BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Preeklampsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling

sering terjadi dan menjadi penyebab utama mortalitas maternal dan perinatal di

seluruh dunia, dan diperkirakan terjadi pada 2-8% dari seluruh kehamilan. 1

Menurut WHO, hampir 830 wanita di seluruh dunia meninggal setiap hari karena

komplikasi dari kehamilan atau melahirkan pada tahun 2015. 2 Survey Penduduk

Antar Sensus (SUPAS) 2015 menunjukkan angka kematian ibu di Indonesia

adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, 3 dan di Sumatera Utara sendiri angka

kematian ibu sebesar 328 per 100.000 tahun 2010. 4 WHO memperkirakan

prevalensi preeklampsia tujuh kali lebih tinggi di negara berkembang

dibandingkan di negara maju, dengan prevalensi preeklampsia di negara maju

adalah 1,3% - 6% dan di negara berkembang 1,8%-18%. Di Indonesia, insidensi

preeklampsia adalah 128.273 kasus per tahun atau sekitar 5.3%.5

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai

dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap inflamasi sistemik

dengan aktivasi endotel dan koagulasi.6,7 Pada preeklampsia terjadi insufisiensi

sirkulasi uterus, plasenta, dan janin yang dapat mempengaruhi outcome

kehamilan. Preeklampsia juga diketahui meningkatkan risiko intrauterine growth

restriction (IUGR), yang diperkirakan terjadi karena menurunnya aliran darah

uteroplasenta akibat kondisi patologis dari arteri spiralis. Abnormalitas tersebut

dapat dinilai menggunakan pemeriksaan ultrasonografi (USG) Doppler.8-12

 Salah satu penelitian kasus preeklampsia menunjukkan semakin

meningkatnya resistensi pada arteri umbilikalis yang diamati dengan pemeriksaan

USG Doppler. Hal ini menyebabkan perubahan yang signifikan pada penurunan

cairan amnion dan penurunan aliran darah serta nutrisi ke plasenta, sehingga

secara makroskopik akan didapatkan outcome bayi dengan berat lahir rendah dan

skor APGAR yang lebih rendah.8 Dalam kasus preeklampsia berat, pada awalnya

terjadi perubahan vaskular plasenta diikuti dengan resistensi plasenta dan

penurunan aliran darah umbilikal serta fetal hypoperfusion.9

Pemeriksaan Doppler merupakan metode non-invasif dalam monitoring

suplai darah pada janin dengan IUGR. Pemeriksaan Doppler dapat memberikan

informasi tentang “blood flow velocity waveform” dan volume aliran darah.8,9

Penggunaan USG Doppler velosimetri arteri umbilikalis telah meluas dan dapat

menilai gangguan aliran sirkulasi. Penggunaan doppler velosimetri dapat menilai

rasio sistolik/diastolik (S/D Ratio), indeks pulsasi (pulsaltily index / PI), dan

indeks resistensi (Pourcelot / Resistency Index / RI).11,13,14

Penelitian Mallikarjunappa dkk (2013) pada 100 pasien preeklampsia

trimester 2 dan 3, menunjukkan bahwa hasil S/D rasio arteri umbilikalis

meningkat pada 58% pasien preeklampsia trimester ke-2 dan pada 92% pasien

trimester ke-3.15 Hal ini juga sejalan dengan Indiramani dkk (2016) yang menilai

S/D rasio arteri umbilikalis pada 100 pasien preeklampsia berat, dan mendapatkan

hasil peningkatan S/D rasio pada 94% kasus. Hasil ini juga konsisten dengan

BATTAGLIA AND SEHUMAN dkk, yang menunjukkan peningkatan S/D rasio

pada 92% pasien preeklampsia berat.16

 Ultrasonografi Dopler velosimetri telah berevolusi dalam bidang obstetri

dan pemeriksaan dopler pada arteri umbilikalis janin dapat membantu

meningkatkan penilaian risiko. Pola aliran darah yang tidak normal pada

pemeriksaan Dopler dapat memprediksi janin mana yang akan mengalami

gangguan pertumbuhan janin, yang berakibat pada outcome kehamilan yang

buruk, salah satunya dengan menilai S/D rasio arteri umbilikalis. 17-19 Oleh karena

itu, penulis tertarik untuk meneliti tentang perbandingan S/D rasio arteri

umbilikalis pada preeklampsia berat dan kehamilan normal.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah disebutkan di atas, maka rumusan

masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Bagaimana S/D Rasio A. Umbilikalis janin pada kehamilan dengan

komplikasi preeklampsia berat di usia trimester ke-3 ?

2. Bagaimana S/D Rasio A. Umbilikalis janin pada kehamilan normal di usia

trimester ke-3 ?

3. Bagaimana perbandingan antara S/D Rasio A. Umbilikalis janin pada

preeklampsia berat dengan kehamilan normal di usia trimester ke-3 ?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Menganalisa Dopler velosimetri A. Umbilikalis janin pada wanita hamil

dengan komplikasi preeklampsia berat dan kehamilan normal usia trimester ke-3.
1.3.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah:

1. Untuk mengetahui distribusi frekuensi karakteristik ibu hamil usia

trimester ke-3 dengan komplikasi preeklampsia berat berdasarkan usia,

jumlah paritas, usia kehamilan dan tekanan darah.

