Pencitraan Neurologi pada Hidrosefalus Tekanan Normal

ABSTRAK
Hidrosefalus Tekanan Normal (NPH/Normal Pressure Hydrocephalus) merupakan suatu sindrom
yang ditandai oleh trias gangguan gaya berjalan, deteriorasi mental, dan inkontinensia urin,
yang berhubungan dengan ventrikulomegali dan tekanan cairan serebrospinal
(CSF/Cerebrospinal Fluid) yang normal. Trias manifestasi klinis dapat atipikal atau inkomplit,
atau menyerupai penyakit lain, sehingga dibutuhkan pemeriksaan tambahan, khususnya untuk
memprediksi hasil pembedahan, seperti CSF tap-test dan CT-scan atau MRI. CSF tap test,
terutama drainase lumbar eksternal kontinyu selama 3-5 hari sebanyak minimal 150 ml/hari,
merupakan satu-satunya prosedur yang dapat menggambarkan efek operasi shunt definitif,
dengan sensitifitas yang tinggi (50-100%) dan nilai prediksi positif yang tinggi (80-100%).
Berdasarkan panduan internasional, berikut ini merupakan tanda definitif diagnosis NPH dan
penentuan pasien yang kemungkinan responsif terhadap shunt berdasarkan CT-scan atau MRI :
dilatasi ventrikel disproporsional terhadap atrofi serebral (indeks Evans >0.3), dan pembesaran
frontal horns; hiperintensitas periventricular; penipisan dan elevasi corpus callosum, dengan
sudut callosum antara 40-90 derajat; pelebaran temporal horns yang tidak sepenuhnya jelas
dengan atrofi hippocampus; dan gangguan aliran aquaductus atau ventrikel empat;
pembesaran fissure Sylvii dan sisterna basalis, serta penyempitan sulkus dan celah
subarachnoid. Di sisi lain, metode pencitraan lainnya seperti radionuclide cisternography,
SPECT, PET, dan DTI atau resting-state functional MRI, meskipun cocok untuk diagnosis NPH,
belum menunjukkan akurasi yang tinggi untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang responsif
terhadap shunt.
Kata kunci : hidrosefalus tekanan normal, pencitraan neurologi, MRI, CSF tap test, operasi
shunt.

PENDAHULUAN
Hidrosefalus tekanan normal (NPH/normal pressure hydrocephalus) merupakan
sindrom yang ditandai oleh trias gangguan gaya berjalan, deteriorasi mental, dan inkontinensia
urin, yang berhubungan dengan ventrikulomegali dan tekanan cairan serebrospinal
(CSF/Cerebrospinal Fluid) yang normal. Pada NPH, tekanan CSF dapat normal pada suatu spinal
tap, namun episode lain peningkatan tekanan CSF dapat terjadi, dan oleh sebab itu NPH juga
disebut sebagai “hidrosefalus tekanan intermiten”. Hal tersebut disebabkan oleh akumulasi
masif CSF di dalam sistem ventrikel akibat gangguan aliran pada bagian distal ventrikel empat
(hidrosefalus komunikans). Sekitar 50% kasus NPH komunikans memiliki sebab yang jelas (NPH
sekunder atau simtomatik, atau SNPH), seperti meningitis, perdarahan subarachnoid, atau
trauma kepala, sementara 50% kasus lainnya adalah idiopatik (INPH), dan biasanya terjadi pada
decade ke-7 kehidupan. Data epidemiologis mengenai kejadian dan prevalensi NPH jarang
didapatkan, namun survey di Jerman, Norwegia, Swedia, dan Jepang memperkirakan kejadian
tahunan INPH adalah antara 1,8/100.000 hingga 5,5/100.000 penduduk, dengan prevalensi
antara 0,2% hingga 2,9% pada individu berusia 65 tahun atau lebih, dan menjadi penyebab
demensia pada hingga 6% kasus demensia. Review ini didasari oleh literature PubMed sejak
tahun 1996 hingga sekarang.

DIAGNOSIS
Diagnosis NPH didasari oleh kriteria berikut : (1) riwayat gangguan gaya berjalan,
deteriorasi mental progresif, dan inkontinensia urin atau urgensi; (2) hidrosefalus, ditandai oleh
rasio Evans >0,30 pada CT scan atau MRI; dan (3) CSF opening pressure <24 cmH2O.
