-kasus di mana infeksi dianggap sebagai faktor penyebab.8,32,62CVST yang
Preklinisnonspesifik dan sering menyesatkan-sentasi, bersama dengan tidak adanya tes laboratorium gnomonik patho yang
dapat mengesampingkan CVST, membuat penegakan diagnosisnya cukup menantang. Sebuah algoritma diagnostik yang
mungkin yang dapat diikuti dalam evaluasi pasien dengan dugaan CVST digambarkan pada Gambar. 5.

Perawatan Perawatan yang

cepat dari pasien dengan CVST harus mengikuti 4 arah untuk menyediakan rencana perawatan yang lengkap dan
memaksimalkan kemungkinan hasil yang menguntungkan. Setiap upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi dan tepat
man-usia predisposisi dan faktor pencetus, mengelola terapi antitrombotik, lebih rendah dan menormalkan ditinggikan ICP,
dan memberikan pengobatan simtomatik untuk kejang, sakit kepala, dan gangguan visual.11,25,32,51 Menariknya, meskipun
sejumlah besar penelitian tentang pengobatan CVST, sejumlah studi terbatas ada di lit-erature memenuhi kriteria untuk
mengembangkanpengobatan pedoman.18,25,26 Pedoman yang paling baru diterbitkan untuk pengobatan CVST berasal dari
satuan tugas EFNS 2006,25 dan terutama menyangkut pemberian terapi antitrombotik, penatalaksanaan hipertensi
intrakranial, dan kontrol sei-deposit yang efisien.

Identifikasi awal dari setiap faktor predisposisi atau kondisi pencetus adalah salah satu langkah yang paling penting dalam
pengobatan CVST. Kemungkinan infeksi mastoids atau sinus paranasal harus diselidiki,
A. Filippidis et al.

Fig. 5. Algoritma diagnostik untuk CVST. MRI = MRI pencitraan; T2W = pencitraan tertimbang T2; T2 * = T2 * gradien
bergema gradien berganda.

dan terapi antibiotik yang tepat harus diberikan tanpa penundaan dalam kasus seperti itu. Debridemen operasi mungkin
diperlukan selain pemberian antibiotik. Bulu-lebihlanjut, dalam kasus-kasus dengan kerusakan akut,perawatan kritis
dukunganharus selalu dipertimbangkan. Perawatan bedah CVST septik harus selalu mencakup pemberian kombinasi
sefalosporin generasi ketiga dan metronidazol.29

Peran pengobatan antitrombotik dalam pengelolaanCVST telah diuraikan dengan baik. Sebuah studi meta-analisis oleh Stam
et al.,63 yang termasuk 2 acak studi terkontrol menyelidiki peran nonfractioned heparin26 dan LMWH,18 mengungkapkan
bahwa pengobatan antikoagulan aman dan dikaitkan dengan penurunan morbiditas dan mortalitas terkait CVST. Namun,
hasil mereka tidak mencapai tingkat signifikansi statistik.63 Ini harus ditekankan bahwa kehadiran perdarahan intraserebral
dalam kasus CVST bukan merupakan kontraindikasi untuk terapi antikoagulasi yang tepat. 25 Tidak ada yang umum konsensus
mengenai administrasiintravena heparinatau LMWH subkutan. Hanya ada bukti tidak langsung dalam studi tentang
tromboem ekstrasebral-bolisme, yang telah menunjukkan bahwa LMWH adalah pengobatan yang lebih efisien dengan profil
yang lebih aman dan komplikasi yang lebih sedikit.66 Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk memastikan pengamatan
ini pada pasien dengan CVST. Menurut pedoman EFNS terbaru,25 pasien dengan CVST dengan-out setiap kontraindikasi
untuk pengobatan antitrombotik

Fig.6. Gambar MR T1-tertimbang Sagital dan 2D MR venography diperoleh pada follow-up 3 bulan menunjukkan
rekanalisasi SSS (panah).