2. Untuk mengetahui S/D Rasio A. Umbilikalis janin pada kehamilan dengan

komplikasi preeklampsia berat usia trimester ke-3.

3. Untuk mengetahui S/D Rasio A. Umbilikalis janin pada kehamilan normal

usia trimester ke-3.

4. Untuk mengetahui perbandingan S/D Rasio A. Umbilikalis janin antara

kehamilan dengan komplikasi preeklampsia berat dan kehamilan normal

usia trimester ke-3.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pemahaman terkait

ultrasonografi Dopler velosimetri arteri umbilikalis.

2. Hasil penelitian ini diharapkan menambah informasi mengenai

perbandingan S/D Rasio A. Umbilikalalis pada preeklampsia berat dan

kehamilan normal.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Preeklampsia

2.1.1. Definisi

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan dengan

komplikasi hipertensi dengan gangguan multisistem, yang ditandai dengan adanya

disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap inflamasi sistemik dengan

aktivasi endotel dan koagulasi. Preeklampsia merupakan bentuk hipertensi dalam

kehamilan yang paling sering terjadi dan umumnya pada usia kehamilan di atas 20

minggu. Preeklampsia juga merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas

dari maternal dan neonatal.20-23

2.1.2. Etiologi dan Patogenesis Preeklampsia

Penelitian tentang preeklampsia telah dilakukan sejak dulu, namun

demikian etiologi pasti dari preeklampsia belum diketahui. Berbagai mekanisme

untuk menjelaskan penyebabnya telah banyak diajukan,tetapi belum memuaskan,

oleh karena banyaknya teori yang ada mengenai etiologi dan patofisiologi maka

preeklampsia disebut “the disease of theories”. Diduga sebelumnya preeklampsia

merupakan “satu penyakit”, melainkan merupakan penyakit multifaktorial yang

meliputi faktor ibu, janin, dan plasenta. Faktor-faktor yang dianggap penting,

diantaranya yaitu:6,24

 Implantasi plasenta dengan invasi trofoblastik abnormal pada pembuluh

darah uterus.
 Toleransi imunologi yang maladaptif diantara jaringan maternal, paternal

(plasental), dan fetal.

 Maladaptif maternal terhadap perubhan kardiovaskular atau inflamasi pada

kehamilan normal.

 Faktor genetik, termasuk gen predisposisi warisan serta pengaruh epigenetik.

Gambar 2.1. Patogenesis Preeklampsia.24

Invasi Trofoblastik yang Abnormal

Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas akan menginvasi lapisan desidua dan

miometrium dalam dua tahap, yaitu : intersisial dan endovaskuler. Pertama, sel-sel

trofoblas endovaskuler menginvasi arteri spiralis ibu dengan mengganti

endotelium dan merusak jaringan elastis pada tunika media dan jaringan otot

polos dinding arteri serta menggantinya dengan material jaringan fibrinoid. Proses

ini selesai pada akhir trimester I dan proses terjadi sampai deciduomyometrial

junction.6,25

Terdapat fase istirahat hingga kehamilan mencapai 14-16 minggu, tahap

kedua terjadi invasi sel trofoblas ke dalam lumen arteri spiralis hingga kedalaman

miometrium. Kemudian proses berulang seperti tahap pertama, yaitu penggantian

sel endotel, rusaknya jaringan elastis dan jaringan otot polos, dan penggantian

material fibrinoid pada dinding arteri. Akhir dari proses ini adalah dinding

pembuluh darah menjadi tipis, otot dinding arteri lemas berbentuk seperti kantung

yang berdilatasi secara pasif untuk menyesuaikan kebutuhan aliran darah ke

janin.6

Preeklampsia berkembang seiring dengan kegagalan pada proses

invaginasi plasenta. Pertama, tidak semua arteri spiralis mengalami invasi oleh sel

