BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sebagian besar kehamilan dan persalinan adalah proses biologis normal yang
memberikan ibu dan bayi yang sehat. Pada mereka yang menjalani proses yang tidak normal,
bagaimanapun, dapat mengakibatkan kematian ibu dan / atau perinatal atau morbiditas
substansial. Tujuan utama perawatan antenatal adalah untuk mengidentifikasi dan mengelola
kehamilan berisiko untuk komplikasi.1 Preeklampsia (PE) merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal, yang mempengaruhi 2–3% dari semua
kehamilan.2 Dalam dekade terakhir, penelitian ekstensif telah dikhususkan untuk skrining PE
dengan tujuan utama untuk mengurangi prevalensi penyakit melalui intervensi farmakologis
pada mereka yang berisiko tinggi dan untuk meminimalkan kejadian perinatal yang
merugikan bagi mereka yang menderita PE, dengan menentukan waktu dan tempat yang tepat
untuk persalinan.3,4
Plasentasi normal dicapai melalui suksesnya invasi trophoblast ke desidua maternal
dan miometrium melalui arteri spiral yang berdilatasi. Dalam prosesnya, resistensi vaskular
rendah dengan aliran darah tinggi terjadi. 5 Perubahan fisiologis selama kehamilan mengubah
arteri spiral dari arteri kecil menjadi pembuluh uteroplasenta yang lebar, yang mampu
mengakomodasi laju hemodinamik kehamilan.6 Invasi trofoblas yang tidak berhasil, dengan
konsekuensi turunnya perfusi plasenta, mengarah pada pelepasan hormon ke dalam sirkulasi
darah yang diyakini menjadi mekanisme yang mendasari untuk perkembangan preeklampsia.7
USG Doppler adalah salah satu alat yang paling penting dalam manajemen kehamilan
berisiko tinggi. Penilaian langsung invasi trofoblas pada kehamilan manusia tidak mungkin
dilakukan; namun, penggunaan pencitraan Doppler memungkinkan evaluasi non-invasif
sirkulasi uteroplasenta dengan membandingkan bentuk gelombang sistolik dan diastolik. 8
Dalam beberapa tahun terakhir wacana mengenai apakah analisis Doppler arteri uterina (UA)
dapat digunakan sebagai alat skrining untuk memprediksi preeklamsia sebelum onset klinis
penyakit telah ditanyakan.9 Dalam penelitian sebelumnya, nilai klinis dari Doppler UA telah
menunjukkan hasil menjanjikan untuk memprediksi hasil buruk pada pasien yang berisiko
tinggi untuk preeklampsia.10
PE dianggap sebagai konsekuensi dari gangguan plasentasi yang bermanifestasi
menjadi peningkatan impedansi aliran di UA.11 Beberapa studi Doppler UA telah melaporkan
bahwa, pada kehamilan dengan komplikasi PE, terutama pada mereka yang membutuhkan
persalinan dini, indeks pulsasi (PI) meningkat pada trimester pertama, kedua dan ketiga
kehamilan. Namun, UA-PI bergantung pada variabel dari karakteristik ibu dan riwayat medis
dan, untuk penggunaan yang efektif dalam penilaian risiko dan skrining, kovariat ini perlu
diperhitungkan.12

1.2. Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui modalitas lain dalam memprediksi
Preeklampsia yang masih menjadi salah satu penyebab kematian ibu dan janin, dan
dikhususkan untuk menjadi prediktor preeklampsia dalam usia kehamilan sedini mungkin dan
tidak invasif.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Aliran Darah Plasenta pada Preeklampsia