harus diperlakukan baik dengan subkutantubuh-berat-LMWHdisesuaikan (180 antifactor Xa U / kg / 24 jam ad-dilayani

menggunakan 2 suntikan subkutan setiap hari) atau dengan dosis yang disesuaikan heparin intravena menargetkan dua kali
nilai-nilai aPTT normal. Perlu ditekankan bahwa jika di-heparin travenous harus dihentikan dalam kasus berdarah-
komplikasi ing atau intervensi bedah diperlukan, nilai-nilai aPTT biasanya menormalkan dalam waktu 1-2 jam.9,25,28,51
Terapi antitrombotik oral harus diberikan pada pasien dengan CVST setelah perawatan antitrombotik akut. Namun demikian,
durasi sesuai anti-terapi trombotik belum ditetapkan oleh ran apapun-domized studi terkontrol. Target terapi harus berupa
rasio normalisasi internasional antara 2 dan 3, dengan menggunakan antagonis vitamin K selama 3 bulan ketika penyebab
CVST adalah sementara dan dikoreksi dengan benar. Dalam kasus-kasus di mana CVST adalah idiopatik atau terkait dengan
trombofilia “ringan”, makaantitromoral-terapibotikharus berlangsung selama 6–12 bulan. Pada pasien dengan CVST karena
trombofilia berat (adanya 2 atau lebih faktor prothrombotik atau antiphospholipid syn-drome), maka pengobatan
antikoagulan oral harus diberikan seumur hidup.

Hal ini juga diketahui bahwa peningkatan ICP dapat menyebabkan sec-cedera otak ondary. Dengan demikian, tindakan
khusus harus dilakukan dalam bentuk pungsi lumbal terapeutik, pemberian acetazolamide, drainase ventrikel eksternal-usia,
atau insersi shunt CSF.53 Craniecto dekompresi-saya harus dipertimbangkan pada pasien dengan CVST yang kondisinya
memburuk karena perdarahan intracerebral yang besar.25,28,51 Tidak ada data yang cukup membenarkan kerja kraniektomi
pada pasien ini, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menguraikan peran prosedur ini.25,28,51 Pada fase akut dari
CVST, cerebral ede-ma dapat hadir dan harus diobati dengan tepat dengan manitol atau larutan garam hipertonik.28

Ada peningkatan frekuensi kejang, espe-cially pada pasien dengan lesi hemoragik supratentorial sekunder untuk CVST.31
terapi antikonvulsan harus diberikan pada pasien dengan CVST menunjukkan defisit neurologis atau menyembunyikan lesi
otak fokal. Ferro dkk.31 merekomendasikan pemberian pengobatan antikonvulsantidak hanya pada pasien CVST dengan
kejang tetapi juga profilaksis pada pasien yang menunjukkansupratento-lesi hemoragikrenal atau hadir dengan defisit
motorik.

Pilihan pengobatan endovaskular di CVST tidak termasuk dalam pedoman pengobatan yang ada.ini Modalitas
pengobatanmembawa beberapa keuntungan teoritis dibandingkan dengan manajemen konservatif, tetapiada saat ini tidak
data studi terkontrol secara acak yang tersedia memeriksa efektivitas aktual dan keamanan Prosedur ini-dure. Metode ini
biasanya dilakukan di bawah anestesi umum dan membutuhkan dokter yang sangat terlatih serta pusat dan fasilitas yang
terorganisasi dengan baik. The employment of urokinase61 or recombinant tissue plasminogen acti-vator73 administration has
been reported in a number of cases with unsuccessful anticoagulation. Yet, there are not sufficient data regarding the proper
dosage, the route of administration, and the safety of this procedure.9 Can-hão et al.9 summarized the data of the administration
of urokinase or recombinant tissue plasminogen activator in CVST and found that these patients had higher rates of in-
tracranial hemorrhage, especially in those with preexist-ing intracerebral hemorrhage. Thus, endovascular throm-
 A. Filippidis et al.