trofoblas. Kedua arteri yang mengalami invasi, pada tahap pertama berjalan

normal, tetapi pada tahap kedua tidak berlangsung normal sehingga bagian arteri

spiralis dalam miometrium tetap berbentuk dinding muskuloelastis reaktif.25

Gambar 2.2. Implantasi plasenta pada kehamilan normal dan preeklampsia.6

 Gambar 2.3. Mekanisme disfungsi endotel pada preeklampsia.26

Sebagai tambahan, aterosis akut berkembang pada arteri spiralis segmen

miometrium pada penderita preeklampsia. Lesi ini menyebabkan lumen arteri

mengecil atau bahkan obliterasi mengakibatkan penurunan aliran darah ke

plasenta dan berhubungan dengan luasnya infark plasenta. Pada preeklampsia,

adanya daerah pada arteri spiralis yang memiliki resistensi vaskuler disebabkan

karena kegagalan invasi trofoblas ke arteri spiralis pada tahap kedua. Akibatnya

terjadi gangguan aliran darah di daerah intervili yang menyebabkan penurunan

perfusi darah ke plasenta. Hal ini dapat menimbulkan iskemia dan hipoksia di

plasenta yang berakibat terganggunya pertumbuhan bayi intra uterin hingga

kematian bayi.6
Faktor Imunologi

Gangguan toleransi sistem imun ibu terhadap antigen janin dan antigen plasenta

yang berasal dari paternal merupakan teori lain yang menjelaskan penyebab

preeklampsia. Perubahan histologis pada permukaan maternal-plasental diduga

merupakan reaksi penolakan akut. Telah terdapat data empiris yang menunjukkan

gangguan yang diperantai sistem imun. Sebagai contoh, risiko preeklampsia

meningkat karena pembentukan antibodi terhadap antigen pada area plasenta yang

terganggu.6,27

Preeklampsia diperkirakan berhubungan dengan maladaftif imun, dan

penelitian juga telah menilai keterlibatan gen dalam respon imun. Human

leukocyte kelas C, E, dan G (HLA-C, HLA-E, dan HLA-G) antigen adalah

repertoar antigen histokompatibilitas yang diekspresikan pada sel-sel trofoblas

ekstravili dan merupakan ligan untuk killer cell receptors (KIR) uterus ibu.

Interaksi antara antigen janin dan sel imun maternal memungkinkan toleransi

sistem imun dalam proses plasentasi normal. Pasangan dari haplotype KIR-AA

dan haplotype HLA-C2 janin dikaitkan dengan risiko preeklampsia.27

Pada tahun 2014, sebuah penelitian mengungkapkan bahwa respon imun

ibu yang inadekuat selama kehamilan dapat meningkatkan prevalensi

preeklampsia. Pada awal kehamilan yang akan menjadi preeklampsia, trofoblas

ektravili mengekspresikan penurunan kadar Human Leukosit Antigen G (HLAG)

yang imunosupresif menyebabkan rusaknya vaskularisasi palsenta pada tahap I.

Imunogenitas trofoblas selama kehailan kembali normal, limfosit T-helper (Th)

yang diproduksi meningkatkan aktivasi tipe 2. Sel-sel Th-2 meningkatkan

imunitas humoral, sedangkan sel Th-1 merangsang sekresi sitokin inflamasi. Pada
permulaan trimester kedua pada wanita preeklampsia, aksi Th-1 meningkat dan

terjadi perubahan rasio Th1/Th2.28

Gambar 2.4. Imun respon feto maternal pada preeklampsia.28

Aktivasi Sel Endotel

Perubahan inflamasi diduga merupakan kelanjutan perubahan tahap I yang

disebabkan oleh invaginasi plasenta yang abnormal. Serangkaian keadaan terjadi

sebagai terhadap faktor plasenta yang dilepaskan akibat perubahan iskemik atau

penyebab lain. Cedera endotel diduga dipicu oleh faktor metabolik dan anti

angiogenik serta mediator inflamasi. Disebutkan bahwa disfungsi endotel

disebabkankan karena hiperaktivasi dalam sirkulasi maternal. Secara singkat,

sitokin, seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interleukin (IL) berperan

dalam terjadinya stres oksidatif pada preeklampsia. Hal ini ditandai oleh Reactive

Oxygen Species (ROS) dan radikal bebas yang menyebabkan terbentuknya

peroksida lemak. Peroksida lemak akan membentuk radikal toksik yang akan

merusak sel endotel, mengubah produksi nitrit oksida, dan mengganggu

keseimbangan prostaglandin. Akibat lain stres oksidatif adalah meningkatkan

produksi sel busa yang kaya lemak yang terdapat pada aterosis, aktivasi koagulasi

mikrovaskular, yang ditandai trombositopenia, dan peningkatan permeabilitas

kapiler yang bermanifestasi klinis edema dan proteinuria.6,24,27

Faktor Nutrisi

Tekanan darah pada populasi yang banyak mengkonsumsi buah dan sayuran

dengan antioksidan tinggi memperlihatkan hasil yang rendah, sedangkan pada

perempuan yang mengkonsumsi asam askorbat kurang dari 85 mg per hari insiden

preeklampsia meningkat dua kali lipat.3 Populasi dengan asupan kalsium rendah

yang diberi suplementasi kalsium akan mendapat sedikit efek dalam menurunkan

angka kematian bayi, tetapi tidak berpengaruh pada kejadian preeklampsia.

