Patogenesis

Patogenesis preeklampsia tidak sepenuhnya dijelaskan namun banyak kemajuan telah

dicapai dalam dekade terakhir. Plasenta selalu menjadi figur sentral dalam etiologi preeklampsia
karena pengangkatan plasenta diperlukan untuk gejala kemunduran. Pemeriksaan patologis
plasenta dari kehamilan dengan preeklampsia lanjut sering mengungkapkan banyak infark
plasenta dan sklerotik penyempitan arteriol. Hipotesis bahwa invasi trofoblastik yang rusak
dengan hipoperfusi uteroplasenta terkait dapat menyebabkan preeklamsia didukung oleh
penelitian hewan dan manusia. Dengan demikian, model dua tahap dikembangkan: remodeling
arteri spiral yang tidak lengkap di rahim yang berkontribusi terhadap iskemia plasenta (tahap 1)
dan pelepasan faktor antiangiogenik dari plasenta iskemik ke dalam sirkulasi ibu yang
berkontribusi terhadap kerusakan endotel (tahap 2).
Selama implantasi, trofoblas plasenta menyerang rahim dan menyebabkan arteri spiral
rusak, arteri spiral miometrium; Hal ini memungkinkan arteri untuk mengakomodasi
peningkatan aliran darah yang terlepas dari perubahan vasomotor ibu untuk memberi nutrisi pada
janin yang sedang berkembang. Bagian dari pemodelan ulang ini mensyaratkan bahwa trofoblas
mengadopsi fenotipe endotel dan berbagai molekul adhesinya. Jika remodeling ini terganggu,
plasenta kemungkinan akan kekurangan oksigen, yang menyebabkan keadaan iskemia relatif dan
peningkatan stres oksidatif selama keadaan perfusi intermiten. Remodeling arteri spiral abnormal
ini terlihat dan dijelaskan lebih dari lima dekade yang lalu pada wanita hamil yang mengalami
hipertensi. Sejak itu telah terbukti menjadi faktor patogen sentral pada kehamilan yang dipersulit
oleh pembatasan pertumbuhan intrauterine, hipertensi gestasional, dan preeklampsia.
 Pathogenesis of preeclampsia

Patofisiologi
Selama kehamilan normal, sitotrofoblas vili menyerang ke sepertiga bagian dalam
miometrium, dan arteri spiral kehilangan endotelium dan sebagian besar serat otot mereka.
Modifikasi struktural ini terkait dengan perubahan fungsional, sehingga arteri spiral menjadi
pembuluh resistan rendah, dan karenanya kurang sensitif, atau bahkan tidak sensitif, terhadap zat
vasokonstriksi.
Pre-eklampsia memiliki patofisiologi yang kompleks, penyebab utamanya adalah
plasentasi abnormal. Invasi yang salah dari arteri spiral oleh sel sitotrofoblas diamati selama
preeklampsia. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa invasi cytotrophoblast ke uterus
sebenarnya adalah jalur diferensiasi yang unik dimana sel janin mengadopsi atribut tertentu dari
endothelium ibu yang biasanya mereka ganti. Kelainan ini mungkin terkait dengan jalur oksida
nitrat, yang berkontribusi secara substansial pada kontrol nada vaskular. Selain itu,
penghambatan sintesis maternal oksida nitrat mencegah implantasi embrio. Peningkatan
resistansi arteri rahim menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap vasokonstriksi dan
dengan demikian iskemia plasenta kronis dan stres oksidatif. Iskemia plasenta kronis ini
menyebabkan komplikasi janin, termasuk retardasi pertumbuhan intrauterine dan kematian
intrauterin. Secara paralel, stres oksidatif menginduksi pelepasan ke sirkulasi zat antara ibu
seperti radikal bebas, lipid teroksidasi, sitokinin, dan faktor pertumbuhan endotel vaskular larut
dalam serum. Kelainan ini bertanggung jawab atas disfungsi endotel dengan hiperpermeabilitas
vaskular, trombofilia, dan hipertensi, sehingga dapat mengkompensasi penurunan aliran di arteri
rahim akibat vasokonstriksi perifer.
Disfungsi endotel bertanggung jawab atas tanda-tanda klinis yang diamati pada ibu, yaitu
kerusakan endotelium hati yang menyebabkan timbulnya sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzymes and Low Platelet count), gangguan endotel otak yang menyebabkan gangguan
neurologis refrakter, atau bahkan eklampsia. Penipisan faktor pertumbuhan endotel vaskular
pada podosit membuat endotelosis lebih mampu menghalangi diafragma celah di membran basal,
menambahkan filtrasi glomerulus yang menurun dan menyebabkan proteinuria. Akhirnya,
disfungsi endotel meningkatkan anemia hemolitik mikroangiopati, dan hyperpermeabilitas
vaskular yang berhubungan dengan albumin serum rendah menyebabkan edema, terutama pada
anggota tubuh bagian bawah atau paru-paru.