Diagnosis banding menjadi sulit ketika manifestasi klinis atau trias yang muncul atipikal
atau inkomplit, atau ketika menyerupai penyakit lain. Banyak kondisi lainnya yang juga
menunjukkan trias komplit, seperti demensia vaskular, parkinsonism, Lewy body disease,
degenerasi kortikobasal, progressive supranuclear palsy, multiple system atrophy, neurosifilis,
efek samping obat; atau kombinasi dengan penyakit lain, khususnya penyakit serebrovaskular
dan Alzheimer, yang terjadi pada hingga 75% pasien dengan INPH.

NEUROIMAGING DAN TES PROGNOSTIK PENUNJANG

Operasi shunt dapat memperbaiki seluruh gejala NPH dan kualitas hidup pada hingga
80% kasus, namun memiliki tingkat komplikasi (35-52%) yang menjadi penghalang untuk
melakukan operasi shunt pada setiap kasus. Keputusan pembedahan cukup sulit dan bervariasi,
terutama pada pasien usia tua dengan penyakit komorbid atau penyakit vaskular dan
degenerative otak, yang dapat menyerupai atau memperburuk gejala NPH. Oleh sebab itu,
untuk mendukung diagnosis dan tatalaksana kasus NPH, harus dilakukan pemeriksaan
penunjang, khususnya pencitraan neurologi dan CSF tap test.
Radionuclide cisternography (RC), intracranial pressure monitoring (ICP) dan lumbar
infusion test dapat menggambarkan malfungsi dinamis CSF, namun tidak satupun dapat
mengkonfirmasi apakah pasien dapat ditangani dengan operasi. Hasil RC “positif” (dengan
refluks ventrikel dan blok konveks) dapat terlihat pada gangguan demensia lainnya bahkan
pada orang sehat, sehingga nilai prediktifnya masih dipertanyakan. Sebagian besar dokter
menyatakan pemeriksaan tersebut tidak usah dilakukan lagi, dan panduan INPH internasional
tidak lagi menyertakannya sebagai pilihan, karena pemeriksaan ini tidak menunjukkan akurasi
diagnostik yang baik dalam mengidentifikasi kasus-kasus yang responsive terhadap shunt.
 CSF tap test (CSF-TT) terdiri atas pemeriksaan kuantitatif terhadap gaya berjalan dan
fungsi kognitif sebelum dan sesudah drainase 40-50 ml CSF lumbal. Pemeriksaan ini merupakan
satu-satunya prosedur yang dapat mensimulasi secara temporer efek dari shunt definitif, dan
tidak hanya dapat memprediksi hasil pembedahan, namun juga derajat perbaikan pasien.
Karena pemeriksaan CSF-TT memiliki sensitifitas yang rendah (26-61%), maka hasil “negatif”
tidak dapat menjadi penghalang untuk pembedahan. Pada kasus seperti ini, dapat dilakukan
CSF-TT berulang (RTT/repeated CSF-TT) yang dilakukan dalam tiga hari berturut-turut dengan
minimal drainase 30-40 ml CSF; atau drainase lumbal eksternal (ELD/external lumbar drainage)
kontinyu selama 3-5 hari, dengan minimal drainase 150 ml CSF per hari. Karena tingginya
sensitifitas ELD (50-100%) dan nilai prediksi positif yang tinggi (80-100%), maka pemeriksaan ini
dinyatakan pada panduan INPH internasional 2005 sebagai pemeriksaan paling efektif dalam
identifikasi kasus-kasus yang responsif terhadap shunt, meskipun membutuhkan perawatan di
rumah sakit dan berhubungan dengan angka komplikasi yang tinggi (meningitis, hematom
subdural, inflamasi nerve root).
Pada NPH, CT scan dan MRI menunjukkan dilatasi ventrikel yang disproporsional
terhadap atrofi serebral, dengan pembesaran frontal horns, hiperintensitas periventrikular,
penipisan dan elevasi corpus callosum, dan pelebaran temporal horns tanpa atrofi
hippocampus. Meskipun diagnosis dapat dibuat dengan hanya pemeriksaan CT scan, namun
MRI lebih akurat untuk menemukan hal-hal patologis yang berhubungan (seperti penyakit
serebrovaskular) dan untuk mendeteksi tanda tipikal prognosis NPH, di samping juga dapat
menghindari paparan radiasi ion.