Preeklampsia dideskripsikan sebagai disease of theories karena penyebab pastinya
yang masih belum diketahui. Beberapa teori menunjukkan hubungan preeklampsia dengan
invasi abnormal sitotrofoblas terhadap arteriol spiralis, hipoperfusi uteroplasenta,
ketidakseimbangan antara peningkatan sintesis thromboxane dengan penurunan produksi
prostaglandin I2, peningkatan stress oksidatif, gangguan metabolisme endothelin, atau
disfungsi endothelial, perubahan reaktivitas vaskuler, penurunan laju filtrasi ginjal dengan
retensi natrium dan air, penurunan volume intravaskuler, peningkatan iritabilitas sistem saraf
pusat dengan hipotesis terkuat pada poin terganggunya plasenta pada awal kehamilan.13
Pada preeklampsia, telah ditetapkan bahwa ada penurunan aliran darah ke plasenta,
terutama pada tipe onset dini, karena remodeling arteri spiral yang rusak dan artherosis akut.
Teknik in vivo (magnetic resonance imaging dan pengukuran Doppler low-flow) telah
mengkonfirmasi temuan ini pada preeklampsia onset dini.13
Pada PE defek pada remodeling arteri spiral terbatas pada segmen distal arteri spiralis,
yaitu zona desidua proksimal dan zona junctional (JZ) miometrium, dan karenanya arteri
spiral miometrium masih memiliki banyak sel otot polos dan lamina elastis, dengan tidak
adanya transformasi arteri atau transformasi sebagian di segmen JZ miometrium.14
Mekanisme yang tepat untuk hal ini tidak diketahui tetapi berbagai faktor, seperti
variasi genetik abnormal, biologi trofoblas atau diferensiasi trofoblas yang rusak bersama
dengan faktor ekstrinsik, seperti faktor konstitusional ibu, aksi mekanisme pertahanan
makrofag, gangguan kerja sel dNK dan sel endotel ibu telah diteliti. Baru-baru ini, telah
diusulkan bahwa aktivitas proteolitik dari populasi EVT yang berbeda dapat terlibat dalam
invasi desidua dan arteri spiralis.14
Diyakini bahwa penurunan aliran darah plasenta dapat menyebabkan hipoksia
plasenta, yang telah diduga sebagai penyebab utama PE. Namun, tidak ada pengukuran in
vivo pada tekanan oksigen di ruang intervili yang telah dibuat untuk mengklaim bahwa
hipoksia memang terjadi. Namun demikian, diyakini bahwa penurunan aliran darah atau
hipoksia kronis pada mereka sendiri bukan penyebab langsung lesi plasenta yang terlihat
pada PE tetapi bisa menjadi faktor yang berkontribusi. Oleh karena itu telah diasumsikan
bahwa lesi lebih mungkin disebabkan oleh iskemia-reperfusi atau hipoksia-reoksigenasi (HR)
jenis cedera yang disebabkan oleh radikal bebas seperti spesies oksigen reaktif (ROS).14
 Selain itu, telah dispekulasi bahwa jenis aliran darah intermiten terjadi di ruang
intervili, yang dapat bertanggung jawab untuk jenis cedera HR. Untuk mendukung temuan
ini, Yung et al. pada tahun 2014 menunjukkan bahwa tingkat aktivasi yang tinggi dari jalur
respon protein karena kerusakan HR pada retikulum endoplasma terjadi pada sampel plasenta
yang diambil dari PE onset dini tetapi tidak pada onset lambat. Akumulasi agregat respon
protein yang tidak terlipat atau protein yang gagal melipat telah diamati pada plasenta PE dan
diyakini bahwa ini dapat berkontribusi pada patofisiologinya. Namun, tidak ada pengukuran
yang dilakukan untuk menunjukkan bahwa aliran darah ke ruang intervillous memang
terputus-putus.15
Arteri spiral yang rusak menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada perfusi plasenta,
iskemia dan memburuknya kondisi hipoksia yang terlihat pada kehamilan normal. Kerusakan
HR pada plasenta, bagaimanapun, menghasilkan peningkatan stres pada sinsitiotrofoblas,
menyebabkan nekrosis, apoptosis dan pelepasan kelebihan buangan plasenta (STMB dan
vesikula), dibandingkan dengan kehamilan normal, ke dalam sirkulasi ibu.16
Oleh karena itu diyakini bahwa trauma iskemik-reperfusi plasenta merupakan pusat
perkembangan PE. Selain STMB, sitokin pro-inflamasi juga bertanggung jawab untuk
disfungsi endotel dan meningkatkan respon inflamasi, mengarah pada tanda-tanda klinis PE,
seperti hipertensi, proteinuria dan mikro-angiopati thrombotic, yang timbul dengan sindroma
hemolisis, peningkatan enzim hati dan jumlah trombosit yang rendah (HELLP), edema paru
dan serebral, dan kejang.16

2.2. Perubahan Gelombang Doppler Arteri Uterina pada Kehamilan

Pada keadaan tidak hamil dan pada awal kehamilan, pemeriksaan Doppler pada arteri
uterina biasanya menunjukkan kecepatan akhir diastolik rendah dan notch diastolik awal.
Resistensi arteri uterina dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti denyut jantung ibu,
penggunaan antihipertensi, perubahan hormonal dalam siklus menstruasi, dan
hiperandrogenisme kronis pada sindrom ovarium polikistik. Resistensi terhadap aliran darah
dalam sirkulasi uteroplasental ditransmisikan melawan arus ke arteri uterina dan dapat diukur
sebagai peningkatan indeks pulsasi (pulsatility index, PI) atau indeks resistensi (resistance
index, RI). Nilai PI arteri uterina dipengaruhi oleh etnis dan lebih rendah pada wanita dengan
indeks massa tubuh yang tinggi (BMI). Para peneliti telah menentukan rentang referensi
untuk parameter Doppler arteri uterina dari kehamilan 11-14 minggu hingga kehamilan 41
minggu di berbagai populasi.16 Nilai PI dan RI arteri uterina menurun dengan bertambahnya
usia kehamilan, perubahan yang dianggap sekunder akibat penurunan impedansi pembuluh
uterus setelah invasi trofoblas. Dalam sebuah studi cross-sectional prospektif oleh Gómez et
al., PI arteri uterina rata-rata terus menurun pada trimester ketiga hingga minggu ke 34.17
"Notching" tampaknya menjadi fitur umum dari gelombang doppler arteri uterina
pada kehamilan, karena terdapat di 46-64% dari kehamilan normal pada trimester pertama.
Pada kehamilan setelah 20 minggu, notch diastolik telah didefinisikan sebagai penurunan
setidaknya 50cm/detik dari kecepatan diastolik maksimum,18 tetapi kebanyakan penelitian
telah menggunakan kriteria subjektif. Mirip dengan PI arteri uterina, prevalensi bentukan
menurun dengan bertambahnya usia kehamilan sampai usia kehamilan 25 minggu dan setelah
itu tetap stabil. Bentukan diastolik awal pada arteri uterus menunjukkan penurunan kecepatan
diastolik dibandingkan dengan diastol kemudian dan mencerminkan elastisitas pembuluh
darah.19 Notching diastolik awal yang terus-menerus dianggap mencerminkan tonus vaskular
maternal abnormal, sementara hasil plasentasi yang gagal akan terus-menerus meningkatkan
impedansi arteri uterus. Secara keseluruhan, notching menunjukkan nilai prediktif positif
rendah untuk preeklamsia dan FGR, berbeda dengan nilai prediksi negatif 97% untuk kondisi
ini dalam populasi penelitian berisiko tinggi. Pemeriksaan yang tidak serupa pada notching
arteri uterina telah menyebabkan penggunaannya yang menurun pada berbagai penelitian
terbaru, dengan kecenderungan ke arah pengukuran impedansi vaskular yang lebih objektif,
seperti PI. Karena rumus untuk perhitungan PI mencakup area di bawah bentuk gelombang
[(peak systolic - end-diastolic velocity) / mean velocity], PI secara tidak langsung mencakup
ada atau tidaknya notch diastolik awal.20
Analisis Doppler arteri uterus memiliki potensi untuk memprediksi komplikasi
kehamilan yang terkait dengan insufisiensi uteroplasenta sebelum timbulnya gambaran klinis.
Selama hampir 30 tahun, studi Doppler arteri uterus telah digunakan sebagai alat skrining
untuk insufisiensi uteroplasenta, terutama pada trimester kedua (dari usia kehamilan 18-23 +
6 minggu). Sama seperti skrining aneuploidi pada trimester pertama telah menjadi standar
perawatan yang diterima, demikian juga ada dorongan yang meningkat untuk mencari
prediksi awal komplikasi kehamilan lainnya, dengan keyakinan bahwa hal tersebut akan
memfasilitasi pemantauan yang tepat dan intervensi tepat waktu untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas ibu dan / atau janin.21

