PATOFISIOLOGI PEB dr.

Eldisha Nofityari
 Ekspresi Fenotipik Sindrom Preeklamsia
￮ Sindrom preeklamsia sangat bervariasi dalam ekspresi fenotipik klinisnya.
Tapi, setidaknya dua subtipe utama dibedakan oleh apakah remodeling
arteriol spiral uteri oleh trofoblas endovaskular rusak atau tidak.
￮ Konsep ini telah memunculkan teori "two-stage disorder" dari
patogenesis preeklamsia.
￮ Tahap 1 disebabkan oleh remodeling trofoblas endovaskular yang
terganggu yang menyebabkan sindrom klinis tahap 2. Yang penting, tahap
2 dapat dimodifikasi oleh kondisi ibu yang sudah ada sebelumnya yang 2

juga dimanifestasikan oleh aktivasi atau peradangan sel endotel.

Tahap 1
• Pada tahap I (tahap plasental), faktor ibu, janin dan faktor genetik
berkontribusi pada risiko berkembangnya preeklampsia. Remodelling arteri
spiral uterus normalnya mempunyai aliran uteroplasenta dengan resistensi
rendah, terganggu pada kehamilan preeklampsia dan menyebabkan hipoksia
plasenta pada minggu-minggu pertama kehamilan.
Tahap 2
• Hipoksia tersebut menyebabkan stress oksidatif dan berlanjut ke tahap II
(tahap maternal), yaitu stres oksidatif memicu pelepasan placental
antiangiogenic factors sluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFLT1) dan endoglobin
larut (sENG), yang menghambat faktor pertumbuhan plasenta (PlGF) dan
pertumbuhan endotel vaskular faktor (VEGF) dalam sirkulasi ibu.
• Perubahan ini menyebabkan kerusakan disfungsi endotel sistemik pada sirkulasi
plasenta dan ibu. Gejala ibu disebabkan oleh kerusakan endotel, pelepasan
sitokin inflamasi, seperti IL-6 dan tumor faktor nekrosis (TNF), pembentukan
mikrotrombus, kebocoran kapiler dan perifer vasokonstriksi. 4
 PATOGENESIS

Abnormalitas invasi
trofoblas
Maladaptasi imunologi
Aktivasi sel endotel
Faktor genetik
Faktor nutrisi
Pada preeklamsia, implantasi yang rusak ditandai dengan invasi yang tidak
sempurna ke dinding arteriol spiralis oleh trofoblas ekstravili. Hal ini
menghasilkan pembuluh darah berdiameter sempit dengan resistensi aliran yang
tinggi.
Gen yang Mungkin Berhubungan dengan Sindrom Preeklamsia
lnvasi Tiofoblastik Abnormal
• Implantasi normal ditandai dengan remodeling ekstensif arteriol spiralis di dalam
desidua basalis.
• Dalam beberapa kasus preeklamsia, invasi trofoblas mungkin tidak lengkap. Dengan
ini, pembuluh desidua, tetapi bukan pembuluh miometrium, menjadi dilapisi
dengan trofoblas endovaskular.
• Secara umum, besarnya invasi trofoblas yang rusak berkorelasi dengan tingkat
keparahan gangguan hipertensi.
Faktor lmunologis
• Hilangnya toleransi imun maternal terhadap antigen plasenta dan janin yang
diturunkan dari pihak ayah adalah teori lain untuk preeklamsia
Aktivasi Sel Endotel
• Faktor antiangiogenik dan metabolik dan mediator leukosit inflamasi lainnya
diperkirakan memprovokasi cedera sel endotel sistemik, yang digunakan secara
sinonim di sini dengan aktivasi atau disfungsi sel endotel.
9
Faktor Genetik
• Dari sudut pandang herediter, preeklampsia adalah penyakit multifaktorial dan
poligenik.
• Risiko insiden untuk preeklampsia 20 hingga 40 persen untuk anak perempuan
dengan ibu preeklampsia, 11 hingga 37 persen untuk saudara perempuan dari
wanita preeklampsia dan 22 hingga 47 persen untuk anak kembar.
• Predisposisi herediter untuk preeklampsia mungkin merupakan hasil interaksi
dari ratusan gen yang diwariskan baik secara maternal ataupun paternal yang
mengontrol fungsi enzimatik metabolisme pada setiap sistem organ.
• Faktor plasma yang diturunkan dapat menyebabkan preeklampsia. Ekspresi
fenotipik akan berbeda di antara genotipe yang sama tergantung pada interaksi
dengan faktor lingkungan
Faktor Nutrisi
• Pada populasi umum, diet tinggi buah-buahan dan sayuran dengan aktivitas
antioksidan dikaitkan dengan penurunan tekanan darah.
10
Patogenesis
 Vasospasme
 Aktivasi endotel sistemik menyebabkan vasospasme
 Cedera Sel Endotel
 Cedera pada sel endotel sistemik
 Peningkatan Respon Pressor
 Protein Angiogenik dan Antiangiogenik
 Ketidakseimbangan angiogenik yang diperkirakan dirangsang oleh hipoksia
yang memburuk pada antarmuka uteroplasenta.
 Trofoblas wanita yang cenderung untuk mengalami preeklamsia
memproduksi secara berlebihan setidaknya dua peptida antiangiogenik yang
memasuki sirkulasi ibu (Karumanchi, 2016a).
1. Soluble fms-like tyrosine kinase 1 {sFlt-1}
2. Soluble endoglin (sEng)
12
Skema aksi pemblokiran reseptor sFlt-1 (soluble fms-like
tyrosine kinase 1) dan soluble endoglin (sEng).
 Faktor angiogenik dan
antiangiogenik pada
wanita normotensif (N)
dan preeklampsia (PE)
selama kehamilan. Kedua
pasangan faktor berbeda
secara signifikan pada
usia kehamilan 23 hingga
26 minggu. (Data dari
Myatt, 2013.)
PATOFISIOLOGI
SISTEM KARDIOVASKULER
1. Afterload jantung meningkat disebabkan oleh hipertensi;
2. Preload jantung, yang berkurang dengan penurunan ekspansi volume
secara patologis selama kehamilan dan yang meningkat dengan kristaloid
intravena atau larutan onkotik; dan
3. Aktivasi endotel menyebabkan ekstravasasi interendotel cairan
intravaskular ke dalam ruang ekstraseluler dan, yang penting, ke paru-
paru.