Panduan internasional merekomendasikan gambaran pencitraan berikut ini untuk
diagnosis INPH dan penentuan pasien yang responsif terhadap shunt :
1. Dilatasi ventrikel tidak seluruhnya berhubungan dengan atrofi serebral atau dilatasi
kongenital (indeks Evans >0,3).
2. Tidak didapatkan obstruksi makroskopik pada aliran CSF.
3. Minimal satu dari gambaran tambahan berikut :
a) Pembesaran temporal horns pada ventrikel lateral tidak berhubungan dengan atrofi
hippocampus;
b) Sudut callosum 40 derajat atau lebih;
c) Adanya tanda terganggunya konten cairan otak, termasuk perubahan sinyal
periventrikular pada CT-scan dan MRI yang tidak berhubungan dengan gangguan
iskemik mikrovaskular atau demyelinisasi;
d) Ganguan aliran aquaductus atau ventrikel empat pada MRI.

Panduan INPH Jepang juga mencantumkan gambaran pencitraan berikut : (1) pelebaran
fissure Sylvii dan sisterna basalis; dan (2) penyempitan sulcus dan celah subarachnoid melewati
permukaan tengah otak. Tidak seperti panduan internasional, perubahan periventrikular tidak
dianggap penting.
Metode pencitraan neurologi lainnya juga telah digunakan pada NPH. Single photon
emission CT (SPECT) dan positron emission tomography (PET) dapat menunjukkan penurunan
aliran darah dan metabolism serebral, terutama pada regio periventrikular anterior dan
frontobasal, bahkan dengan peningkatan kecepatan metabolisme glukosa regional serebral
pada pasien-pasien yang responsif terhadap shunt. Teknik MRI terbaru seperti DTI dan resting-
state functional MRI juga telah dipelajari dalam kasus NPH untuk memungkinkan deteksi
biomarker dan meningkatkan diagnosis NPH. Namun, angka keberhasilan diagnostik dan
prognostik dari teknik-teknik pencitraan neurologi tersebut tidak diketahui secara pasti dan
tidak menjadi bagian dari pilihan prosedur rutin operasi shunt.
Dilatasi ventrikel dapat dinilai dengan indeks Evans, yang merupakan rasio antara lebar
maksimal frontal horns dan lebar maksimal tabula interna cranium setinggi frontal horns; atau
dengan pengukuran ekuivalen, seperti membagi diameter frontal horns dengan diameter
terbesar otak (Gambar 1).
Reliabilitas indeks Evans sering dipertanyakan oleh beberapa penelitian menggunakan
teknik pencitraan otak modern (FreeSurfer) untuk analisis volumetric ventrikel. Namun,
penelitian terbaru telah menjawab permasalahan ini dan menunjukkan bahwa indeks Evans dan
pengukuran linear lainnya (rasio frontal-occipital horn, lebar ventrikel tiga, dan sudut callosum
setinggi komisura posterior) dapat dipercaya untuk mengukur dilatasi ventrikel, tanpa
diperlukan software komputer yang mahal, menyulitkan, dan sulit didapatkan di berbagai
tempat pelayanan kesehatan.
Perubahan sinyal periventrikular dapat berhubungan dengan ensefalopati vaskular
subkorteks (termasuk infark lakunar) pada NPH, namun tidak menandakan kemungkinan hasil
pembedahan yang buruk dan tidak mengeksklusi pasien dari operasi shunt.
Pada kasus-kasus NPH tipikal, ventrikel mengalami dilatasi yang disproporsional
dibanding sulkus korteks, yang mana menyempit atay menghilang pada puncak konveks otak
dan garis tengah, dengan penyempitan lokal celah subarachnoid yang mengelilingi permukaan
luar otak, seperti dapat dilihat pada MRI potongan coronal setinggi komisura posterior (Gambar
2 dan 3). Dalam hal ini, munculnya dilatasi ventrikel berhubungan dengan sisterna basalis dan
fissura Sylvii yang membesar, dan juga sulkus yang berdilatasi secara fokal, jangan sampai salah
diinterpretasikan sebagai atrofi serebri. Di sisi lain, penemuan ini lebih mendukung dibanding
mengeksklusi diagnosis NPH yang responsif terhadap shunt. Pada proses penuaan normal dan
penyakit degenerative (Alzheimer, Pick’s disease), penipisan girus dan dilatasi sulkus lebih
tergeneralisir, terjadi dengan derajat yang sama pada regio-regio otak.
