Sifilis dan Keguguran: Sebuah Studi terhadap 879.

831 Wanita Hamil di Brasil

Carlos Augusto de Oliveira Botelho1 *, Benigno Alberto Moraes da Rocha2,3, Carlos Augusto de
Oliveira Botelho Júnior2, Genato Renato Alvaro3, Fernando Saab2, Luciana de Oliveira Botelho2,
Luciana de Oliveira2 dan Rivaldo Venâncio Cunha

Abstrak

Tujuan: Sifilis adalah penyakit menular yang sebagian besar ditularkan secara seksual yang
disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Penyakit ini dapat menyulitkan kehamilan dan
menyebabkan keguguran.

Bahan dan Metode: Sebuah studi ekologi retrospektif, melibatkan 879.831 wanita hamil yang
menjalani skrining prenatal dari tahun 2003 hingga 2016 dilakukan di negara bagian Goiás, yang
terletak di wilayah Tengah-Barat Brasil, dengan populasi diperkirakan mencapai 6,7 juta.

Hasil: Temuan utama adalah prevalensi sifilis yang jauh lebih tinggi di antara mereka yang
melaporkan keguguran (1,28%) dibandingkan dengan mereka yang tidak melaporkan keguguran
(0,71%) (p <0,001).

Kesimpulan: Partisipasi dalam penelitian oleh wanita hamil sangat baik. Dari 1.308.411 wanita hamil
yang diharapkan untuk berpartisipasi, 879.831 disaring selama periode ini, dengan prevalensi
67,17%. Dari 821.735 wanita yang dipilih untuk penelitian ini, 112.260 (13,66%) melaporkan
keguguran.

Kata kunci: Wanita hamil; Tes skrining prenatal; Keguguran; Surveilans penyakit; Bintik darah kering
pada kertas saring; Sipilis; Morbiditas dan mortalitas; Brazil.

Pendahuluan

Sifilis adalah penyakit menular yang sebagian besar ditularkan secara seksual yang disebabkan oleh
bakteri Treponema pallidum. Jika tidak diobati, penyakit ini dapat berkembang ke tahap-tahap yang
membahayakan kulit dan organ-organ internal, seperti jantung, hati , dan sistem saraf pusat .

Sifilis kongenital disebabkan oleh penyebaran hematogen Treponema pallidum dari ibu hamil yang
tidak diobati atau ibu hamil yang diobati dengan tidak adekuat, melalui plasenta. Penularan dapat
terjadi pada setiap tahap kehamilan dan pada setiap tahap penyakit; probabilitas penularan adalah
50% hingga 100% pada sifilis primer dan sekunder, 40% pada sifilis laten awal, dan 10% pada sifilis
laten lanjut. Penularan langsung dapat terjadi di jalan lahir. Dalam kasus penularan sifilis kongenital,
sekitar 40% dapat berakhir dengan keguguran, stillbirth/kematian bayi dalam janin, dan kematian
perinatal .

Eliminasi sifilis kongenital merupakan prioritas untuk Amerika Latin dan Karibia. Sebuah dokumen
yaitu "Strategi dan Rencana Aksi untuk Eliminasi Penularan HIV dari Ibu-ke-Anak dan Sifilis Bawaan,
2010," menegaskan komitmen negara-negara di Amerika untuk menghilangkan penularan vertikal
kedua penyakit pada tahun 2015. Komitmen ini sejalan dengan tujuan "Inisiatif untuk Penghapusan"
yang ditetapkan oleh Pan American Health Organization (PAHO) dan United Nations Children’s Fund
(UNICEF), yaitu mengurangi tingkat penularan HIV vertikal menjadi kurang dari 2% dan kejadian sifilis
bawaan sampai kurang dari 0,5 kasus setelah 1.000 kelahiran hidup pada 2015 .

Prevalensi sifilis pada wanita hamil dipantau oleh studi cross-sectional yang dilakukan baik secara
nasional dan lokal. Penelitian terbaru dilakukan pada 2010-2011 dengan sampel sekitar 36.000
wanita hamil didistribusikan di lima wilayah Brasil; Prevalensi sifilis pada wanita hamil diperkirakan
0,85%. Wanita disaring dengan tes laboratorium penelitian penyakit kelamin/venereal disease
research laboratory (VDRL), dan titer positif dikonfirmasi dengan tes penyerapan antibodi
treponemal fluoresen (FTA-ABS). Prevalensi regional yang ditemukan dalam penelitian ini adalah
sebagai berikut: 1,05% (Utara), 1,14% (Timur Laut), 0,73% (Tenggara), 0,48% (Selatan), dan
1,20% (Tengah-Barat) .