1
…PATOFISIOLOGI
PERUBAHAN HEMODINAMIK DAN FUNGSI
JANTUNG
￮ Dipengaruhi oleh beberapa factor. faktor-faktor ini termasuk severitas
preeklamsia, severitas hipertensi, adanya penyakit kronis yang
mendasarinya
￮ Saat menilai fungsi jantung pada preeklamsia, pertimbangan diberikan
untuk pemeriksaan ekokardiografi fungsi miokard dan fungsi ventrikel
yang relevan secara klinis. kehilangan darah yang terjadi pada saat
persalinan. anemia juga dapat sebagian disebabkan oleh kerusakan eritrosit
yang lebih besar.
…PATOFISIOLOGI
MATERNAL THROMBOCYTOPENIA
￮ Trombositopenia yang jelas - didefinisikan oleh jumlah trombosit <100.000/ul-
menunjukkan penyakit yang berat
￮ Secara umum, semakin rendah jumlah trombosit, semakin tinggi tingkat morbiditas
dan mortalitas ibu dan janin.
￮ Pada kebanyakan kasus, persalinan dianjurkan karena biasanya terjadi perburukan
trombositopenia.
￮ Setelah persalinan, jumlah trombosit dapat terus menurun untuk hari pertama atau
lebih. kemudian biasanya meningkat secara progresif untuk mencapai tingkat
normal dalam 3 sampai 5 hari.
…PATOFISIOLOGI
HEMOLISIS
￮ Preeklamsia berat sering disertai dengan hemolisis, yang bermanifestasi
sebagai peningkatan kadar laktat dehidrogenase serum dan penurunan kadar
haptoglobin.
￮ Gangguan ini sebagian disebabkan oleh hemolisis mikroangiopati yang
disebabkan oleh gangguan endotel dengan perlekatan platelet dan deposisi
fibrin.
…PATOFISIOLOGI
KOAGULASI
￮ Perubahan ringan yang konsisten dengan koagulasi intravaskular, dan lebih
jarang, destruksi eritrosit, umumnya ditemukan pada preeklamsia dan
terutama eklampsia.
￮ Beberapa dari perubahan ini termasuk peningkatan konsumsi faktor VIII,
peningkatan kadar fibrinopeptida a dan b dan d-dimer, dan penurunan kadar
protein regulator antitrombin III dan protein c dan s. penyimpangan koagulasi
umumnya ringan dan jarang signifikan secara klinis.
…PATOFISIOLOGI
PERUBAHAN ENDOKRIN DAN HORMONAL
￮ Kadar plasma renin, angiotensin II angiotensin 1-7, aldosteron,
deoxycorticosterone, dan atrial natriuretic peptide (ANP) secara substansial
meningkat selama kehamilan normal.
￮ Kadar serum ANP meningkat pada kehamilan, dan sekresinya semakin
meningkat pada wanita dengan preeklamsia.
￮ Tingkat prekursornya-proatrial natriuretic peptide-juga meningkat pada
preeklamsia.
…PATOFISIOLOGI
PERUBAHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
￮ Pada wanita dengan preeklamsia berat, volume cairan
ekstraseluler, yang bermanifestasi sebagai edema, biasanya jauh
lebih besar daripada wanita hamil normal.
￮ Konsentrasi elektrolit tidak berbeda nyata pada wanita dengan
preeklamsia dibandingkan dengan wanita hamil normal.