Sejumlah penelitian menyebutkan bahwa suplementasi antioksidan vitamin C dan

E tidak memberikan efek yang bermanfaat.6

Faktor Genetik

Preeklampsia adalah penyakit multifaktorial dan poligenik. Dari hasil penelitian

yang dilakukan tahun 2009 terdapat risiko terjadinya preeklampsia pada anak

perempuan dengan ibu yang pernah preeklampsia sebesar 20-40%, pada saudara

perempuan dengan preeklampsia 11-37%, dan pada saudara kembar sebesar 22-

47%. Penelitian lain yang dilakukan oleh Nilsson dkk (2004) menyebutkan

adanya komponen genetik untuk terjadinya hipertensi gestasional disertai

preeklampsia. Disebutkan juga bahwa angka kejadian preeklampsia meningkat

hingga 60% pada kembar monozigotik perempuan.6

 Kecenderungan herediter ini merupakan interaksi ratusan gen yang

diwariskan, baik ibu maupun ayah, yang mengontol fungsi metabolik dan

enzimatik di setiap organ.3 Dengan demikian manifestasi klinissetiap prempuan

penderita preeklampsia akan menempati spektrum yang dibahas pada konsep

gangguan dua tahap. Dalam hal ini ekspresi fenotipik akan berbeda meskipun

genotip sama karena dipengaruhi interaksi dengan faktor lingkungan.6

2.1.3. Patofisiologi Preeklampsia

Patofisiologi preeklampsia dibagi menjadi dua tahap, yaitu perubahan

perfusi plasenta dan sindrom maternal (Gambar 2.5 dan 2.6). Tahap pertama

terjadi dalam 20 minggu pertama kehamilan, dan pada fase ini terjadi

perkembangan abnormal remodeling dinding arteri spiralis. Abnormalitas dimulai

pada saat perkembangan plasenta, yang diikuti produksi substansi yang jika

mencapai siskulasi maternal menyebabkan sindrom maternal. Pada tahapan kedua,

yang merupakan fase klinis preeklampsia, terjadi stress oksidatif plasenta, yang

akan melepaskan sitokin-sitokin pro inflamasi dan menyebabkan disfungsi

endotel.1,6,25,26

Gambar 2.5. Pathway teori preeklampsia yang dibagi menjadi dua tahap.25
 Gambar 2.6. Patofisiologi preeklampsia1

2.1.4. Klasifikasi dan Diagnosis

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai

dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap inflamasi sistemik

dengan aktivasi endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan pada

usia kehamilan di atas 20 minggu berdasarkan adanya hipertensi yang disebabkan

kehamilan disertai dengan gangguan sistem organ lainnya. Preeklampsia

sebelumnya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi dan proteinuria yang

baru terjadi selama kehamilan (new onset hypertension with proteinuria). Namun

beberapa wanita menunjukkan adanya hipertensi yang disertai gangguan

multisystem lain meskipun tidak mengalami proteinuria. Edema tidak lagi

digunakan sebagai kriteria diagnostik karena banyak dijumpai pada wanita dengan

kehamilan normal.1,5

Ekskresi protein urin meningkat dalam kehamilan normal, dengan nilai

atas 95% confidence limit dari total ekskresi protein adalah 200 sampai 260

mg/24 jam dan eksresi albumin urin adalah 29 mg/24 jam. Baku emas dalam

menentukan proteinuria masih eksresi protein urin selama 24 jam. Proteinuria

yang digunakan dalam klasifikasi hipertensi dalam kehamilan, didefiniskan

sebagai ekskresi melebihi 300 mg/24 jam atau rasio protein urin/creatinine lebih

dari 30 mg/mmol, jika metode ini tidak tersedia, konsentrasi melebihi 30 mg/dL

( 1+ pada pemeriksaan dipstick) atau lebih pada sedikitnya dua sampel urin acak

yang dikumpulkan terpisah pada 4 sampai 6 jam. Infeksi traktus urinaria harus

disingkirkan.5

Kriteria untuk menegakkan diagnosis preeklampsia (onset baru hipertensi

dan onset baru proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu). Sekalipun demikian,

hipertensi dan/atau proteinuria dapat absen pada 10% sampai 15% wanita dengan

HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, or low platelets) syndrome dan 38%

wanita dengan eklampsia.5

ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy)

telah mengadopsi definisi preeklampsia:5

1. Hipertensi de novo setelah usia gestasi 20 minggu,

 2. Adanya proteinuria lebih dari 300 mg/24 jam atau 1+ pada pemeriksaan

dipstick,

3. Baik hipertensi dan proteinuria menghilang pada post partum.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa preeklampsia didefinisikan

sebagai hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan / diatas usia kehamilan 20

minggu disertai adanya gangguan organ. Jika hanya didapatkan hipertensi saja,

kondisi tersebut tidak dapat disamakan dengan peeklampsia, harus didapatkan

gangguan organ spesifik akibat preeklampsia tersebut. 5

Preeklampsi diklasifikasikan menjadi 2 klasifikasi utama yaitu

preeklampsia without severe feature dan preeclampsia with severe feature.

2.1.3.1 Preclampsia Without Severe Feature5

Berdasarkan tampilan klinis, berikut merupakan klasifikasi Preeclampsia

Without Severe Feature :

1. Tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg

diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan

yang sama

2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter

3. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan

kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya

4. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau

adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen

5. Edema Paru

6. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus

7. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi

uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau

didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)

2.1.3.2 Preeklampsia With Severe Future5

Klasifikasi ini ditegakkan dengan criteria dibawah ini, satu saja kriteria

yang dijumpai merupakan penegakan diagnosis untuk klasifikasi preeklampsia ini,

yaitu :

1. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg

diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan

yang sama

2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter

3. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan

kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya

4. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau

adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen

5. Edema Paru

6. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus

7. Gangguan pertumbuhan janin menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta:

oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan absent or

reversed end diastolic velocity (ARDV)

2.1.3.3 Penegakan Diagnosis 5

Tabel 2.1. Kriteria Diagnosis Preeklampsia

Kriteria Diagnosis Preeklampsia

Kriteria Minimal Preeklampsia

Hipertensi tekanan darah sekurang-kurangnya 140

mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik

pada dua kali pemeriksaan berjarak 15

menit menggunakan lengan yang sama

dan

Protein urin protein urin melebihi 300 mg dalam 24

jam atau tes urin dipstik > positif 1

Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu dibawah

ini:

Trombositopeni trombosit <100.000/µL

Gangguan Ginjal kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau

didapatkan peningkatan kadar kreatinin

serum dari sebelumnya pada kondisi

dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya.