Dari 1998 hingga Juni 2014, 104.853 kasus sifilis kongenital pada anak di bawah satu tahun
dilaporkan ke Notifiable Diseases Information System (SINAN), dengan 48.015 (45,8%) di Tenggara,
32.884 (31,4%) di Timur Laut, 8.959 (8,5%) di Selatan, 8.856 (8,4%) di Utara, dan 6.139 (5,9%) di
wilayah Tengah-Barat. Pada 2013, 13.705 kasus sifilis bawaan pada anak di bawah satu tahun
dilaporkan, sebagian besar (43,1%) berada di Tenggara, diikuti oleh Timur Laut (32,2%), Selatan
(11,4%), Selatan (11,4%), Utara (7,8%) , dan wilayah Tengah-Barat (5,5%) .

Pada 2013, 74,8% ibu dari anak-anak dengan sifilis bawaan menjalani setidaknya satu tes skrining
prenatal, 18,5% tidak menjalani tes skrining prenatal, dan 6,7% hilang/tidak ada informasi. Pada
tahun yang sama, di antara mereka yang menjalani skrining prenatal, 58,7% didiagnosis dengan sifilis
selama perawatan prenatal, 27,8% pada kuret persalinan , 9,4% setelah persalinan, 0,5% tidak
didiagnosis, dan 3,6% tidak memiliki informasi. Selain itu, pada kelompok wanita hamil yang
didiagnosis dengan sifilis selama kehamilan, 12,5% tidak diobati, 5,3% dirawat secara adekuat, dan
71,5% dobati tidak adekuat. Di antara mitra wanita yang menjalani perawatan prenatal, 18,2%
dirawat, 60,4% tidak diobati, dan 21,4% hilang / tidak ada informasi (Tabel). Dari tahun 2000 hingga
2013, angka kematian bayi (anak di bawah satu tahun) karena sifilis kongenital adalah 1.241, dengan
536 (43,2%) di Tenggara (378 di negara bagian Rio de Janeiro, yang mewakili 30,5% dari Brasil), 422
(34,0%) di Timur Laut, 126 (10,2%) di Utara, 118 (9,5%) di Selatan, dan 39 (3,1%) di wilayah Tengah-
Barat .

Pemberitahuan sifilis pada kehamilan sebagai infeksi menular seksual adalah wajib karena tingkat
prevalensi yang tinggi dan tingkat penularan vertikal yang tinggi, berkisar antara 30 hingga 100%
akibat pengobatan yang tidak memadai atau tidak ada sama sekali. Semua wanita hamil yang secara
klinis didiagnosis dengan sifilis dan / atau serologi non-treponemal reaktif pada setiap titer, apakah
dilakukan sebelum kelahiran atau saat kelahiran atau kuretase, bahkan tanpa adanya tes treponemal
positif, dianggap sebagai kasus sifilis pada kehamilan.

Dalam populasi umum, sekitar 12 juta kasus baru sifilis didiagnosis setiap tahun di dunia dan
setidaknya setengah juta anak dilahirkan dengan bentuk penyakit bawaan sejak lahir. Selain itu,
sifilis ibu-anak menyebabkan setengah juta kelahiran mati dan keguguran, dan merupakan masalah
kesehatan masyarakat global yang serius, terutama di negara-negara berkembang .

Sifilis dapat secara serius mempersulit kehamilan dan menyebabkan keguguran, lahir mati, hidrop
nonimun, pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kematian perinatal, dan gejala sisa serius pada
anak yang terinfeksi yang selamat. Meskipun perawatan yang tepat pada wanita hamil dapat
mencegah komplikasi seperti itu, kendala utama adalah ketidakmampuan untuk mengidentifikasi
wanita yang terinfeksi dan membuat mereka menjalani perawatan. Skrining pada kuartal pertama
adalah dengan tes nontreponemal seperti rapid plasma reagin (RPR) atau tes VDRL, bersamaan
dengan konfirmasi individu reaktif dengan tes treponemal, seperti FTA-ABS, merupakan strategi
pembiayaan yang efektif. Mereka yang beresiko harus diuji lagi pada kuartal ketiga .