2.3. Parameter Pengukuran Doppler Arteri Uterina 15,21,22

Penilaian Doppler untuk impedansi arteri uterina dapat dilakukan setiap minggu
kehamilan melalui pendekatan transabdominal atau transvaginal. Pendekatan transabdominal
adalah metode yang disukai karena kurang invasif dengan reproduktifitas antar pengamat
yang baik.

2.3.1. Teknik USG Transabdominal

Menggunakan transduser transabdominal lengkung 5 atau 3,5 MHz. Bagian
midsagital dari uterus dan kanal serviks diperoleh dan transduser dipindahkan ke lateral
sampai pembuluh paracervical divisualisasikan. Doppler aliran warna diaplikasikan. Arteri
uterina dilihat sebagai pembuluh aliasing sepanjang sisi serviks. Dengan menggunakan
Doppler gelombang pulsasi, bentuk gelombang kecepatan aliran dari cabang naik arteri
uterina pada titik yang terdekat dengan os internal diperoleh, dengan gerbang sampling
Doppler ditetapkan pada 2 mm. Perawatan diambil untuk menggunakan sudut insonasi
terkecil (<30°) untuk mencapai kecepatan sistolik dan akhir-diastolik tertinggi. Ketika tiga
gelombang berurutan serupa diperoleh, PI dapat diukur. Nilai rata-rata PI dihitung sebagai
pembacaan rata-rata dari setiap sisi yang digabungkan. 22
Situs lain untuk insonasi Doppler dari arteri uterina adalah pada tingkat
persilangannya yang jelas dengan arteri iliaka eksternal. Dengan menggunakan metode ini,
probe diposisikan sekitar 2-3 cm di dalam puncak iliaka dan kemudian diarahkan ke arah
panggul dan sisi lateral uterus. Doppler aliran warna digunakan untuk mengidentifikasi setiap
arteri uterina. Pulsed wave Doppler diterapkan kira-kira 1 cm di atas titik di mana arteri
uterina melintasi arteri iliac eksternal. Ini memastikan bahwa kecepatan Doppler diperoleh
dari batang arteri uterus utama. Ini mirip dengan teknik yang biasa diadopsi untuk
pengukuran gelombang doppler arteri uterina pada trimester kedua. 22
Lefebvre dkk. membandingkan dua lokasi pengukuran transabdominal yang berbeda
pada trimester pertama dan mengkorelasikan temuan dengan indeks impedansi yang
diperoleh pada trimester kedua pada kehamilan 21-22 minggu. Nilai PI arteri uterus yang
diambil dari cabang naik pada tingkat os internal lebih tinggi daripada pada tingkat
persilangan jelas dengan arteri iliaka eksternal. Selain itu, mantan berkorelasi lebih baik
dengan nilai-nilai midtrimester. Pengukuran doppler arteri uterina lebih mudah diperoleh
pada tingkat os servikal internal dari cabang naik, karena situs arteri uterin yang menyebrang
dengan arteri iliaka eksternal dapat lebih sulit untuk ditemukan dengan uterus yang lebih
kecil pada trimester pertama.22
Gambar 1: Pemeriksaan doppler transabdominal dari arteri uterina pada tingkat os serviks
internal. Gelombang arteri uterus menunjukkan peningkatan PI dengan notchdiastolik awal
(panah). 22

2.3.2. Teknik USG Transvaginal

Transduser transvaginal 4,6–8 MHz digunakan. Transduser ditempatkan di forniks
anterior vagina dan bagian sagital dari serviks diperoleh. Probe vagina kemudian dipindahkan
ke lateral sampai pleksus vaskular paracervical terlihat. Warna aliran Doppler diterapkan dan
arteri uterina diidentifikasi pada tingkat sambungan cervicocorporeal. Pengukuran diambil
pada titik ini sebelum arteri uterina bercabang ke arteri arkuata. 23
Sebuah studi prospektif oleh Plasencia dkk. menemukan bahwa PI arteri uterina pada
kehamilan 11-13 minggu 6 minggu diukur secara transabdominal lebih rendah daripada yang
diukur secara transvaginal: 1,83 (95% CI: 1,78-1,89) dibandingkan dengan 1,98 (95% CI
1,93-2,08). Oleh karena itu harus menggunakan nilai referensi yang tepat. 23

.
 Gambar 2: Pemeriksaan Doppler Transvaginal dari arteri uterina pada sambungan
cervicocorporeal. Bentuk gelombang arteri uterina normal.23

2.4. Indeks Doppler Velosimetri

Untuk meningkatkan nilai akurasi pemeriksaan Doppler velosimetri, terdapat
beberapa indeks yang digunakan seperti: 21
1. A/C ratio: rasio dari laju puncak sistolik terhadap awal diastolik
2. Notching: keberadaan gambaran notch pada awal diastolik, dapat berupa unilateral
atau bilateral
3. Bilateral notching: keberadaan notch diastolik awal pada kedua arteri uterina
utama
4. Unilateral notching: keberadaan notch diastolik awal pada kedua arteri uterina
utama
5. D/S ratio: rasio laju diastolik terhadap sistolik
6. D/S atau notching: rasio D/S dengan atau tanpa notching diastolik awal unilateral
maupun bilateral
7. Resistance Index: puncak sistolik dikurangi akhir diastolik dibagi puncak sistolik.
(S-D/S). (Gambar 3) Nilai normal bervariasi dibawah 0,57-0,58
8. Pulsating Index (S-D / mean): berguna bila tidak terdapat gambaran aliran darah
diastolik atau aliran darah diastolik terbalik. (Gambar 4) Nilai normal bervariasi di
bawah 1,0- 1,45
9. Pulsating index dan notching: indeks pulsatiliti dengan notching diastolik awal
bilateral atau unilateral.
10. Pulsating index atau notching: indeks pulsatiliti dengan atau tanpa notching
diastolik awal bilateral atau unilateral.
11. Resistance index dan notching: indeks resistensi dengan unilateral ataubilateral
notching awal diastolik.
12. Resistance index atau notching: indeks resistensi dengan atau tanpaunilateral atau
bilateral notching awal diastolik