Isu penting untuk dipahami adalah bahwa penggerak utama preeklampsia adalah
plasentasi abnormal. Dua teori umum tampaknya saling terkait, yaitu teori genetika, dan teori
imunologi. Beberapa gen kerentanan mungkin ada untuk preeklampsia. Gen ini mungkin
berinteraksi dalam sistem hemostatik dan kardiovaskular, serta respons inflamasi. Beberapa telah
diidentifikasi, dan dalam penelitian telah memberikan bukti kaitan beberapa gen, termasuk
angiotensinogen.
Pre-eklampsia dapat dianggap sebagai gangguan sistem kekebalan maternal yang
mencegahnya mengenali unit fetoplasenta. Produksi sel imun yang berlebihan menyebabkan
sekresi faktor nekrosis tumor alpha yang menginduksi apoptosis sitotrofoblas ekstravilik. The
human leukocyte antigen (HLA) tampaknya berperan dalam invasi arteri spiral yang cacat, pada
wanita dengan preeklampsia menunjukkan tingkat HLA-G dan HLA-E berkurang. Selama
kehamilan normal, interaksi antara sel-sel ini dan trofoblast disebabkan oleh sekresi faktor
pertumbuhan endotel vaskular dan faktor pertumbuhan plasenta oleh sel pembunuh alami.
Tingkat tiroid tiroksin kinase (fase-1) yang sangat larut, antagonis faktor pertumbuhan endotel
vaskular dan faktor pertumbuhan plasenta, ditemukan pada wanita dengan preeklampsia. Dengan
demikian, metode sFlt-1, faktor pertumbuhan plasenta, endoglin, dan faktor pertumbuhan endotel
vaskular, yang semuanya meningkat 4-8 minggu sebelum onset penyakit, dapat menjadi
prediktor pre-eklampsia. Data terakhir menunjukkan peran protektif oxygenase dan
metabolitnya, karbon monoksida, pada kehamilan, mengidentifikasi sebagai target potensial
dalam pengobatan preeklampsia.
Etiologi
1. Hipotesis iskemia plasenta
Peningkatan depotasi trofoblas, sebagai konsekuensi iskemia plasenta, dapat
menyebabkan disfungsi sel endotel. Dalam publikasi yang lebih baru, para peneliti
Oxford menjelaskan bahwa plasentasi yang buruk harus dianggap sebagai mekanisme
patologis yang terpisah, bukan penyebab preeklampsia namun merupakan faktor
predisposisi yang kuat. Dalam hipotesis ini menyatakan bahwa plasentasi yang buruk
adalah kelainan terpisah yang pernah terbentuk biasanya namun tidak selalu mengarah ke
sindrom ibu, tergantung pada sejauh mana ia menyebabkan sinyal inflamasi (yang
mungkin bergantung pada gen janin) dan sifat dari respon ibu (yang akan bergantung
pada gen ibu)
2. Hipotesis lipoprotein low density lipoprotein versus pencegahan toksisitas
Pada preeklamsia, asam lemak bebas meningkat pada usia 15-20 minggu. Asam lemak
bebas ini memiliki berbagai efek buruk pada fisiologi endotel. Albumin plasma ada
sebagai beberapa spesies isoelektrik, yang berkisar dari titik isoelektrik 4,8 sampai 5,6.
Semakin asam lemak bebas terikat untuk menurunkan albumin di bawah titik isoelektrik.
Albumin plasma memberikan aktivitas pencegahan toksisitas jika berada dalam bentuk
titik isoelektrik 5.6. Pasien preeklampsia memiliki jumlah proteksi pencegahan toksisitas
yang lebih rendah dibandingkan wanita hamil normotensif.
3. Model penyakit hyperdynamic
Menurut model penyakit hipertensi, pada awal kehamilan, pasien preeklampsia
mengalami peningkatan curah jantung dengan kompensasi vasodilatasi. Arus arterik
sistemik dilatasi dan arteriol aferen ginjal dapat mengekspos tempat tidur kapiler pada
tekanan systemic dan aliran yang meningkat, yang akhirnya menyebabkan karakteristik
cedera sel endotel dari 'cedera' yang terlihat pada preeklampsia.
4. Hipotesis maladaptasi kebal
Interaksi antara leukosit resesif dan sel cytotrophoblast yang menyerang sangat penting
untuk invasi dan perkembangan trofoblas normal. Maladaptasi kekebalan dapat
menyebabkan invasi dangkal arteri spiral oleh sel endotoksik cytotrophoblast dan
 disfungsi sel endotel yang dimediasi oleh pelepasan sitokin yang meningkat, enzim
proteolitik, dan spesies radikal bebas.
5. Hipotesis genetik
Perkembangan preeklampsia-eklampsia dapat didasarkan pada gen resesif tunggal atau
gen dominan dengan penetrasi yang tidak lengkap. Penetran mungkin tergantung pada
genotipe janin.
6. Hipotesis konflik genetik
Genom ibu dan janin melakukan peran berbeda selama perkembangan. Pencetakan
genom diperlukan untuk perkembangan trofoblas normal. Pre-eklampsia mungkin
berhubungan dengan konflik genetik, atau seorang ibu yang tidak dapat mengatasi
konflik genetik 'fisiologis'.