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan prevalensi sifilis pada wanita hamil yang dilaporkan
mengalami keguguran dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin terlibat dalam
dinamika perkembangan penyakit.
Material dan metode

Penelitian ini merupakan penelitian ekologis, retrospektif melibatkan 879.831 peserta, serangkaian
riwayat wanita hamil yang disaring oleh Program Perlindungan untuk Wanita Hamil/Protection
Program for Pregnant Women (PEPG) di negara bagian Goiás, dari 2003 hingga 2016.

PEPG diciptakan oleh Lembaga Penelitian, Pendidikan, dan Diagnostik Brazil/Brazilian Institute for
Research, Education, and Diagnostics (IPED), kantor pelayanan kesehatan, dibawah Kementrian
Kesehatan menerapkan Program for Humanization of Prenatal Care and Birth (PHPN) di negara
bagian Mato Grosso do Sul pada tahun 2002 dan di Goiás pada tahun 2003, bersama asosiasi yang
disebut Association of Parents and Friends of Exceptional Children (APAE) dari kedua negara bagian
tersebut.

PEPG melakukan 13 tes prenatal dasar yang bertujuan untuk mendiagnosa penyakit Chagas,
hepatitis B, hepatitis C, infeksi HTLV, rubella, infeksi HIV, sifilis, dan toksoplasmosis, antara
lain. Tetes darah kering pada kertas saring digunakan sebagai bahan biologis dalam tes skrining, dan
merupakan alat yang bermanfaat secara logistik.

Sampel darah dari wanita hamil diperoleh dengan lanset sekali pakai dan dikumpulkan pada kertas
saring (S&S 903), dan disimpan pada suhu kamar sampai kering. Di laboratorium, sampel darah
kering dibilias dengan pelarut pada kertas saring, dan antibodi spesifik (IgG dan IgM) diuji secara
kualitatif dengan anti-Treponema pallidum dengan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay),
sesuai dengan instruksi pabrik (Mbiolog®, Brazil). Konsentrasi anti-T. pallidum berbanding lurus
dengan intensitas warna dalam reaksi .

Sampel yang reaktif dalam tes ELISA dikonfirmasi oleh tes VDRL dan FTA-ABS. Pengujian dilakukan
sesuai dengan instruksi pabrik.

Karena tes VDRL dapat menghasilkan hasil positif pada berbagai penyakit selain sifilis, seperti lupus,
penyakit hati, mononukleosis, kusta, varicella, dan rheumatoid arthritis, hanya titer> 1:32 yang
dianggap dapat diandalkan untuk diagnosis. Tes ini juga dapat menunjukkan hasil positif palsu pada
orang tua.

Tes VDRL biasanya positif antara empat dan enam minggu setelah infeksi. Titer biasanya mulai naik
dari satu hingga dua minggu setelah munculnya seorang chancre.

Analisis data

Penggosokan data awal dilakukan secara menyeluruh dan frekuensi sederhana dihitung untuk
mengidentifikasi duplikasi dan kesalahan ketik. Data duplikat dan inkonsistensi dalam menyelesaikan
kartu koleksi dibuang, terhitung 15,14%.

Th variabel e termasuk usia, trimester kehamilan di koleksi sampel, jumlah keguguran dilaporkan,
dan jenis pengiriman. Variabel usia diatur dalam lima kelompok: 1 (≤ 14 tahun), 2 (15 hingga 19
tahun), 3 (20 hingga 29 tahun), 4 (30 hingga 39 tahun), dan 5 (> 40). Distribusi dari prevalensi global
sifilis menurut kotamadya di negara bagian Goiás, Brazil, juga ditentukan.

Th data e diselenggarakan di spreadsheet Excel dan langkah-langkah deskriptif dihitung dengan

menggunakan Epi Info soіware (versi 6.4) dan Epi Info 2000 (versi 3.2.2). Peta prevalensi penyakit
dirancang menggunakan perangkat Tab Win 32, tersedia dari Kementerian Kesehatan Brasil. Rasio
odds Нe juga dihitung sebagai ukuran hubungan antara keguguran yang dilaporkan dan diagnosis
sifilis. Interval kepercayaan 95% dan alpha 0,05 ditentukan dalam semua analisis.