Gangguan Liver peningkatan konsentrasi transaminase 2

kali normal dan atau adanya nyeri di

daerah epigastrik/regio kanan atas

abdomen

Edema paru

Gejala Neurologis stroke, nyeri kepala, gangguan visus

Gangguan Sirkulasi Uteroplasenta oligohidramnion, Fetal Growth Restriction

 (FGR) atau didapatkan adanya Absent or

Reversed End Diastolic Velocity (ARDV)

Kriteria preeklampsia berat (diagnosis preeklampsia dipenuhi dan jika

didapatkan salah satu kondisi klinis di bawah ini):

Hipertensi tekanan darah sekurang-kurangnya 160

mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik

pada dua kali pemeriksaan berjarak 15

menit menggunakan lengan yang sama

Trombositopeni trombosit < 100.000/µL

Gangguan Ginjal kreatinin serum 1,1 mg/dL atau didapatkan

peningkatan kadar kreatinin serum dari

sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada

kelainan ginjal lainnya

Gangguan Liver peningkatan konsentrasi transaminase 2

kali normal dan atau adanya nyeri di

daerah epigastrik/regio kanan atas

abdomen

Edema Paru

Gejala Neurologis stroke, nyeri kepala, gangguan visus

Gangguan Sirkulasi Uteroplasenta oligohidramnion, Fetal Growth Restriction

(FGR) atau didapatkan adanya Absent or

Reversed End Diastolic Velocity (ARDV)

2.1.5. Komplikasi
 Komplikasi preeklampsia bagi ibu dapat mengenai multi sistem,

diantaranya sistem kardiovaskular, sistem saraf pusat, hematologi, renal dan

lainnya (tabel 2.2). Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya solusio plasenta,

gangguan ginjal, gangguan hepar, perdarahan serebri, DIC (disseminated

intravascular coagulation), dan kolaps pembuluh darah. Pada preeklampsia

terjadi invasi trofoblas yang inadekuat dari arteri spiralis, yang akan menyebabkan

peningkatan resistensi vaskular dan penurunan perfusi uteroplasenta. Sebagai

akibatnya, dapat berkomplikasi bagi janin berupa prematuritas, IUGR

(intrauterine growth restriction), oligohidramnion, distress janin, dan APGAR

skor yang rendah saat lahir.24,30-32

Tabel 2.2. Komplikasi preeklampsia24

 Gambar 2.7. Komplikasi preeklampsia bagi ibu dan janin.7

2.2. Dopler Velosimetri Arteri Umbilikalis

Ultrasonografi Dopler velosimetri telah berevolusi dalam bidang obstetri

dan pemeriksaan dopler pada arteri umbilikalis janin dapat membantu

meningkatkan penilaian risiko. Pola aliran darah yang tidak normal pada

pemeriksaan Dopler dapat memprediksi janin mana yang akan mengalami

gangguan pertumbuhan janin, yang berakibat pada outcome kehamilan yang

buruk. Pada kehamilan berisiko tinggi, pemeriksaan Dopler akan membantu

mengurangi jumlah pemeriksaan antenatal dan jumlah persalinan dengan seksio

sesarea pada suspek distress janin.33-34

 Munculnya USG Dopler telah membuka dimensi fungsional baru dalam

USG diagnostik. Penggunaan Dopler velosimetri direkomendasikan dengan aman

pada wanita hamil. Pemeriksaan ini dapat mengevaluasi fisiologi dan patofisiologi

hemodinamik uteroplasenta dan fetoplasenta selama kehamilan dengan metode

non invasif. Evaluasi kesejahteraan janin merupakan prasyarat penting dalam

penilaian risiko obstetri, dan hal ini dapat digambarkan dengan pemeriksaan

Dopler velosimetri. 33,35,36

Karakteristik dari pola aliran darah arteri umbilikalis dapat

menggambarkan sirkulasi fetoplasenta secara tidak langsung. Pada awal sampai

pertengahan kehamilan, terdapat penurunan linear pada resistensi arteri

umbilikalis, yang sejalan dengan perubahan fisiologis yang terjadi pada awal dan

pertengahan kehamilan selama plasentasi. Aliran darah A.umbilikalis pada

kehamilan normal memiliki karakteristik peningkatan aliran darah “end-diastolic”

relative terhadap puncak sistolik seiring bertambahnya usia kehamilan. Hal ini

sesuai dengan menurunnya resistensi A.umbilikalis seiring dengan “pertumbuhan”

vaskuler dengan meningkatnya usia kehamilan.13,37,38

Gambar 2.8. Pemeriksaan Dopler velosimetri14

Pengukuran Dopler velosimetri dapat menggunakan:13,14

a. Rasio Sistolik / Diastolik (S/D Ratio)

b. Indeks Pulsasi (Pulsaltily Index / PI)

c. Indeks Resistensi (Pourcelot / Resistency Index / RI)