Sudut callosum (CA/Callosal Angle) sebagaimana temporal horns dan hippocampus juga
dapat dievaluasi paling baik dengan MRI potongan coronal. CA merupakan sudut di antara
ventrikel lateral (Gambar 2), dan dianggap sebagai NPH tipikal antara 40 o-90o. CA lebih dari 90o
menandakan adanya atrofi otak, sebagaimana terjadi pada penyakit degenerative seperti
Alzheimer dan Lewy body dementia. Pada suatu penelitian terdahulu, pasien yang diduga
responsif terhadap shunt memiliki CA pra-operatif rata-rata yang lebih kecil dibanding dengan
pasien yang diduga tidak responsif (59% dibanding 68%), dengan nilai cut-off 63%,
menghasilkan nilai akurasi prognostic terbaik. Penemuan konsisten lainnya pada NPH, paling
baik dilihat dengan MRI mid-sagittal, yaitu elevasi, peregangan, dan penipisan callosum, yang
biasanya menunjukkan pemulihan total atau parsial setelah operasi shunt.
Temporal horns yang lebar merupakan tanda yang tipikal pada NPH dan merupakan
prediktor yang signifikan terhadap hasil operasi shunt, meskipun temporal horns yang sempit
juga kompatibel dengan diagnosis NPH. Evaluasi struktur temporal horns dan
hippocampus/perihippocampus dapat membedakan adanya dilatasi ventrikel akibat
hidrosefalus, sebagaimana yang terjadi pada NPH (dengan hilangnya penanda sulkus
perihippocampus) dibanding ventrikulomegali akibat atrofi serebri (penanda sulkus dapat
terlihat pada regio tersebut). Pengukuran volume hippocampus dapat menjadi nilai diagnostik
dan prognostik pada kasus suspek NPH dibanding penyakit Alzheimer (AD/Alzheimer Disease),
dimana hippocampus lebih kecil secara signifikan. Diffusion Tensor Imaging (DTI) pada forniks
juga dapat membedakan NPH dan AD. Volume forniks, area cross-sectional, dan fractional
anisotropy lebih kecil pada NPH dan AD dibanding dengan kontrol. Panjang forniks lebih besar
secara signifikan pada NPH dibanding kontrol dan tidak berbeda pada AD, mungkin dapat
dijelaskan akibat peregangan mekanik akibat dilatasi ventrikel lateral dan deformasi corpus
callosum pada NPH dan akibat atrofi hippocampus pada AD.
Gangguan aliran aquaductus mengakibatkan hilangnya sinyal (peningkatan
hipointensitas) yang dapat dilihat pada aquaductus dan ventrikel tiga dan empat, khususnya
melalui gambaran T2-weighted MRI. Hilangnya sinyal biasanya meningkat pada kondisi
pergerakan CSF yang hiperdinamik, dengan kecepatan lebih tinggi, turbulensi dan peningkatan
aliran, yang terjadi terutama pada bagian-bagian dengan area cross-sectional lebih kecil, seperti
pada aquaductus. Pada NPH terdapat aliran CSF yang lebih besar melalui aquaductus dengan
kehilangan sinyal yang semakin tinggi (void sign). Penelitian sebelumnya menunjukkan adanya
hubungan antara void sign pada aquaductus dengan hasil operasi shunt, sedangkan penelitian
lain tidak, dengan frekuensi void sign yang sama pada pasien NPH dan kontrol yang normal.
Perkembangan selanjutnya pada pencitraan aliran CSF memungkinkan penghitungan
rata-rata melalui cine phase-contrast MRI (PC-MRI) sepanjang siklus kardiak. Dengan teknik ini,
potongan gambar diposisikan pada suatu sudut bidang aksial yang tegak lurus terhadap
aquaductus menggunakan resolusi spasial MRI yang lebih tinggi karena ukuran struktur yang
kecil, sebagaimana short TR untuk menghasilkan resolusi temporal yang adekuat. Aqueductal
SCF Stroke Volume (ACSV, didefinisikan sebagai rata-rata volume yang mengalir turun
sepanjang sistolik kardiak dan naik sepanjang diastolik) kemudian dihitung. Penelitian terdahulu
menemukan bahwa pasien-pasien NPH yang responsif terhadap shunt memiliki ACSV >42 µL
atau setidaknya dua kali lipat dari ACSV subjek berusia tua yang sehat, sedangkan penelitian
lainnya tidak. Karena hal ini, sebuah pemeriksaan stroke volume menggunakan PC-MRI tidak
dapat dipercaya untuk memprediksi pasien mana yang akan membaik setelah operasi shunt.