Faktor Resiko
Faktor risiko preeklampsia pada wanita hamil adalah perokok pasif, kelebihan berat
badan, asupan protein rendah dan kontrasepsi hormonal yang digunakan sebelum kehamilan.
Tindakan kesehatan masyarakat dapat dilakukan untuk mencegah preeklampsia.
Diagnosis dan Klasifikasi
1. Klasifikasi Gangguan Hipertensi Kehamilan
Sangat penting bahwa setiap usaha dilakukan untuk mengklasifikasikan wanita dengan
hipertensi pada kehamilan secara akurat karena memiliki hipertensi kronis (atau yang sudah ada
sebelumnya) atau hipertensi gestasional karena manajemen dan prognosisnya sangat berbeda.
Secara khusus, ada tidaknya preeklampsia pada wanita dengan hipertensi gestasional harus
dipastikan karena memiliki kaitan yang jelas dengan factor dari ibu dan prenatal.
Hipertensi kehamilan kronis atau yang sudah ada sebelum kehamilan atau muncul
sebelum usia kehamilan 20 minggu. Sekitar 95% kasus hipertensi kronis dianggap penting. Pada
wanita yang mengalami hipertensi pada paruh pertama kehamilan, penting untuk menyingkirkan
penyebab sekunder yang mendasarinya. Wanita dengan kondisi komorbiditas seperti penyakit
ginjal berisiko tinggi mengalami kenaikan hasil kehamilan yang buruk dan memerlukan
perawatan multidisiplin.
 2. Pengukuran Tekanan Darah
Tekanan darah harus diukur dengan wanita berbaring atau duduk pada sudut 45 derajat
dengan lengan di tingkat jantung. Metode yang digunakan harus konsisten dan terdokumentasi.
Metode otomatis perlu digunakan dengan hati-hati, karena bisa memberi pembacaan tekanan
darah yang tidak akurat pada preeklampsia dan perbandingan menggunakan alat aeroid
dianjurkan.
3. Diagnosis Hipertensi
Hipertensi pada kehamilan harus didefinisikan sebagai:
 Tekanan darah sistolik lebih besar dari atau sama dengan 140 mmHg
 Tekanan darah diastolik lebih besar dari atau sama dengan 90 mmHg
Pengukuran ini harus didasarkan pada rata-rata setidaknya dua pengukuran, diambil
dengan menggunakan lengan yang sama, beberapa jam terpisah. Ketinggian tekanan darah
sistolik dan diastolik telah dikaitkan dengan hasil janin yang buruk dan oleh karena itu keduanya
penting.
Mendeteksi kenaikan tekanan darah ketika kehamilan atau tekanan darah prakonsepsi,
dianggap bermanfaat dalam mendiagnosis preeklampsia pada wanita yang tidak mencapai
tekanan darah 140 atau 90 mmHg. Bukti yang ada tidak menunjukkan bahwa wanita ini memiliki
peningkatan risiko hasil buruk. Namun, kenaikan semacam itu mungkin penting pada wanita
dengan komplikasi lain seperti proteinuria dan pemantauan lebih dekat terhadap wanita tersebut.
Hipertensi berat harus didefinisikan sebagai tekanan sistolik> 160 mmHg atau tekanan
darah diastolik> 110 mmHg. Untuk hipertensi berat, pengukuran ulang harus dilakukan tidak
lebih dari 15 menit kemudian.
4. Pengukuran Proteinuria
Semua wanita hamil harus dicek untuk proteinuria. Tes dipstik urin dapat digunakan
untuk skrining proteinuria saat kecurigaan preeklamsia rendah.
Perkiraan kesetaraan adalah:
 1+ = 0,3 g / l
 2+ = 1 g / l
 3+ = 3 g / l
Ada banyak kesalahan pengamat dengan penilaian dipstick visual. Hal ini dapat diatasi
dengan penggunaan pembaca dipstick otomatis, yang secara signifikan memperbaiki tingkat
positif dan negatif palsu. Dengan adanya hipertensi, pembacaan +1 atau lebih harus segera
dilakukan evaluasi lebih lanjut.
5. Diagnosis Proteinuria yang Signifikan Secara Klinis
Batas atas ekskresi protein urin 24 jam normal adalah 0,3 g dan didasarkan pada 95%
untuk protein kemih pada kehamilan. Namun, ada banyak variasi antara tes laboratorium untuk
kuantifikasi proteinuria. Ini, dikombinasikan dengan kesalahan yang tidak diketahui dan
penundaan yang terkait dengan perolehan observasi 24 jam berarti tes yang lebih baru memiliki
keuntungan potensial. Rasio kreatinin protein yang meningkat lebih besar dari 30 mg / mmol
berkorelasi dengan ekskresi urin 24 jam lebih besar dari 300mg dan harus digunakan untuk
memeriksa proteinuria yang signifikan.