Gambar 2.9. Gambaran hasil Dopler arteri umbilikalis.14

Gambar 2.10. S/D rasio arteri umbilikalis14

2.3. Dopler Velosimetri pada Kehamilan dengan Preeklampsia

Proses plasentasi awal yang abnormal dapat menyebabkan pola resistensi

arteri uterina dan arteri umbilikalis yang lebih tinggi, yang dapat diukur dengan

bentuk gelombang pada pemeriksaan Dopler velosimetri. Bentuk gelombang

arteri uterina dan arteri umbilikalis yang abnormal pada pertengahan kehamilan

menunjukkan gangguan sirkulasi uteroplasenta dan fetoplasental, dan hal ini

dikaitkan dengan kejadian preeklampsia IUGR. Namun, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa aliran darah uteroplasenta dan pola resistensi berubah selama

trimester kedua dan ketiga dan penilaian sirkulasi uteroplasenta di awal trimester

ketiga mungkin lebih baik dalam memprediksi outcome kehamilan. Seiring

dengan perkembangan janin yang membutuhkan lebih banyak darah, maka arus

diastolik A. umbilikalis juga meningkat menurut usia kehamilan. Pada kehamilan

dengan resistensi perifer yang meningkat seperti pada insufisiensi plasenta, dapat

ditemukan arus darah diastolik yang menghilang atau terbalik.37,39-42

Penelitian Mallikarjunappa dkk (2013) pada 100 pasien preeklampsia

trimester 2 dan 3, menunjukkan bahwa hasil S/D rasio arteri umbilikalis

meningkat pada 58% pasien preeklampsia trimester ke-2 dan pada 92% pasien

trimester ke-3.15 Hal ini juga sejalan dengan Indiramani dkk (2016) yang menilai

S/D rasio arteri umbilikalis pada 100 pasien preeklampsia berat, dan mendapatkan

hasil peningkatan S/D rasio pada 94% kasus. Hasil ini juga konsisten dengan

BATTAGLIA AND SEHUMAN dkk, yang menunjukkan peningkatan S/D rasio

pada 92% pasien preeklampsia berat.16

 Gambar 2.11. S/D rasio arteri umbilikalis janin pada Dopler velosimetri.

2.4. Kerangka Konsep

S/D RASIO
PREEKLAMPSIA
A.UMBILIKALIS

Variabel Independen Variabel Dependen

2.5. Kerangka Teori

Kehamilan

Preeklampsia Normal

 Invasi Trofoblas ke
A.Spiralis Inadekuat
 Invasi Trofoblas ke
 Sistem vaskular tidak
A.Spiralis Adekuat
adekuat
 Sistem vaskular adekuat
 Hipoferfusi jaringan dan
hipoksia plasenta

Gangguan sirkulasi Sirkulasi uteroplasenta

uteroplasenta adekuat

Peningkatan kecepatan aliran Tidak terjadi perubahan

darah uteroplasenta & kecepatan aliran darah
koriodesidua uteroplasenta & koriodesidua

Peningkatan S/D Rasio A. S/D Rasio A.Umbilikalis Janin

Umbilikalis Janin Normal
 BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik komparatif dengan desain

penelitian cross sectional, dimana dilakukan pemeriksaan Dopler velosimetri

untuk menilai S/D Rasio A. Umbilikalis pada wanita hamil yang menderita

preeklampsia berat dan dengan kehamilan normal.

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1. Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP Haji Adam Malik

Medan dan pemeriksaan Dopler velosimetri dilakukan di Poliklinik Obstetri

RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei sampai Juni 2018 sampai dengan

jumlah sampel terpenuhi.

3.3. Populasi dan Sampel

3.3.1. Populasi

Populasi penelitian adalah seluruh wanita hamil yang tekanan darahnya

normal dan penderita preeklampsia berat yang berkunjung ke poliklinik obstetri

dan instalasi gawat darurat obstetri dan ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3.2. Sampel

Pengambilan sampel dilakukan secara acak sederhana (simple random

sampling). Sampel pada penelitian ini adalah penderita preeklampsia berat dan

wanita hamil dengan tekanan darah normal yang memenuhi criteria inklusi dan

eksklusi.

3.4. Kriteria Penelitian

3.6.1. Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah:

a. Wanita hamil dengan usia kehamilan di atas 28 minggu yang menderita

preeklampsia berat.

b. Sebagai kontrol adalah wanita hamil usia kehamilan di atas 28 minggu

dengan tekanan darah.

c. Janin intrauterin, tunggal, dan hidup.

3.6.2. Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah:

a. Wanita hamil yang menderita preeklampsia berat yang sudah mendapatkan

terapi obat vasodilator sebelumnya di luar RSUP H. Adam Malik dalam

kurun waktu satu minggu sebelum datang ke RSUP H. Adam Malik.

b. Wanita hamil dengan riwayat penyakit keganasan.

c. Wanita hamil dengan riwayat gangguan fungsi hati.

d. Wanita hamil dengan riwayat gangguan fungsi ginjal.

e. Wanita hamil dengan penyakit tiroid.

f. Wanita hamil dengan riwayat diabetes mellitus.

3.5. Besar Sampel

Rumus yang digunakan untuk menentukan besar sampel diambil dengan

menggunakan rumus sampel analitik komparatif variabel numerik tidak

berpasangan.