Pertimbangan Etis
The studi merupakan kelanjutan dari proyek lain yang dilakukan oleh penulis yang sama, yaitu,
“Prevalensi penyakit diputar di Program untuk Melindungi Perempuan Hamil di negara bagian Mato
Grosso do Sul, Brasil, dari tahun 2004 hingga 2007,” dan “Sifilis di kehamilan: sebuah studi yang
dilakukan dengan 879.831 wanita hamil di Brasil, ”protokol No. 1046“ Letter of Approval ”yang
dikeluarkan oleh Komite Etika untuk Penelitian / CEP / UFMS.

Lokasi Studi

Th studi e dilakukan dengan menggunakan data PEPG untuk negara bagian Goiás, kemitraan
pemerintah negara bagian dengan Institut Diagnostik dan Riset (IDP), dikelola oleh APAE-Goiania,
sebuah kelompok advokasi nirlaba, dan filantropis dan masyarakat entitas layanan.

Hasil

Th e jumlah ibu hamil diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini adalah 1.308.411,
dihitung dengan menggunakan formula oleh EPSUS. ( Program Kualifikasi Perawatan Kesehatan
Utama) Dari September 2003 hingga Juli 2016, 879.831 wanita hamil diskrining oleh PEPG, rata-rata
67,17% selama periode tersebut.

Th e PEPG di negara bagian Goiás, Brasil, disaring 879.829 wanita hamil; 821.785 (93,4%) dipilih
untuk penelitian ini setelah 58.044 (6,6%) dikeluarkan karena penyelesaian formulir yang tidak
konsisten. Dari mereka dalam penelitian ini, 112.904 (13,7%) melaporkan keguguran.

Selama penelitian, sekitar 67% wanita hamil menjalani tes skrining prenatal dan 6.501 kasus
dikonfirmasi oleh tes serologis di negara bagian Gois. Tingkat prevalensi adalah sekitar
0,80%; 700.953 melaporkan tidak ada keguguran, 90.617 melaporkan satu keguguran, 16.322
melaporkan dua keguguran, 3.716 melaporkan tiga keguguran, dan 1.605 melaporkan empat atau
lebih keguguran.

T Нe prevalensi keseluruhan sifilis pada ibu hamil adalah 0,80% (95% CI, 0,77-0,81); ketika dihitung
untuk 246 kota di negara bagian Goiás, Brasil, indikator ini di beberapa kota adalah nol, tetapi
berada di atas 1,56% di tujuh kota: Aragarças, Cidade de Goiás, Caldazinha, Mairipotaba,
Turvelândia, Maurilândia, dan Bom Jesus de Goiás (Gambar 1).

Gambar 1: Prevalensi sifilis pada wanita hamil menurut kota di negara bagian Goiás pada tahun
2003-2016.

T Нe pelaporan keguguran oleh wanita hamil menurut umur adalah yang paling umum dan statistik
sLJnLficant (p <0,05) pada wanita ≥ 30 tahun. Sehubungan dengan jenis pengiriman dan trimester
kehamilan, tidak ada pola ditemukan, meskipun
semua perbedaan yang signifikan . Namun, temuan utama adalah prevalensi sifilis yang jauh lebih
tinggi di antara wanita hamil yang melaporkan keguguran (1,28%), dibandingkan dengan mereka
yang tidak melaporkan keguguran (0,71%) (p <0,001) (Tabel 1).

Tabel 1: Karakteristik ibu hamil yang dirawat oleh PPG1, mengacu pada pernyataan aborsi, pada
tahun-tahun dari 20032 hingga 20163 di negara bagian Goiás - Brasil. Catatan: Pr ogram untuk
Melindungi Ibu Hamil dari September 2003; hingga Juli 2016; Orang tes x2

Angka prevalensi sifilis juga dibandingkan dengan laporan keguguran per tahun, dan peningkatan
tahunan sLJnLicant diamati, dengan tingkat wanita yang melaporkan keguguran menunjukkan tren
menurun (Gambar 2). Нe odds ratio (OR) secara statistik sLJnLficant (p <0,05) antara keguguran yang
dilaporkan dan diagnosis sifilis di hampir semua tahun. Namun, asosiasi НL menurun dari waktu ke
waktu (Tabel 2).
Tabel 2: Asosiasi aborsi dan diagnosis sifilis pada wanita hamil yang diskrining oleh PPG1 selama
tahun 2003-2016 di negara bagian Goiás-Brazil. Catatan: 1 Program untuk Melindungi Wanita
Hamil; Rasio Peluang; Dari September 2003; Hingga Juli 2016.