Gambar 3: (I) Skema kurva Doppler sonografi. S: sistolik, D: diastolik, C: rata-

rata frekuensi maksimum. (II) Indeks utama Doppler sonografi. 24

Gambar 4. Nomogram Indeks resistensi arteri uterina 24

Gambar 5. Nomogram Indeks pulsasi arteri uterina 24

Gambar 6. Nomogram Rasio S/D arteri uterina 24

2.5. Pemeriksaan Doppler pada Preeklampsia
Studi pada kehamilan dengan preeklampsia atau pertumbuhan janin terhambat telah
menunjukkan bahwa impedansi aliran darah di arteri uterus meningkat dan ini juga
kompatibel dengan temuan histopatologi plasenta dari wanita dengan preeklamsia. Perfusi
plasenta dan disfungsi resistensi vaskular telah dievaluasi dengan ultrasonografi Doppler dari
arteri uterina. Pemetaan aliran warna telah digunakan untuk mengidentifikasi pembuluh
darah, baik secara transabdominal pada crossover yang tampak dengan arteri iliaka eksternal
atau secara transvaginal lateral serviks uterus pada tingkat os servikal internal.24
Preeklampsia dan pertumbuhan janin terhambat berhubungan dengan kualitas dan
kuantitas pembuluh darah plasenta. Dalam kedua kondisi tersebut, ada temuan karakteristik
patologis pada dasar plasenta. Brosens et al. menemukan bahwa pada biopsi plasenta dari
kehamilan dengan preeklampsia ditemukan hilangnya fenomena fisiologis dari arteri spiralis
pada pertemuan desidua-miometrium pada lebih dari 80% kasus. Robertson et al. meneliti
biopsi plasenta dari wanita dengan hipertensi dan menemukan perbedaan antara lesi yang
terlihat pada wanita dengan preeklampsia dan wanita dengan hipertensi esensial.
Padapreeklampsia, ada lesi nekrosis dengan sel busa di dinding arteri basalis dan arteri
spiralis yang disebut sebagai 'atherosis akut'. Pada hipertensi esensial, terdapat lesi
hiperplastik di arteri basalis dan arteri spiralis.24
Sheppard dan Bonnar melaporkan bahwa pada kehamilan dengan pertumbuhan janin
terhambat (dengan preeklampsia atau tidak), ada lesi atheromatous yang menyumbat pada
seluruh atau sebagian arteri spiralis. Fenomena ini tidak tampak pada kehamilan dengan
preeklampsia tanpa adanya pertumbuhan janin terhambat. Sebaliknya, Brosens et al.
melaporkan sedikitnya mekanisme perubahan fisiologis dalam semua kasus preeklampsia
terlebih pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Khong et al. dalam penelitiannya yang
menilai proporsi arteri spiralis dikonversi ke arteri uteroplasenta. Dalam semua kasus
preeklampsia dengan dua-pertiganya dengan pertumbuhan janin terhambat (didefinisikan
sebagai berat lahir <10persentil), tidak ada bukti perubahan fisiologis dalam segmen
miometrium. Selanjutnya, tidak adanya perubahan fisiologis lengkap sepanjang arteri spiral
terlihat di sekitar setengah kasus pre-eklampsia dan hambatan pertumbuhan intrauterin.25
Bower et al. (1993) melakukan pemeriksaan arteri uterina pada 2.058 kehamilan pada
18-22 minggu. Hasil yang abnormal, ditentukan berdasarkan indeks resistensi lebih dari
persentil 95th atau ditemukannnya early diastolic notch, ditemukan pada 16% kehamilan.
Nilai uji sensitivitas 75% dan spesifisitas 86%. Penelitian ini menegaskan bahwa nilai
Doppler yang abnormal merupakan prediksi yang lebih baik pada komplikasi
kehamilan.Walaupun demikian sensitivitas untuk preeklampsia ringan hanya 29% tetapi
preeklampsia berat 82%.26
Valensise et al. (1993) melakukan pemeriksaan arteri uterina pada 272 primigravida
pada umur kehamilan 22 minggu. Kriteria abnormal berdasarkan peningkatan impedansi
(resistansi indeks lebih dari 0,58) ditemukan pada 9,6% pasien. Sensitivitas tes dalam
prediksi preeklampsia adalah 89%; spesifisitas 93%.27
North et al. (1994) melakukan pemeriksaan arteri uterina pada 457 primigravida umur
kehamilan 19-24 minggu dan menemukan peningkatan impedansi (indeks resistensi lebih dari
0,57 pada sisi plasenta) pada 11% dari kasus. Sensitivitas test untuk preeklampsia adalah 27%
dan spesifisitas 90%. Pada beberapa wanita hamil dengan beberapa penyakit berat yang
memerlukan persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu. Uji ini memiliki sensitivitas
83% dan spesifisitas 88%.28
Chan et al. (1995), melakukan pemeriksaan arteri uterina saat umur kehamilan 20
minggu pada 334 pasien dengan risiko sedang terhadap hipertensi akibat kehamilan. Nilai
positif ditentukan dengan rata-rata resistensi indeks lebih diatas persentil 90th dan
ditemukannya diastolic notch pada kedua arteri uterine ditemukan pada 4,2% kasus. Uji
Sensitivitas untuk preeklampsia 22% dengan spesifisitas 97% dan positive predictive value
35,7%.29
Irion et al.(1998) melakukan pemeriksaan arteri uterina pada 1159 nullipara pada
umur kehamilan 26 minggu. Kejadian preeklampsia terjadi pada 4% kehamilan. Peningkatan
resistensi indeks lebih dari 0,57 ditemukan pada 13% kasus dan sensitivitas test ini adalah
26%.30
Kurdi et al.(1998) melakukan pemeriksaan arteri uterina dengan Doppler berwarna
pada 946 wanita secara acak pada umur kehamilan 19-21 minggu. Dalam 12,4% kasus
didapatkan notch bilateral dan pada kelompok ini odds ratio perkembangan menjadi
preeklampsia sebesar 12,8 dan preeklampsia yang melahirkan pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu sebesar 52,6. Odds ratio pemeriksaan arteri uterina normal untuk berkembang
menjadi preeklampsia sebesar 0,11. Pada wanita dengan bilateral notch dan rata-rata resisten
indeks lebih dari 0,55, sensitivitas untuk preeklampsia sebesar 62% dan untuk komplikasi ini
yang melahirkan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu sensitivitasnya sebesar 88%.
Disimpulkan bahwa wanita dengan Doppler arteri uterina normal pada penelitian pada umur
kehamilan 20 minggu merupakan risiko rendah untuk mengalami komplikasi kehamilan yang
berhubungan dengan insuffisiensi utero plasenta, dimana wanita dengan notch bilateral
mempunyai peningkatan risiko komplikasi tersebut dan melahirkan preterm. 31
Albaiges et al. (2000) menggunakan color Doppler untuk menilai arteri uterina pada
1757 hamil tunggal yang mengikuti pemeriksaan rutin ultrasonografi pada umur kehamilan
23 minggu. Peningkatan impedansi ditemukan pada 7,3% pasien, termasuk 5,1% dengan
PIlebih dari 1,45 dan 4,4% dengan notch bilateral. Peningkatan pulsatilitas indeks
diidentifikasi 35,3% dimana kemudian berkembang menjadi preeklampsia. 32