{ }
2
(zα + zβ )s
n 1=n2=2
(x 1−x 2)

Keterangan :

n1= n2 = jumlah sampel

zα = 1,960

zβ = 1,282

α = tingkat kepercayaan = 95%

β = power penelitian = 90%

x1-x2 = 0,77

S = simpangan baku = 0,85

Dari perhitungan rumus tersebut diperoleh besar sampel adalah 25,61. Dibulatkan

menjadi 30 orang sehingga dibutuhkan 30 orang untuk masing-masing kelompok.

3.6. Variabel Penelitian

3.6.1. Variabel bebas

Variabel bebas pada penelitian ini adalah penderita preeklampsia berat dan

wanita hamil dengan tekanan darah normal.

3.6.2. Variabel terikat

Variabel terikat pada penelitian ini adalah rasio S/D A. Umbilikalis janin.
3.7. Alur Penelitian

Wanita hamil > 28 minggu

Penderita preeklampsia Wanita hamil tekanan

berat darah normal

Kriteria Inklusi

Inform consent

Pemeriksaan S/D Rasio

A.Umbilikalis

Pengumpulan data

Analisa Data

3.8. Prosedur Penelitian

1. Setelah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara dalam melakukan penelitian, penelitian

dimulai di RSUP H. Adam Malik Medan.

2. Pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi diberikan

penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan dan subjek

menandatangani inform consent.

 3. Melalui rekam medis dicatat usia, paritas, dan usia kehamilan. Kemudian

dilakukan pengukuran tekanan darah pasien.

4. Kemudian subjek penelitian dilakukan pemeriksaan Dopler Velosimetri

pada A. Umbilikalis janin dengan mengukur Sistolik/Diastolik (S/D) Rasio

menggunakan USG.

5. Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan selanjutnya dianalisa menurut

statistika.

3.9. Etika Penelitian

Persetujuan penelitian diperoleh dari subjek penelitian dengan

menandatangani informed consent dan penelitian ini diajukan ke Komisi Etika

Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk mendapatkan

ethical clearance.

3.10. Definisi Operasional

a. Preeklampsia : Timbulnya hipertensi dengan tekanan darah sekurang-

kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali

pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama dan

protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1

pada usia kehamilan ≥20 minggu

b. Preeklampsia Berat : Timbulnya hipertensi dengan tekanan darah

sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik dengan

salah satu tanda pada tabel 2.1.

c. Kehamilan Normal : kehamilan tanpa komplikasi.

3.11. Analisa Statistik

Analisa data dan uji statistik dilakukan secara terkomputerisasi

menggunakan program SPSS. Data yang sudah terkumpul diuji distribusi data

terlebih dahulu, dan apabila terdistribusi normal maka akan digunakan uji statistik

uji t. Perbedaan dianggap bermakna bila p < 0,05.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Yong H.E, Murthi P, Brennecke S, Moses E, 2018. Genetic Approaches in