Pada sebuah studi, 14% pasien yang tidak membaik setelah lumbar tap test volume tinggi
memiliki aliran CSF aquaductus yang lebih tinggi secara signifikan dibanding pasien-pasien yang
membaik.
Di sisi lain, kombinasi pemeriksaan PC-MRI dan tap test dengan mengukur kecepatan
aliran CSF terbesar setinggi level aquaductus, sebelum dan setelah drainase CSF lumbal,
diketahui menjadi metode yang sensitif untuk mendukung diagnosis NPH dan menentukan
pasien-pasien yang kemungkinan membaik dengan operasi shunt.
Sehingga, penemuan adanya sumbatan aliran CSF aquaductus saja, atau sebuah
pemeriksaan PC-MRI saja, sudah lama dipelajari bahkan pada orang yang sehat, dan tidak dapat
mendukung diagnosis NPH atau menentukan prognosis pasca pembedahan.
Teknik-teknik MRI terbaru untuk mempelajari aliran CSF, seperti time-spatial labeling
inversion pulse (Time-SLIP), telah diperkenalkan, namun nilai prediksinya untuk penentuan
pasien-pasien responsive terhadap shunt masih perlu dipelajari lebih lanjut dengan penelitian-
penelitian selanjutnya.
Kesimpulannya, NPH merupakan sebuah penyebab demensia yang dapat diatasi,
dimana hasil operasi shunt terbaik bisa didapatkan ketika CSF tap test positif dan CT atau MRI
menunjukkan tanda-tanda nilai diagnostik dan prediktif yang tinggi, seperti : dilatasi ventricular
yang disproporsional terhadap atrofi serebri (indeks Evans >0,3) dengan pembesaran frontal
horns; hiperintensitas ventrikel; penipisan dan elevasi corpus callosum, CA antara 40 o-90o;
pelebaran temporal horns yang berhubungan dengan atrofi hippocampus; gangguan aliran
aquaductus atau ventrikel empat; pelebaran fissure Sylvii dan sisterna basalis, dan penyempitan
sulkus dan celah subarachnoid hingga puncak konveks otak dan permukaan garis tengah otak.
Gambar 1.
Potongan aksial CT-scan otak pada pasien dengan NPH. Indeks Evans dapat diukur dengan
membagi lebar maksimal frontal horns (B-C) dengan lebar maksimal tabula interna cranium
setinggi frontal horns (A-D); atau dengan pengukuran ekuivalen, seperti dengan membagi
diameter frontal horns (B-C) dengan diameter terbesar otak (E-F).

Gambar 2.
CT-scan kepala (kiri) dan MRI (kanan) potongan coronal setinggi komisura posterior : pada
gambar kiri, rongga CSF di sekitar vertex menyempit (“tight convexity”, lingkaran merah),
sebagaimana pada sisterna medial (lingkaran merah) – hal tersebut merupakan penemuan
tipikal pada NPH. Pada gambar kanan, rongga CSF di sekitar vertex (panah merah) dan sisterna
medial (panah hijau) melebar, suatu penemuan yang konsisten dengan atrofi otak. Garis biru
pada kedua gambar menandakan sudut callosum (CA/callosal angle) : suatu sudut kurang dari
90o merupakan tanda tipikal NPH (gambar kiri), sedangkan sudut lebih besar dari 90 o
merupakan tanda tipikal atrofi otak (gambar kanan). Panah biru menandakan gangguan sinyal
periventrikular. Terjadinya gangguan unilateral (gambar kanan) menandakan kemungkinan
disebabkan oleh ensefalopati vaskular. Abnormalitas yang tampak pada gambar kiri
menandakan adanya diapedesis CSF transependymal akibat NPH.

Gambar 3.
CT scan potongan coronal pada laki-laki berusa 73 tahun dengan NPH idiopatik. (A, B, dan C)
menunjukkan dilatasi ventrikel yang disproporsional dan gangguan sinyal hipointens
periventrikel, serta pelebaran fissure Sylvii dan sisterna insular (panah hitam tipis),
penyempitan sulkus dan celah subarachnoid di sekitar vertex dan garis tengah otak (kepala
panah putih), dan adanya dilatasi sulkus melewati puncak konveks otak (panah putih
melengkung) dan permukaan medial (panah putih lurus).