2
1
…PATOFISIOLOGI
GINJAL
￮ Selama kehamilan normal, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus
meningkat cukup besar.
￮ Pada preeklamsia, terjadi beberapa perubahan anatomi dan patofisiologi yang
reversibel. Yang penting secara klinis, perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus
berkurang.
￮ Sebagian besar penurunan filtrasi glomerulus berasal dari resistensi arteriol
aferen ginjal yang lebih tinggi yang dapat meningkat hingga lima kali lipat.

2
2
…PATOFISIOLOGI
PROTEINURIA
￮ Deteksi proteinuria membantu menegakkan diagnosis preeklamsia.
￮ Namun, proteinuria dapat berkembang terlambat, dan beberapa wanita
mungkin sudah melahirkan atau pernah mengalami kejang eklampsia
sebelum munculnya proteinuria. 10 hingga 15 persen wanita dengan
sindrom hellp tidak memiliki proteinuria saat datang.
￮ Dalam satu laporan, 17 persen wanita eklampsia tidak mengalami
proteinuria pada saat kejang.

2
3
…PATOFISIOLOGI
ACUTE KIDNEY INJURY
￮ Meskipun derajat ringan dari aki ditemui, nekrosis tubular akut yang
tampak secara klinis hampir selalu disebabkan oleh perdarahan
komorbiditas dengan hipovolemia dan hipotensi.

2
4
…PATOFISIOLOGI
VOLUME DARAH
￮ Hemokonsentrasi adalah ciri khas dari eklampsia. Konsep ini secara
tepat dikuantifikasi oleh zeeman dan rekan (2009), yang memperluas
pengamatan sebelumnya dari pritchard dkk (1984). Mereka
menunjukkan pada wanita eklampsia bahwa ekspansi volume darah
kehamilan biasanya sangat terbatas.

2
5
Total volume darah pada
wanita normotensif
dibandingkan dengan mereka
dengan eklampsia.
Pada wanita eklampsia, volume
darah hanya meningkat
minimal dibandingkan dengan
kehamilan normotensif
berikutnya. (Data dari Zeeman,
2009.)
…PATOFISIOLOGI
HEPAR

￮ Keterlibatan HEPAR dengan preeklamsia secara klinis dapat menunjukkan

setidaknya tiga manifestasi. Pertama, rasa NYERI dianggap sebagai tanda penyakit
yang berat. Ini biasanya bermanifestasi dengan sedang sampai berat kuadran kanan
atas atau pertengahan epigastrium dan nyeri tekan.
￮ Peningkatan serum aspartat transaminase (ast) atau alanine transaminase (alt).
Namun, dalam beberapa kasus, jumlah jaringan HEPAR yang terlibat dengan infark
mungkin sangat luas namun secara klinis masih tidak signifikan.

2
7
PERFUSI UTEROPLASENTAL
￮ Terganggunya Perfusi Utero­plasental Akibat Vasospasme
Hampir Pasti Merupakan Penye­bab Utama Meningkatnya Angka
Kesakitan Dan Kematian Perinatal  Pengukuran Aliran Darah
Uterus, Inter­vilus, dan Plasenta Mungkin Akan Bermanfaat.

2
8
 EKLAMSIA

￮ Kejang eklamtik hampir selalu didahului oleh preeklamsia.