2.6 Pulsatility Index pada Preeklampsia

Pemeriksaan Doppler velosimetri arteri uterina untuk memprediksi kejadian
preeklampsia lebih baik dilakukan pada trimester kedua dibandingkan dengan trimester
pertama. Karakteristik test yang paling baik untuk meramalkan terjadinya preeklampsia
adalah dengan positive likehood ratio yang paling tinggi. Sedangkan karakteristik uji yang
paling baik untuk meramalkan tidak adanya preeklampsia yaitu dengan negative likehood
ratio yang paling kecil. 22

Tabel 1: Pemeriksaan Doppler ultrasonografi arteri uterina dalam prediksi preeklampsia pada
pasien risiko rendah berdasarkan indeks Doppler, trimester dan beratnya preeklampsia. 18
 Pada tabel 1 dapat dijelaskan bahwa pada pasien risiko rendah prediksi preeklampsia
paling baik dengan pemeriksaan peningkatan PI yang dikerjakan pada trimester kedua (umur
kehamilan lebih dari 16 minggu) dimana nilai positive likehood ratio memiliki nilai tertinggi
yaitu 4,5, 95% CI 1,7-7,3; negative likehood ratio 0,64, 95% CI 0,47 - 0,82). Sedangkan
ResistanceIndex (> 0,58 or 90 th centile) memiliki nilai 3,5 ,95%CI 2,2-4,8 ;
negativelikehood ratio 0,33 95%CI 0,18-0,48. S/D ratio memiliki nilai positive likehood ratio
2,6, 95%CI 1,8-3,5 ; negative likehood ratio 0,34, 95% CI 0,22-0,46. 18
Ada juga bukti bahwa doppler arteri uterus dapat digunakan untuk menilai invasi
trofoblas pada awal kehamilan. Pada tahun 1995, van den Elzen dkk, melaporkan pada 352
wanita berusia 35 tahun dan lebih tua. Menggunakan indeks pulsatilitas diukur pada 12
sampai 13 minggu kehamilan, dan ini dikaitkan dengan perkembangan gangguan hipertensi
dan hambatan pertumbuhan janin (FGR). Ketika indeks pulsasi berada di kuartil atas, risiko
preeklamsia meningkat empat kali lipat dan risiko FGR (berat lahir di bawah persentil ke-5)
dua kali lipat jika dibandingkan dengan wanita di mana indeks pulsatilitas berada di kuartil
bawah. Penelitian yang lebih baru telah menunjukkan kelayakan Doppler arteri uterin pada
trimester pertama (11-14 minggu). Studi-studi ini telah menunjukkan bahwa ultrasonografi
Doppler dapat mengidentifikasi wanita yang kemudian akan mengembangkan preeklampsia
dan pembatasan pertumbuhan intrauterin.34
Martin et al, melakukan penelitian multisenter skrining terbesar hingga saat ini.
Pemeriksaan transabdominal dari arteri uterus dilakukan pada 11 sampai 14 minggu pada
populasi yang tidak terpilih. Sensitivitas indeks pulsasi arteri uterina rata-rata di atas 95
persen (2,35) adalah 27,0% untuk preeklamsia. Studi ini menunjukkan bahwa notching
diastolik awal muncul di 55% kasus, membatasi penggunaannya untuk skrining pada
kehamilan ini. Gomez et al, melaporkan penurunan progresif dalam prevalensi bentukan
bilateral dengan kehamilan. Dalam penelitian ini 999 kehamilan diperiksa antara 11 hingga
14 minggu selama pemindaian rutin menggunakan Doppler transvaginal. Para penulis
menemukan perubahan signifikan pada persentil ke-95 dari indeks pulsasi arteri uterina rata-
rata dengan peningkatan gestasi. Ada 22 kasus preeklamsia, dan menggunakan indeks pulsasi
di atas 95 persen, sensitivitas untuk memprediksi preeklampsia adalah 24%, dengan nilai
prediksi positif 11%. Para penulis studi mengakui keuntungan potensial dari skrining dini
untuk preeklamsia dan komplikasi yang terkait, tetapi menyimpulkan bahwa ada peran klinis
terbatas untuk velosimetri Doppler uterus dalam mengidentifikasi kehamilan dengan
peningkatan risiko mengembangkan gangguan hipertensi. Pilalis et al, melaporkan bahwa
sensitivitas dan nilai prediksi positif dari arteri uterina rata-rata PI ≥ 95 sentil pada 11 hingga
14 minggu adalah 23% dan 6,7% masing-masing. Para penulis juga mencatat bahwa doppler
arteri uterus adalah satu-satunya faktor independen dalam memprediksi preeklampsia pada
wanita nulipara. Plasencia et al, menyelidiki kinerja skrining untuk preeklampsia
menggunakan karakteristik ibu seperti indeks massa tubuh, usia, asal etnis, status merokok,
riwayat medis dan obstetri dan indeks pulsasi arteri uterin (PI) pada trimester pertama.34
Preeklampsia yang membutuhkan persalinan sebelum 34 minggu adalah 82%,
dibandingkan dengan 31% untuk PE lanjut, 12% untuk hipertensi gestasional dan 18% untuk
kecil untuk usia kehamilan. Dalam semua penelitian ada peningkatan sensitivitas bertahap
dengan tingkat keparahan preeklamsia, seperti yang diungkapkan oleh usia kehamilan saat