Diskusi

Di Brasil, Kementerian Kesehatan merekomendasikan agar perawatan prenatal segera dimulai

setelah diagnosis kehamilan. Wanita hamil diinstruksikan untuk memiliki setidaknya enam janji temu
dengan layanan kesehatan: satu pada trimester pertama kehamilan, dua pada trimester kedua, dan
tiga pada trimester ketiga. Нe tes skrining untuk beberapa penyakit , termasuk sifilis , dilakukan pada
pertemuan pertama, akibatnya mengarah pada lebih banyak diagnosis pada trimester
pertama. Menurut Saab et al., Sifilis adalah tantangan utama bagi kesehatan masyarakat dan
bertanggung jawab atas sejumlah besar keguguran .

The jumlah ibu hamil yang berpartisipasi dalam penelitian ini dihitung sesuai dengan rumus yang
digunakan oleh EPSUS (Kualifikasi Program Puskesmas), dan sedikit berbeda dari jumlah kelahiran
hidup.

Th e tujuan untuk menghilangkan dan mengendalikan sifilis kongenital pada tahun 2015, diusulkan
baik oleh Organisasi Kesehatan Dunia dan Departemen Kesehatan Brasil, jauh dari yang dicapai, dan
underrepo rting merupakan kendala utama .

Menurut Buletin Epidemiologis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan, prevalensi sifilis pada
wanita hamil diperkirakan 0,85% (reaksi positif pada titer VDRL apa pun, dikonfirmasi oleh FTA-
ABS). Rata-rata prevalensi regional yang ditemukan dalam penelitian ini adalah 1,05% (Utara), 1,14%
(Timur Laut), 0,73% (Tenggara), 0,48% (Selatan Selatan ), dan 1,20% (Barat Tengah) .

Penelitian ini menunjukkan bahwa kota Aragarças, Cidade de Goiás, Caldazinha, Mairipotaba,
Turvelândia, Maurilândia, dan Bom Jesus de Goiás, memiliki prevalensi tertinggi, di atas 1,56%.

Berdasarkan penelitian lain, kemungkinan keguguran meningkat seiring bertambahnya usia; tingkat
kesuburan dan kehamilan alami menurun, dan tingkat intrauterin dalam seminasi juga menurun .

Pada wanita berusia di atas 40 tahun, aneuploidi adalah umum, tingkat keguguran meningkat dari
dua menjadi tiga kali, dan tingkat implantasi setelah fertilisasi in vitro menurun secara signifikan .

The hubungan antara sifilis kongenital dan keguguran ditemukan dalam sebuah studi yang dilakukan
oleh Carvalho, Isaiane da Silva e Brito, dan Rosineide Santana.

Studi ini menunjukkan bahwa prevalensi sifilis pada wanita hamil meningkat di negara bagian Goiás,
meskipun hubungan dengan keguguran telah menurun sejak PEPG diimplementasikan di negara
bagian ini. Нe data yang ditemukan dalam penelitian ini menegaskan bahwa sifilis tidak
hanya memengaruhi kelompok tertentu yang berisiko, dan bahwa pencegahan harus merupakan hal
terpenting bagi masyarakat umum .

Th e tingkat prevalensi dan insiden sifilis kongenital lebih tinggi dari yang dilaporkan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia, pada satu kasus per 1.000 kelahiran hidup .

Kesimpulan

The PEPG adalah program sangat penting untuk populasi kota-kota besar, kota kecil, masyarakat
adat, dan quilombolas di Brazil, karena etnis, epidemiologi, dan individu dL ‫ ٴو‬perbedaan-perbedaan
yang hadir tidak hanya antar daerah tetapi juga dari negara ke negara. Нe program menyelidiki
prevalensi aspek epidemiologis, klinis dan laboratorium ketika infeksi diamati di wilayah tersebut,
dan mengarahkan layanan kesehatan masyarakat sesuai dengan persentase yang memerlukan
cakupan. Standarisasi ini bertujuan untuk mensistematisasikan data dan informasi yang dapat
digunakan untuk membantu mengendalikan dan mencegah infeksi baru. Dalam praktiknya,
pekerjaan berkelanjutan yang dikembangkan oleh PEPG sangat penting.