￮ Bergantung pada saat terjadinya kejang, apakah sebelum, saat, atau
setelah persalinan, eklamsia disebut sebagai antepartum, intrapartum,
atau pascapartum.
￮ Eklamsia paling sering terjadi pada trimester ketiga dan menjadi
semakin sering saat kelaamilan mendekati aterm.
 PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Bangkitan eklamtik dapat berupa kejang hebat. Selama kejang, pasien

tersebut harus dilindungi, khususnya jalan napasnya.
￮ Pergerakan otot dapat sedemikian kuat sehingga pasien melemparkan
dirinya keluar dari tempat tidur, dan jika tidak dilindungi, lidahnya
tergigit akibat gerakan hebat rahangnya.
￮ Fase ini, saat otot-otot berkontraksi dan berelaksasi secara bergantian,
dapat berlangsung sekitar 1 menit.
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA
￮ Secara bertahap, pergerakan otot menjadi lebih kecil dan lebih jarang, dan akhirnya
pasien tersebut berbaring tidak bergerak.
￮ Setelah kejang, pasien berada dalam kondisi pasca-iktal, tetapi pada beberapa kasus,
terjadi koma dalam durasi yang bervariasi.
￮ Jika kejang terjadi dalam frekuensi jarang, pasien biasanya sempat pulih sebagian
kesadarannya setelah tiap serangan. Saat sedang terbangun ini, dapat timbul kondisi
agresif dalam keadaan setengah sadar.
￮ Pada kasus-kasus berat, koma menetap dari satu kejang ke kejang berikutnya, dan
dapat menyebabkan kematian.
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Pernapasan setelah kejang eklamtik umumnya mengalami peningkatan

laju, dan dapat mencapai 50 kali atau lebih per menit sebagai respons
terhadap hiperkarbia, asidemia laktat, dan hipoksemia transien.
￮ Sianosis dapat ditemukan pada kasus-kasus berat. Demam tinggi
merupakan tanda bahaya karena kemungkinan terjadi akibat perdarahan
serebrovaskular.
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Proteinuria biasanya ditemukan dan sering berat. Keluaran urin dapat

berkurang secara nyata, dan terkadang timbul anuria.
￮ Hemoglobinuria dapat terjadi, tetapi hemoglobinemia kadang-kadang
juga ditemukan. Sering kali, seperti yang diperlihatkan pada Gambar
34-18, timbul edema perifer dan wajah yang nyata-sesekali, masif-tetapi
tanda-tanda ini dapat juga tidak ada.
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Pada eklamsia antepartum, persalinan dapat mulai secara spontan sesaat

setelah timbul kejang.
￮ Jika kejang timbul saat persalinan, kontraksi dapat meningkat dalam hal
frekuensi maupun intensitasnya, dan durasi persalinan dapat
diperpendek.
￮ Karena terjadinya hipoksemia dan asidemia laktat pada ibu akibat
kejang, tidak jarang terjadi bradikardia janin pascakejang
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Edema paru dapat terjadi pada kejang eklamtik. Edema biasanya

disebabkan oleh pneumonitis aspirasi akibat terinhalasinya isi lambung
saat muntah, hal yang sering terjadi saat kejang.
￮ Pada beberapa perempuan, edema paru dapar disebabkan oleh
kegagalan ventrikel karena bertambahnya afterload, yang mungkin
rerjadi akibat hipertensi berat dan pemberian terapi intravena yang
agresif.
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Kadang-kadang, terjadi kematian mendadak bersamaan dengan kejang

eklamtik, atau segera sesudahnya. Pada kasus-kasus semacam ini,
kematian paling sering disebabkan oleh perdarahan otak massif.
￮ Hemiplegia dapat terjadi akibat perdarahan subletal. Perdarahan otak
lebih mungkin terjadi pada perempuan tua yang memiliki penyakit dasar
hipertensi kronis
￮ Kadangkadang, perdarahan dapat terjadi karena rupturnya aneurisma
berry atau malformasi arteriovenosa
 …PATOFISIOLOGI EKLAMSIA

￮ Kadang-kadang, eklamsia diikuti oleh psikosis, dan perempuan tersebut

menjadi agresif. Psikosis biasanya menerap selama beberapa hari
hingga 2 minggu, tetapi prognosis untuk kembali ke fungsi normal baik
bila tidak terdapat penyakit kejiwaan lain.
TERIMA KASIH