melahirkan. Pilalis et al, menunjukkan bahwa kombinasi riwayat maternal dengan Doppler
arteri uterina abnormal pada 11 sampai 14 minggu mencapai hasil yang lebih baik daripada
apakah hanya menguji sendiri dalam prediksi preeklampsia. Pengamatan yang sama juga
dikonfirmasi oleh Plasencia et al. Sebaliknya, dalam artikel review Detti dkk, menyimpulkan
bahwa penyelidikan Doppler trimester pertama dari sirkulasi uterus tidak dapat memprediksi
komplikasi kehamilan trimester kedua atau ketiga. Dalam sebuah penelitian observasional
Khaw et al meneliti wanita nulipara dengan kehamilan tunggal dan menemukan bahwa ada
perubahan dalam fungsi jantung ibu dan doppler arteri uterus pada wanita yang kemudian
menderita preeklamsia dan / atau hambatan pertumbuhan janin. Rizzo dkk, menggabungkan
doppler uterus arteri trimester pertama dan penghitungan volume plasenta ultrasound 3D dan
mengamati hasil yang lebih baik dalam prediksi preeklamsia dibandingkan dengan satu
pemeriksaan saja.34
Peningkatan pulsatility index disertai notching pada trimester kedua adalah prediktor
yang paling baik pada pasien risiko rendah dan tinggi, sedangkan untuk memprediksi pre
eklampsia berat karakteristik yang paling baik adalah peningkatan PI atau nothcing
bilateral.23
Pada penelitian kohort dengan sampel yang besar (>300.000 wanita) pada populasi
yang tidak terseleksi menunjukkan insiden antara 0,8%-5,1%.Preeklampsia mempunyai
insiden yang rendah oleh karena itu nilai klinik tes yang paling baik adalah test yang
memiliki positive likehood ratio yang tinggi (>10) dan negative likehood ratio yang rendah
(<0,10). Berdasarkan hasil metaanalisis PI dengan notching bilateral adalah indexs Doppler
yang palingbaik dan seharusnya digunakan pada praktek sehari-hari walaupun mempunyai
hasil yang bervariasi sesuai risiko yang ada. Pemeriksaan Doppler adalah pemeriksaan yang
tidak invasif dan dapat diterima baik oleh pasien. Pemeriksaan Doppler memerlukan
peralatan yang khusus dan operator yang berkompetensi. Pada negara maju dapat
dilaksanakan bersamaan pada saat dilakukan skrining kelainan kongenital, namun hal ini
lebih sulit pada negara berkembang. 35
Penelitian yang dilaksanakan di RS. DR. M. Djamil Padang dan RSIA Siti Hawa
melaporkan bahwa nilai rata-rata Pulsatility Index (PI) arteri uterina pada preeklamsia berat
onset dini sebesar 1,74, pada preeklamsia berat onset lanjut sebesar 1,01, dan pada kehamilan
aterm normotensi sebesar 0,72. Nilai rata-rata Resistance Index (RI) arteri uterina pada
preeklamsia berat onset dini sebesar 1,23, pada preeklamsia berat onset lanjut sebesar 0,83,
dan pada kehamilan aterm normotensi sebesar 0,52.36
USG Doppler arteri uterina memiliki negative predictive value yang relatif tinggi
untuk prediksi preeklampsia, abrupsi, dan BBLR dan begitu juga pada wanita berisiko tinggi
yang memiliki studi Doppler normal pada trimester kedua kita dapat meyakinkan pasien
untuk memiliki hasil kehamilan normal dengan tingkat komplikasi rendah.37,38 Jadi, nilai dari
doppler arteri uterine uterine pertengahan adalah negative predictive value tinggi untuk
komplikasi ini dalam kasus tanpa notching Doppler arteri uterina.38
Efektifitas UA-PI untuk persalinan PE ≥37 minggu buruk terlepas dari usia kehamilan
saat skrining. Namun, prediksi PE <32 dan pada 32 + 0 hingga 36 + 6 minggu lebih baik jika
skrining dilakukan pada 22 minggu, daripada 12 minggu. 39,40 Dalam konteks ini, nilai utama
dari penilaian pada 22 minggu adalah untuk mengidentifikasi kelompok risiko tinggi untuk
pengembangan PE dini yang kemudian akan membutuhkan pemantauan ketat pertumbuhan
janin dan kesejahteraan serta tekanan darah dan proteinuria pada 24-32 minggu.41 dan,
kelompok risiko tinggi untuk PE prematur yang akan membutuhkan penilaian ulang sekitar
32 minggu dan, berdasarkan penilaian tersebut, mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi
yang membutuhkan pemantauan ketat pada 32 + 0 hingga 36 + 6 minggu. 42 Penelitian
berikutnya harus bertujuan untuk mengidentifikasi biomarker yang lebih baik untuk
persalinan PE ≥ 37 minggu.43
Indeks pulsasi <1,0 pada trimester II menunjukkan subjek berisiko rendah untuk
preeklampsia. Pada subjek seperti itu, obat-obatan pencegahan seperti aspirin atau kombinasi
aspirin + heparin dapat dihentikan dengan aman. Namun indeks yang sama saja mungkin
tidak cukup dalam memprediksi subjek berisiko rendah untuk preeklampsia pada trimester-
I.44-46