Preeclampsia : in Preeclampsia Methods and Protocols. Springer; Humana
Press, p53-5
2. WHO, 2017. World health statistics 2017: monitoring health for the SDGs,
Sustainable Development Goals. WHO, p29
3. KEMENKES RI, 2017. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, p102
4. DINKES Sumatera Utara, 2013. Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2012. DINKES Sumatera Utara, p23
5. POGI, 2016. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan
Tatalaksana Pre-Eklampsia. POGI, p6-9
6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
et al, 2014. William obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill, p731-4
7. Gabbe S, Niebyl J, dkk, 2017. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies.
Philadephia; Elsevier, p664,6
8. Nagar T, Sharma D, Choudhary M, Khowai S, Nagar R, Pandita A, 2015. The
Role of Uterine and Umbilical Arterial Doppler in High-risk Pregnancy: A
Prospective Observational Study from India. Clin Med Insight: Reproductive
Health 9, p1,3
9. Gezginc K, Acar A, Peru H, Katarayli R, Celik C, Capar M, 2008. How to
Manage Intrauterine Growth Restriction Associated with Severe Preeclampsia
at 28-34 weeks of gestation?. Eur J Gen Med 5(4), p214
10. Alnakash A, Mushina Z, 2015. Relationship between preeclampsia umbilical
blood flow and perinatal outcome. Int Journal of Scientific and Research
Publications Vol 5(12), p465
11. Shahnaz B, Narooi S, Mojtabaean B, Nakhaee N, 2010. Screening utility of
umbilical artery Doppler indices in patients with preeclampsia. Iranian Journal
of Reproductive Medicine Vol 8(4), p167
12. Kanan Y, Akshata P, Ganesh T, 2013. Role of Fetal Doppler and Non-Stress
Test in Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction. The Journal of
obstetrics and Gynecology of India 63(3), p168
13. Bunduki V, Zugaib M, 2018. Atlas of Fetal Ultrasound: Normal Imaging and
Malformation. Springer, p255
14. Liston R, Sawchuck D, Young D, 2007. Fetal Health Surveillance:
Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada, p20
15. Mallikarjunappa B, Harsh H, Ashish S, Pukale R, 2013. Doppler Changes in
Pre-Eclampsia. JIMSA Vol 26(4), p215-6
16. Indiramani Y, Ratnakumari V, Jyothirmayi, 2016. Colour Doppler Study of
Umbilical Artery in Antenatal Women with Severe Preeclampsia and Foetal
Outcome. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 6, p130-1
17. Kanan Y, Akshata P, Ganesh T, 2013. Role of Fetal Doppler and Non-Stress
Test in Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction. The Journal of
obstetrics and Gynecology of India 63(3), p168
18. Shahinaj R, manoku N, Kroi E, Tasha I, 2010. The value of the middle
cerebral to umbilical artery Doppler ratio in the prediction of neonatal
outcome in patient with preeclampsia and gestational hypertension. Journal of
Prenatal Medicine 4(2), p17-8
19. Khawar N, Umber A, Khan S, 2013. Umbilical artery Doppler velocimetry: A
valuable tool for antenatal fetal surveillance?. Annals Vol 19, p216
20. ACOG, 2013. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians
and Gynecologists, p13
21. RCOG, 2012. Preeclampsia. Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists, p1
22. Young B, Levine R, Karumanchi S, 2010. Pathogenesis of Preeclampsia.
Annu Rev Pathol Mech Dis 5, p173
23. ACOG, 2017. Preeclampsia and Hypertension in Pregnancy: Resource
Overview. Avaiable at: https://www.acog.org/Womens-Health/Preeclampsia-
and-Hypertension-in-Pregnancy (Diakses tanggal 11 April 2018)
24. Magee L, Pels A dkk, 2014. Diagnosis, Evaluation, and Management of the
Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC Clinical
Practice Guideline No 206, p421-2
25. Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B, 2016. Preeclampsia: Updates in
Pathogenesis, Definitions, and Guidelines. Clin J Am Soc, Nephrol 11(6).
Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4891761/
(diakses tanggal 11 April 2018)
26. Serrano N, 2006. Immunology and genetic of preeclampsia. Clin &
Developmental Immunology 13(2-4), p191
27. Yong H, Murthi P, Brennecke S, Moses E, 2018. Genetic Approaches in
Preeclampsia : in Preeclampsia Methods and Protocols. Springer: Humana
Press, p57-9
28. Varea A, Pellicer B, Marin A, Pellicer A, 2014. Relationship between
Maternal Immunological Response during Pregnancy and Onset of
Preeclampsia. Jour of Immunology Research, p1,4
29. Craici I, Wagner S, Weissgerber T, Grande J, Garovic V, 2014. Advances in
the patophysiology of pre-eclampsia and related podocyte injury. International
Society of Nephrology, p2-3
30. Ngowa J, Kasia J, dkk, 2015. Maternal and Perinatal Complications of Severe
Preeclampsia in Three Referral Hospitals in Yaounde, Cameroon. Open
Journal of Obstetrics and Gynaecology 5, p723-4
31. Garcia G, Arevalo G, Sebastian D, Rodriguez G, 2011. Maternal and neonatal
complications of severe preeclampsia preliminary prospective study. Obstetric
Anaesthesia, p171
32. Kumar S, Biswas T, 2014. Fetal Cerebral Umbilical Doppler Ratio in
Prediction of Adverse Perinatal Outcome in Patient with Preeclampsia.
JMSCR Vol 2(6), p1439
33. Awan M, Amjad M, Yasrab, Ather S, Ahmed A, 2015. Comparison of Fetal
Umbilical Artery Doppler Indices between Normal and Hypertensive Pregnant
Women in the Second Trimester of Pregnancy. Ann Pak Ins Med Sci 11(2),
p95
34. Ayyuba R, Abubakar I, Yakasai I, 2015. Umbilical artery Doppler velocimetry
study on prediction of adverse pregnancy outcomes among pregnant women
with hypertensive disorders in Kano, Nigeria. Nigerian Journal of Basic and
Clinical Sciences, p95-6
35. Meler E, Figueras F dkk, 2010. The prognostic role of uterine artery Doppler
investigation in patients with severe early onset preeclampsia. AJOG 559, p1
36. Kalache K, Duckelmann M, 2012. Doppler in Obstetrics: Beyond the
Umbilical Artery. Clin Obs and Gyn Vol 55(1), p288-9
37. Gaillard R, Arends L, Steegers E, Hofman A, Jaddoe V, 2013. Second-and
Third Trimester Placental Hemodynamics and the Risks of Pregnancy
Complications. American Journal of Epidemiology Vol 177(8), p743
38. Odendaal H, Geerts I, 2007. Severe early onset pre-eclampsia: prognostic
value of ultrasound and Doppler assessment. Journal of Perinatology 27, p335
39. Morris R, Malin G, Robson C, Kleijnen J, Zamora J, Khan K, 2011. Fetal
umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/ neonatal wellbeing in
a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis.
Ultrasound Obstet Gynecol 37, p135
40. Dhakar V, Naz S, 2017. Role of uterine and umbilical artery Doppler
assessment of the uteroplacental circulation in predicting pre-eclampsia:
comparison between different Doppler parameters. Int J of Reprod Contracept
Obstet Gynecol 6(10), p4314-5
41. Mendez M.A, Gaytan V dkk, 2013. Doppler ultrasound evaluation in
preeclampsia. BMC Research Notes 6, p1,4
42. Maulik D, Mundy D, Heitman E, Maulik D, 2010. Evidence-based Approach
to Umbilical Artery Doppler Fetal Surveillance in High-risk Pregnancies: An
Update. Clinical Obstetrics and Gynecology Vol 53(4), p872