TABLE 1: Cerebral venous sinus thrombosis causes and risk factors*

Genetic Prothrombotic States Hematology

antithrombin deficiency polycythemia
protein C and S deficiency thrombotic thrombocytopenic purpura
resistance to activated protein C thrombocythemia
factor V Leiden mutation severe anemia and autoimmune hemolytic
prothrombin mutation (A–G at position 20210) anemia
methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
mutations leading to homocysteinemia heparin-induced thrombocytopenia
Acquired Prothrombotic States Drugs
pregnancy oral contraceptives
puerperium lithium, androgens
homocysteinemia sumatriptan
antiphospholipid antibody intravenous immunoglobulin
nephrotic syndrome hormone replacement therapy
asparaginase
steroids
illicit drugs (such as ecstasy)
Infection Mechanical Causes
meningitis head trauma
otitis neurosurgical procedures
mastoiditis jugular vein catheterization
sinusitis lumbar puncture
neck, face, mouth infection injury to cerebral sinuses
systemic infectious diseases intravenous drug abuse
AIDS
Inflammatory and Autoimmune Diseases Other Causes
systemic lupus erythematosus dehydration, especially in children
Adamantiades-Behçet disease thyrotoxicosis
Wegener granulomatosis arteriovenous malformations
sarcoidosis dural fistulae
inflammatory bowel disease congenital heart disease
thromboangiitis obliterans postradiation
Malignancy

CNS tumors

systemic malignancies

solid tumors outside CNS

* The data for the construction of this table were obtained from reviews and original studies (references
2,8,11,29,32,62,68).

bolysis should not be used in patients with intracerebral hemorrhage and should be reserved for selected severe cases as a last
treatment resort.51

Our Institutional Management Protocol

Early diagnosis of CVST is crucial and constitutes our first target in treating our patients with suspected CVST. The
prolonged delay in establishing the CVST di-agnosis among the patients included in the ISCVT may be explained by the
nonspecific clinical presentation of these patients.32 Thus, CVST should be included in the differential diagnosis of patients
presenting with suspi-cious clinical symptomatology especially if these patients are at high risk (because of pregnancy,
puerperium, ma-lignancy, use of oral contraceptives, paranasal or mastoid sinus, ear or meningeal infection, thrombophilias,
and other factors).
In the cases in which the diagnosis of CVST is confirmed by clinical data and neuroimaging studies, our next step is the
identification of the underlying cause. Identifi-cation of an acquired prothrombotic condition as the un-derlying cause of
CVST should be followed by removal or correction of this condition (such as discontinuing oral contraceptive pills). An
extensive workup for thrombo-philias is routinely performed in parallel with treatment efforts to reveal any genetic
predisposing factors. In cases in which genetic thrombophilias are identified, a hematol-ogy consultation is necessary.

The next step in our current management protocol includes the clinical categorization of CVST according to the described 4
syndromes (isolated intracranial hyper-tension, focal neurological deficits, encephalopathy, and cavernous sinus syndrome)
or their combinations. Every effort is made in the prophylaxis and symptomatic treat-ment of seizures, intracranial
hypertension, headache, and/or visual disturbances. The cornerstone of CVST treatment is proper anticoagulation in the acute
setting.

The previously described EFNS guidelines are followed. This approach involves the use of intravenous heparin or
subcutaneous LMWH. The effects of intravenous hepa-rin intervention on aPTT can be reversed within 1–2 hours,9,25,28,51
whereas LMWH has a safer profile with fewer complications as indicated in studies for extracere-bral thromboembolism.66
The possibility of sudden clini-cal deterioration and coma is always present; thus, close collaboration with the neurointensive
unit is of paramount importance.

Oral anticoagulation therapy with vitamin K antago-nists follows the acute treatment and is administered for 3 months or for
as long as a lifetime duration, depending on the underlying cause. The target international nor-malized ratio for this therapy
should range between 2 and 3. Transient causes of CVST are usually treated in our institution with 3-month oral
anticoagulation thera-py, patients with CVST due to mild thrombophilias usu-ally take the proper dose of oral
anticoagulation for 6–12 months, and patients with severe thrombophilias require lifetime treatment.