DAFTAR PUSTAKA
1. Mcleod, L. (2008). How useful is uterine artery Dopplerultrasonography in predicting
pre-eclampsia and intrauterinegrowth restriction. Canadian Medical Association Journal,
178(6),727e729.
2. Duley L. The global impact of pre‐eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33:
130–137.
3. Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Giguère Y, Vainio M, Bakthi A, Ebrashy A, Bujold E.
Early administration of low‐dose aspirin for the prevention of preterm and term
preeclampsia: a systematic review and meta‐analysis. Fetal Diagn Ther 2012; 31: 141–
146.
4. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den
Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KW, Drogtrop AP, Franx A, de Groot
CJ, Huisjes AJ, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DN, van der Post JA, Roumen
FJ, Scheepers HC, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG; HYPITAT study group.
Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre‐
eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open‐label randomised
controlled trial. Lancet 2009; 374: 979–988.
5. Ozkaya, U., Ozkan, S., Ozeren, S., & Corakci, A. (2007). Dopplerexamination of the
uteroplacental circulation in earlypregnancy: Can it predict adverse outcome? Journal of
ClinicalUltrasound, 35(7), 382e386.
6. Swanepoel, H. S. (2004). Uterine artery doppler. Obstetrics andGynaecology Forum,
14(2), 4e9.
7. Yu, C. K. H., Papageorghiou, A. T., Parra, M., Palma Dias, R., &Nicolaides, K. H.
(2003). Randomised controlled trial usinglow-dose aspirin in the prevention of pre-
eclampsia inwomen with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeksgestation.
Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, 22,233e239.
8. Ghidini, A.,&Locatelli, A. (2008).Monitoring of foetalwell-being: Roleof uterine artery
Doppler. Seminars in Perinatology, 32, 258e262.
9. Harrington, K., Fayyad, A., Thakur, V., & Aquilina, J. (2004). Thevalue of uterine artery
Doppler in the prediction ofuteroplacental complications in multiparous
women.Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, 23, 50e55.
10. El-Hamedi, A., Shillito, J., Simpson, N. A. B., & Walker, J. J. (2005). Aprospective
analysis of the role of uterine artery Dopplerwaveform notching in the assessment of at-
risk pregnancies.Hypertension in Pregnancy, 24(2), 137e145.
11. Plasencia W, Maiz N, Poon L, Yu C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11 + 0 to
13 + 6 weeks and 21 + 0 to 24 + 6 weeks in the prediction of pre‐eclampsia. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146.
12. Gallo DM, Poon LC, Akolekar R, Syngelaki A, Nicolaides KH. Prediction of
preeclampsia by uterine artery Doppler at 20–24 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther
2013; 34: 241–247.
13. Staff AC, Johnsen GM, Dechend R, Redman CW. Preeclampsia and uteroplacental acute
atherosis: immune and inflammatory factors. J Reprod Immunol. 2014;101-102:120–
126.
14. Redman CW, Sargent IL, Staff AC. IFPA Senior Award lecture: making sense of pre-
eclampsia – two placental causes of preeclampsia? Placenta. 2014;35(Suppl):S20–25.
15. Yung HW, Atkinson D, Campion‐Smith T, Olovsson M, Charnock‐Jones DS, Burton GJ.
Differential activation of placental unfolded protein response pathways implies
heterogeneity in causation of early‐and late‐onset pre‐eclampsia. The Journal of
pathology. 2014 Oct 1;234(2):262-76.
 16. Verdonk K, Visser W, Van Den Meiracker AH, Danser AH. The reninangiotensin-
aldosterone system in pre-eclampsia: the delicate balance between good and bad. Clin
Sci (Lond) 2014;126(8):537–544.
17. Alves, J.A.G., Silva, B.Y.D.C., Sousa, P.C.P.D., Maia, S.B. and Costa, F.D.S., 2013.
Reference range of uterine artery Doppler parameters between the 11th and 14th
pregnancy weeks in a population sample from Northeast Brazil. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia, 35(8), pp.357-362.
18. Ridding, G., Schluter, P.J., Hyett, J.A. and McLennan, A.C., 2014. Uterine artery
pulsatility index assessment at 11-13+ 6 weeks' gestation. Fetal diagnosis and therapy,
36(4), pp.299-304.
19. Sciscione, A.C. and Hayes, E.J., 2009. Uterine artery Doppler flow studies in obstetric
practice. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 201(2), pp.121-126.
20. Zhong, Y., Tuuli, M. and Odibo, A.O., 2010. First‐trimester assessment of placenta
function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction. Prenatal
diagnosis, 30(4), pp.293-308.
21. Khalil, A. and Nicolaides, K.H., 2013. How to record uterine artery Doppler in the first
trimester. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 42(4), pp.478-479.
22. Cnossen, J.S., Morris, R.K., Riet, G., Mol, B.W., van der Post, J.A., Coomarasamy, A.,
Zwinderman, A.H., Robson, S.C., Bindels, P.J., Kleijnen, J. and Khan, K.S., 2008. Use of
uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth
restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. Canadian Medical
Association Journal, 178(6), pp.701-711.
23. Lefebvre, J., Demers, S., Bujold, E., Nicolaides, K.H., Girard, M., Brassard, N. and
Audibert, F., 2012. Comparison of two different sites of measurement for transabdominal
uterine artery Doppler velocimetry at 11–13 weeks. Ultrasound in obstetrics &
gynecology, 40(3), pp.288-292.
24. Khong, S.L., Kane, S.C., Brennecke, S.P. and da Silva Costa, F., 2015. First-trimester
uterine artery Doppler analysis in the prediction of later pregnancy complications.
Disease Markers, 2015.
25. Sheppard BL, Bonnar J. The ultrastructure of the arterial supply of the human placenta in
pregnancy complicated by fetal growth retardation. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology. 1976 Dec 1;83(12):948-59.
26. Ertan, A.K., Hendrik, H.J., Tanriverdi, H.A., Bechtold, M. and Schmidt, W., 2003.
Fetomaternal Doppler sonography nomograms. Clinical and experimental obstetrics &
gynecology, 30(4), pp.211-216.
27. Bower, S., Schuchter, K. and Campbell, S., 1993. Doppler ultrasound screening as part of
routine antenatal scanning: prediction of pre‐eclampsia and intrauterine growth
retardation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 100(11),
pp.989-994.
28. Valensise, H., Bezzeccheri, V., Rizzo, G., Tranquilli, A.L., Garzetti, G.G. and Romanini,
C., 1993. Doppler velocimetry of the uterine artery as a screening test for gestational
hypertension. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 3(1), pp.18-22.
29. North, R.A., Ferrier, C., Long, D., Townend, K. and Kincaid-Smith, P., 1994. Uterine
artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of
preeclampsia and fetal growth retardation. Obstetrics and gynecology, 83(3), pp.378-386.
30. Chan, F.Y., Pun, T.C., Lam, C., Khoo, J., Lee, C.P. and Lam, Y.H., 1995. Pregnancy
screening by uterine artery Doppler velocimetry—which criterion performs best?.
Obstetrics & Gynecology, 85(4), pp.596-602.
31. Irion, O., Massé, J., Forest, J.C. and Moutquin, J.M., 1998. Prediction of pre‐eclampsia,
low birthweight for gestation and prematurity by uterine artery blood flow velocity
 waveforms analysis in low risk nulliparous women. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology, 105(4), pp.422-429.
32. Kurdi, W., Campbell, S., Aquilina, J., England, P. and Harrington, K., 1998. The role of
color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks' gestation in stratifying
antenatal care. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 12(5), pp.339-345.
33. Antsaklis A, Daskalakis G. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and
Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology. 2010 Jun 25;4(2):117-22.
34. Albaiges, G., Missfelder-Lobos, H., Lees, C., Parra, M. and Nicolaides, K.H., 2000. One-
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine
arteries at 23 weeks’ gestation1. Obstetrics & Gynecology, 96(4), pp.559-564.
35. Melchiorre K, Wormald B, Leslie K, Bhide A, Thilaganathan B. First‐trimester uterine
artery Doppler indices in term and preterm pre‐eclampsia. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. 2008 Aug 1;32(2):133-7.
36. Defrin, D. and Yusrawati, Y., 2017. Perbedaan rata-rata pulsatility index dan resistance
index arteri uterina antara preeklamsia berat dan kehamilan aterm normotensi. Majalah
Kedokteran Andalas, 40(1), pp.11-18.
37. Asnafi, N. and Hajian, K., 2011. Mid-trimester uterine artery Doppler ultrasound as a
predictor of adverse obstetric outcome in high-risk pregnancy. Taiwanese Journal of
Obstetrics and Gynecology, 50(1), pp.29-32
38. Gómez O, Figueras F, Fernández S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacós E.
Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation.
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2008 Aug 1;32(2):128-32.
39. O'gorman, N., Tampakoudis, G., Wright, A., Wright, D. and Nicolaides, K.H., 2016.
Uterine artery pulsatility index at 12, 22, 32 and 36 weeks' gestation in screening for pre‐
eclampsia. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 47(5), pp.565-572.
40. El-Hamid AA, El-Manialawy M, El-Shahat A, Lotfy G. New score by color Doppler
ultrasound indicating placental vascular resistance and pregnancy outcome in high-risk
pregnancy. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2011 Jun
1;42(2):257-66.
41. Crispi F, Llurba E, Dominguez C, Martín‐Gallán P, Cabero L, Gratacos E. Predictive
value of angiogenic factors and uterine artery Doppler for early‐versus late‐onset pre‐
eclampsia and intrauterine growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology.
2008 Mar 1;31(3):303-9.
42. Casmod Y, Van Dyk B, Nicolaou E. Uterine artery Doppler screening as a predictor of
pre-eclampsia. health sa gesondheid. 2016 Dec 1;21:391-6.
43. Poon LC, Karagiannis G, Leal A, Romero XC, Nicolaides KH. Hypertensive disorders in
pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11–13
weeks. Ultrasound in obstetrics & gynecology. 2009 Nov 1;34(5):497-502.
44. Poon LC, Stratieva V, Piras S, Piri S, Nicolaides KH. Hypertensive disorders in
pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum
PAPP‐A at 11–13 weeks. Prenatal diagnosis. 2010 Mar 1;30(3):216-23.
45. Lee SM, Jun JK, Sung SJ, Choo SI, Cho JY, Yang HJ, Park CW, Park JS, Syn HC.
Uterine artery pulsatility index in hypertensive pregnancies: When does the index
normalize in the puerperium?. Obstetrics & gynecology science. 2016 Nov 1;59(6):463-
9.
46. Napolitano R, Rajakulasingam R, Memmo A, Bhide A, Thilaganathan B. Uterine artery
Doppler screening for pre‐eclampsia: comparison of the lower, mean and higher first‐
trimester pulsatility indices. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2011 May
1;37(5):534-7.