The treatment of patients with CVST usually requires a multidisciplinary approach, including specialists and close
collaboration between the departments of hematol-ogy, neurology, neurosurgery, and neurointensive care.

Outcome and Prognosis

One of the greatest advances in the field of CVST is the change in outcome and prognosis of the disease throughout the
years. In the past, CVST had been asso-ciated with a dismal prognosis and high mortality rate, reaching 30–50%.5,54 Recent
studies, 6,32,37,64,65,68 and espe-cially the ISCVT study, performed in the era of modern neuroimaging, LMWH
administration, and endovascular intervention, reported much lower mortality rates (8– 14%) and significantly better
outcome. A meta-analysis of 19 studies conducted by Dentali et al.22 showed that the mortality rate during the
perihospitalization period was about 5.6%, while at the end of the follow-up period, this percentage increased to 9.4%.21,22
In this study, complete or partial recovery was observed in 87.2% of patients, whereas 8.7% had a poor outcome with
permanent neuro-logical deficits. The recanalization rate was approximate-ly 85% at 3 and 12 months, showing that this is a
process that occurs early after the thrombotic event and remains stable thereafter (Fig. 6). The recurrence rate was esti-mated
to be as high as 2.8%. The authors concluded that CVST demonstrates a clinical entity with a low risk of death and good
long-term prognosis in the modern era.

Poor outcome predictors are older age (> 37 years old), male sex, initial presentation with coma, seizures, focal neurological
deficits, or altered mental status, asso-ciated cerebral deep venous thrombosis, intracranial hem-orrhage, posterior fossa
lesions, cancer, or infection.10,32 The presence of any of the above factors with CVST pre-disposes one to increased
morbidity and mortality. On the other hand, the presence of isolated intracranial hyperten-sion was a predictor of favorable
outcome.21,22 In those CVST cases in which fatal outcome occurs, the most common cause of death is transtentorial
herniation due to
 the presence of a large intracerebral hemorrhage.8,48

Conclusions

Cerebral venous sinus thrombosis constitutes a rare clinical entity. Genetic or acquired prothrombotic fac-tors (such as
deficiencies in anticoagulation-promoting proteins, usage of oral contraceptives, pregnancy, and/or malignancy) are the main
causes in the western world, while infection remains the most common underlying cause in developing countries. The
presenting clinical picture of CVST is nonspecific, may vary significantly, and makes the diagnosis of CVST quite puzzling.
The employment of laboratory studies along with MR imag-ing and MR venography are necessary for establishing a
diagnosis. Treatment follows the directions of identifying and eliminating the precipitating factor, anticoagulation
administration, and aggressive intracranial hypertension management and anticonvulsive treatment when indi-cated. The role
of endovascular thrombolysis and decom-pressive craniectomy in the management of severe CVST cases remains to be
defined. The recent advances in early diagnosis and prompt management of CVST have signifi-cantly improved its
prognosis.

Disclaimer

The authors report no conflict of interest concerning the mate-rials or methods used in this study or the findings specified in
this paper.

References

1. Agayev A, Yilmaz S: Images in clinical medicine. Cavernous

sinus thrombosis. N Engl J Med 359:2266, 2008
2. Agnelli G, Verso M: Epidemiology of cerebral vein and sinus
thrombosis. Front Neurol Neurosci 23:16–22, 2008
3. Alberti A, Venti M, Biagini S: Headache and cerebral vein and

sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci 23:89–95, 2008

4. Ameri A, Bousser MG: Cerebral venous thrombosis. Neurol
Clin 10:87–111, 1992
5. Barnett HJ, Hyland HH: Noninfective intracranial venous
thrombosis. Brain 76:36–49, 1953
6. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D: Re-canalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 74:459–461, 2003

7. Biousse V, Ameri A, Bousser MG: Isolated intracranial hyper-tension as the only sign of cerebral venous thrombosis.
Neu-rology 53:1537–1542, 1999

8. Bousser MG, Ferro JM: Cerebral venous thrombosis: an up-

date. Lancet Neurol 6:162–170, 2007
9. Canhão P, Falcão F, Ferro JM: Thrombolytics for cerebral
sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis
15:159–166, 2003

10. Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Bari-nagarrementeria F, et al: Causes and predictors of death in
cerebral venous thrombosis. Pukulan 36:1720–1725, 2005

11. Canhão P, Ferro JM, Stam J: Cerebral venous thrombosis, in

Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurol-

ogy. Amsterdam: Elsevier, 2008, pp 809–822
12. Cantú C, Barinagarrementeria F: Cerebral venous thrombo-sis associated with pregnancy and puerperium. Review of 67
cases. Pukulan 24:1880–1884, 1993

13. Chen WL, Chang SH, Chen JH, Wu YL: Isolated headache as

the sole manifestation of dural sinus thrombosis: a case report

with literature review. Am J Emerg Med 25:218–219, 2007

14. Chu K, Kang DW, Yoon BW, Roh JK: Diffusion-weighted

Neurosurg Focus / Volume 27 / November 2009 9

magnetic resonance in cerebral venous thrombosis. Arch Neurol 58:1569–1576, 2001
15. Corvol JC, Oppenheim C, Manaï R, Logak M, Dormont D, Samson Y, et al: Diffusion -weighted magnetic resonance im-
aging in a case of cerebral venous thrombosis. Pukulan 29: 2649–2652, 1998

16. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG: Headache as the only neurological sign of cerebral venous
thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 76:1084–1087, 2005

17. de Bruijn SF, de Haan RJ, Stam J: Clinical features and prog-nostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a pro-
spective series of 59 patients. For The Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry
70:105–108, 2001

18. de Bruijn SF, Stam J: Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight
heparin for cerebral sinus thrombosis. Pukulan 30:484–488, 1999
19. de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ: Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. CVST
Study Group. Lanset 348:1623–1625, 1996

20. de Bruijn SF, Stam J, Vandenbroucke JP: Increased risk of cerebral venous sinus thrombosis with third-generation oral
contraceptives. Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Lanset 351:1404, 1998

21. Dentali F: Natural history of cerebral vein thrombosis: a sys-

tematic review. Darah 108:1129–1134, 2006
22. Dentali F, Crowther M, Ageno W: Thrombophilic abnormali-ties, oral contraceptives, and risk of cerebral vein
thrombosis: a meta-analysis. Darah 107:2766–2773, 2006

23. Deveber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B, Booth F, Buck-ley DJ, et al: Cerebral sinovenous thrombosis in children.
N Engl J Med 345:417–423, 2001

24. Ebright JR, Pace MT, Niazi AF: Septic thrombosis of the cav-
ernous sinuses. Arch Intern Med 161:2671–2676, 2001
25. Einhäupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, et al: EFNS guideline on the treatment of cere-
bral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol 13:553–559, 2006

26. Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, Mehraein S, Gar-ner C, Pellkofer M, et al: Heparin treatment in sinus venous
thrombosis. Lanset 338:597–600, 1991

27. Ferro JM: Causes, predictors of death, and antithrombotic treatment in cerebral venous thrombosis. Clin Adv Hematol
Oncol 4: 732–733, 2006

28. Ferro JM, Canhão P: Acute treatment of cerebral venous and dural sinus thrombosis. Curr Treat Options Neurol
10:126– 137, 2008

29. Ferro JM, Canhão P: Cerebral venous and dural sinus throm-
bosis. Pract Neurol 3:214–219, 2003
30. Ferro JM, Canhão P, Bousser MG, Stam J, Barinagarremen-teria F, ISCVT Investigators: Cerebral vein and dural sinus
thrombosis in elderly patients. Pukulan 36:1927–1932, 2005

31. Ferro JM, Canhão P, Bousser MG, Stam J, Barinagarremente-ria F, ISCVT Investigators: Early seizures in cerebral vein
and dural sinus thrombosis: risk factors and role of antiepileptics. Stroke 39:1152–1158, 2008
32. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarremen-teria F, ISCVT Investigators: Prognosis of cerebral vein and
dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Pukulan
35:664–670, 2004

33. Ferro JM, Correia M, Pontes C, Baptista MV, Pita F; CVT-PCSG (Venoport): Cerebral vein and dural sinus thrombosis
in Portugal: 1980–1998. Cerebrovasc Dis 11:177–182, 2001

34. Ferro JM, Lopes MG, Rosas MJ, Fontes J, Investigators V: Delay in hospital admission of patients with cerebral vein and
dural sinus thrombosis. Cerebrovasc Dis 19:152–156, 2005

35. Ferro JM, Morgado C, Sousa R, Canhão P: Interobserver

A. Filippidis et al.

agreement in the magnetic resonance location of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Eur J Neurol 14:353–356, 2007

36. Gadelha T, André C, Jucá AA, Nucci M: Prothrombin 20210A and oral contraceptive use as risk factors for cerebral
venous thrombosis. Cerebrovasc Dis 19:49–52, 2005

37. Girot M, Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barina-garrementeria F, et al: Predictors of outcome in patients with
cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage. Stroke 38:337–342, 2007

38. Gotoh M, Ohmoto T, Kuyama H: Experimental study of ve-nous circulatory disturbance by dural sinus occlusion. Acta
Neurochir (Wien) 124:120–126, 1993

39. Gowers WR: Manual of Diseases of the Nervous System, ed

2. London: Churchill, 1888

40. Heller C, Heinecke A, Junker R, Knöfler R, Kosch A, Kurnik K, et al: Cerebral venous thrombosis in children: a
multifacto-rial origin. Circulation 108:1362–1367, 2003

41. Jick SS, Jick H: Cerebral venous sinus thrombosis in users of four hormonal contraceptives: levonorgestrel- containing
oral contraceptives, norgestimate-containing oral contraceptives, desogestrel-containing oral contraceptives and the
contracep-tive patch. Contraception 74:290–292, 2006

42. Kalbag R, Woolf A: Cerebral Venous Thrombosis. London:

Oxford University Press, 1967

43. Khealani BA, Wasay M, Saadah M, Sultana E, Mustafa S, Khan FS, et al: Cerebral venous thrombosis: a descriptive
multicenter study of patients in Pakistan and Middle East. Stroke 39:2707–2711, 2008

44. Krayenbühl HA: Cerebral venous and sinus thrombosis. Clin

Neurosurg 14:1–24, 1966

45. Lanska DJ, Kryscio RJ: Risk factors for peripartum and post-partum stroke and intracranial venous thrombosis. Pukulan
31:1274–1282, 2000

46. Lanska DJ, Kryscio RJ: Stroke and intracranial venous throm-bosis during pregnancy and puerperium. Neurology
51:1622– 1628, 1998

47. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF: Imag-ing of cerebral venous thrombosis: current techniques, spec-
trum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics 26 (1 Suppl):S19–S41, 2006

48. Lindgren A: Long-term prognosis of cerebral vein and sinus

thrombosis. Front Neurol Neurosci 23:172–178, 2008

49. Lövblad KO, Bassetti C, Schneider J, Ozdoba C, Remonda L, Schroth G: Diffusion-weighted MRI suggests the
coexistence of cytotoxic and vasogenic oedema in a case of deep cerebral venous thrombosis. Neuroradiology 42:728–731,
2000

50. Martinelli I, Taioli E, Palli D, Mannucci PM: Risk of cerebral vein thrombosis and oral contraceptives. Lanset 352:326,
1998

51. Masuhr F, Einhäupl K: Treatment of cerebral venous and sinus

thrombosis. Front Neurol Neurosci 23:132–143, 2008

52. Masuhr F, Mehraein S, Einhäupl K: Cerebral venous and sinus

thrombosis. J Neurol 251:11–23, 2004

53. Mullen MT, Sansing LH, Hurst RW, Weigele JB, Polasani RS, Messé SR: Obstructive hydrocephalus from venous sinus
thrombosis. Neurocrit Care 10:359–362, 2008
54. Nagpal RD: Dural sinus and cerebral venous thrombosis.
Neurosurg Rev 6:155–160, 1983
55. Paciaroni M, Palmerini F, Bogousslavsky J: Clinical presen-tations of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol
Neurosci 23:77–88, 2008

56. Poon CS, Chang JK, Swarnkar A, Johnson MH, Wasenko J: Radiologic diagnosis of cerebral venous thrombosis:
pictorial review. AJR Am J Roentgenol 189:S64–S75, 2007

57. Renowden S: Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol

14:215–226, 2004

58. Saadatnia M, Tajmirriahi M: Hormonal contraceptives as a risk factor for cerebral venous and sinus thrombosis. Acta

10 Neurosurg Focus / Volume 27 / November 2009

Cerebral venous sinus thrombosis

Neurol Scand 115:295–300, 2007

59. Sébire G, Tabarki B, Saunders DE, Leroy I, Liesner R, Saint-Martin C, et al: Cerebral venous sinus thrombosis in chil-
dren: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain 128:477–489, 2005

60. Stam J: Cerebral venous and sinus thrombosis: incidence and

causes. Adv Neurol 92:225–232, 2003
61. Stam J: Sinus thrombosis should be treated with anticoagula-
tion. Arch Neurol 65:984–985, 2008
62. Stam J: Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl
J Med 352:1791–1798, 2005
63. Stam J, de Bruijn SF, Deveber G: Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis. Cochrane Database Syst
Rev:CD002005, 2002

64. Stolz E, Rahimi A, Gerriets T, Kraus J, Kaps M: Cerebral ve-nous thrombosis: an all or nothing disease? Prognostic
factors and long-term outcome. Clin Neurol Neurosurg 107:99–107, 2005

65. Stolz E, Trittmacher S, Rahimi A, Gerriets T, Röttger C, Siek-mann R, et al: Influence of recanalization on outcome in
dural sinus thrombosis: a prospective study. Pukulan 35:544–547, 2004

66. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW: Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins ver-
sus adjusted dose unfractionated heparin for venous throm-boembolism. Cochrane Database Syst Rev:CD001100, 2004

67. Villringer A, Mehraein S, Einhäupl KM: Pathophysiological aspects of cerebral sinus venous thrombosis (SVT). J
Neuro-radiol 21:72–80, 1994

68. Wasay M, Bakshi R, Bobustuc G, Kojan S, Sheikh Z, Dai A,

et al: Cerebral venous thrombosis: analysis of a multicenter cohort from the United States. J Stroke Cerebrovasc Dis 17:49–
54, 2008

69. Wasay M, Dai AI, Ansari M, Shaikh Z, Roach ES: Cerebral

venous sinus thrombosis in children: a multicenter cohort

from the United States. J Child Neurol 23:26–31, 2008

70. White JB, Kaufmann TJ, Kallmes DF: Venous sinus thrombo-

sis: a misdiagnosis using MR angiography. Neurocrit Care

8:290–292, 2008
71. Wu YW, Miller SP, Chin K, Collins AE, Lomeli SC, Chuang NA, et al: Multiple risk factors in neonatal sinovenous
throm-bosis. Neurology 59:438–440, 2002

72. Yoshikawa T, Abe O, Tsuchiya K, Okubo T, Tobe K, Masumo-to T, et al: Diffusion-weighted magnetic resonance
imaging of dural sinus thrombosis. Neuroradiology 44:481–488, 2002

73. Zhang A, Collinson RL, Hurst RW, Weigele JB: Rheolytic thrombectomy for cerebral sinus thrombosis. Neurocrit Care
9:17–26, 2008

74. Zouaoui A, Hidden G: Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis? Acta Anat (Basel) 133:318–324,
1988

Manuscript submitted July 15, 2009.

Accepted August 27, 2009.

Address correspondence to: Kostas N. Fountas, MD, Ph.D., Department of Neurosurgery, Building A, Fl 3, Suite 57,
University Hospital of Larissa, Mezourlo Larissa, Greece. email: fountas@ med.uth.gr.
Neurosurg Focus / Volume 27 / November 2009 11